霍志昊，吳迪（天津市第一中心醫(yī)院器官移植科，天津 300192）

原發(fā)性肝癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，居腫瘤發(fā)病率第6 位，病死率第4 位［1-3］。我國(guó)每年新發(fā)肝癌46.6 萬(wàn)人，死亡42.2 萬(wàn)人，分別達(dá)到全球的55.4%和53.9%［4］。肝移植術(shù)是目前肝癌合并失代償肝硬化的有效治療方式，其術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響受者長(zhǎng)期生存的重要因素，肝癌肝移植術(shù)后一旦發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，疾病將迅速進(jìn)展［5-7］。近年來(lái)，以免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）為代表的免疫治療在中晚期肝癌系統(tǒng)治療中取得突破性進(jìn)展，但其在肝移植患者上的應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議［8］。ICIs 雖然起到抗腫瘤作用，但其增強(qiáng)免疫功能的作用也可能增加排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。本文從肝癌肝移植術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用ICIs 的研究進(jìn)展方面進(jìn)行綜述，并探討肝癌肝移植應(yīng)用ICIs 的治療策略。

1 ICIs 在原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用

免疫治療可以分為：過(guò)繼性免疫治療、間接非免疫性治療和主動(dòng)免疫治療。過(guò)繼性免疫治療主要包括嵌合抗原受體T 細(xì)胞免疫療法（chimeric antigen receptors-modified T cell，CAR-T）、自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）治療。間接非免疫性治療包括溶瘤病毒治療、節(jié)律化療。主動(dòng)免疫治療主要包括一般免疫療法、腫瘤疫苗和ICIs［9］。ICIs 通過(guò)阻斷免疫檢查點(diǎn)通路，釋放機(jī)體抗腫瘤免疫的單克隆抗體［10］。ICIs 主要包括：抗細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4（cytotoxic T-lymphocyte antigen 4，CTLA-4）、 程 序 性 死 亡 受 體-1（programmed death-1，PD-1）和程序性死亡配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）。ICIs 對(duì)于肝癌的治療有特別的優(yōu)勢(shì)：① 肝癌對(duì)傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性化療反應(yīng)不佳。② 肝癌多存在慢性肝炎的背景，可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的耗盡和免疫逃逸。③ 肝臟具有獨(dú)特的免疫學(xué)特性，富含多種免疫細(xì)胞，尤其是天然免疫細(xì)胞，如NK細(xì)胞。④ 肝臟被認(rèn)為是免疫特惠器官，腫瘤免疫在一定程度上受到抑制［11］。

自2011 年FDA 批準(zhǔn)第一個(gè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑單克隆抗體以來(lái)，已有8 個(gè)ICIs 被批準(zhǔn)針對(duì)19 種不同癌癥類型的CTLA-4（伊匹單抗）、PD-1（納武單抗、帕博利珠單抗、西米普利單抗、多塔利單抗）或PD-L1（阿替利珠單抗、阿維單抗、德瓦魯單抗）。2019 年Feun 等［12］對(duì)28 例不能切除的肝癌患者應(yīng)用帕博利珠單抗的2 期研究顯示，1 例完全緩解，8 例部分緩解，總有效率為32%，中位無(wú)進(jìn)展生存期為4.5 個(gè)月，中位總生存期為13 個(gè)月。IMbrave 150 試驗(yàn)表明，對(duì)于不可切除的肝癌，阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗在總體生存率（19.2 個(gè)月比13.4 個(gè)月）、無(wú)進(jìn)展生存率（6.9 個(gè)月比4.3 個(gè)月）、客觀應(yīng)答率（8% 比1%）等方面，均優(yōu)于索拉非尼［13］?；诹己玫脑囼?yàn)結(jié)果，阿替利珠+貝伐珠單抗方案已被美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)推薦作為晚期肝癌的一線治療方案。

總之，肝癌的免疫治療已從基礎(chǔ)走向臨床，成為臨床晚期肝癌的重要治療方案。隨著更多臨床研究結(jié)果的公布，以ICIs 為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案有望在肝癌的綜合治療中發(fā)揮更加重要的作用。

2 ICIs 在肝移植患者中的應(yīng)用

由于特殊的免疫抑制狀態(tài)和潛在的排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，ICIs 在肝移植患者中的應(yīng)用存在爭(zhēng)議。對(duì)于肝癌肝移植患者ICIs 的應(yīng)用主要包括以下3 個(gè)方面：① 移植前橋接治療。② 術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的治療。③ 術(shù)后新發(fā)腫瘤的治療。

2.1 ICIs 在肝移植術(shù)前橋接治療中的應(yīng)用：美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)建議，超過(guò)米蘭標(biāo)準(zhǔn)的患者在成功降級(jí)為米蘭標(biāo)準(zhǔn)后可考慮接受肝移植，ICIs 可能使腫瘤負(fù)荷超米蘭標(biāo)準(zhǔn)的患者降為米蘭標(biāo)準(zhǔn)［14］。在Checkmate-459 的3 期臨床試驗(yàn)中，晚期肝癌應(yīng)用納武單抗治療獲完全緩解率為4%，部分緩解率為12%［15］。在3 期CheckMate-040 試驗(yàn)中，用帕博利珠單抗治療可獲得完全緩解率為2.2%，部分緩解率為16.2%［16］。

限制ICIs 使用的一個(gè)主要問(wèn)題是可能增加急性排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)并導(dǎo)致移植物丟失［11］。目前為止，總計(jì)6 篇關(guān)于ICIs 在肝細(xì)胞癌移植前橋接治療的報(bào)道 （表1）［17-22］。多數(shù)患者是男性（85%），除1 例患者外都接受了聯(lián)合治療，77%患者通過(guò)橋接治療在移植前符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)，其余符合UCSF 標(biāo)準(zhǔn)，ICIs 治療時(shí)間從6 周到2 年以上不等，從最后1 次應(yīng)用ICIs到肝移植的間隔時(shí)間為1 ～253 d。2 例患者術(shù)后發(fā)生輕度排斥反應(yīng)，經(jīng)調(diào)整免疫抑制后好轉(zhuǎn)。2 例患者術(shù)后早期死于肝功能衰竭。其中1 例使用納武單抗作為橋接治療，最后1 劑免疫治療8 d 后行肝移植，術(shù)后5 d 出現(xiàn)急性肝壞死，應(yīng)用大劑量激素和ATG治療，效果不佳，患者于第10 天死亡。另1 例患者應(yīng)用特瑞普利單抗聯(lián)合侖伐替尼橋接治療，停用免疫治療93 d 后行肝移植，患者術(shù)后肝功能未恢復(fù)，于術(shù)后第3 天死亡。2 例患者在病理學(xué)均無(wú)明顯的排斥反應(yīng)。

表1 肝移植前接受ICIs 作為橋接治療患者匯總

2.2 ICIs 在肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)中的應(yīng)用：術(shù)后復(fù)發(fā)是影響肝癌肝移植生存率的主要因素之一，文獻(xiàn)報(bào)道肝癌肝移植術(shù)后5 年腫瘤復(fù)發(fā)率可達(dá) 20.0%～57.8%［23］。肝移植后復(fù)發(fā)患者的常見治療方式包括介入治療、射頻、靶向治療等，當(dāng)這些治療方式效果不佳時(shí)，ICIs 可能成為患者唯一的機(jī)會(huì)［24］。對(duì)于肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，抗排斥反應(yīng)治療與抗腫瘤的免疫治療可能存在沖突。一方面，免疫抑制藥物可能削弱ICIs 的療效；另一方面，ICIs 可能誘發(fā)嚴(yán)重的移植物排斥反應(yīng)甚至移植物丟失。因此，早期所有ICIs 的臨床試驗(yàn)都排除了實(shí)體器官移植受者，目前，國(guó)內(nèi)外僅有數(shù)篇有關(guān)肝癌肝移植術(shù)后使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑藥物的相關(guān)病例報(bào)道。

Kumar 等［25］報(bào)道了64 例器官移植術(shù)后ICIs 治療的病例報(bào)道，其中包括39 例腎移植、19 例肝移植、5 例心臟移植及1 例角膜移植患者，ICIs 的整體應(yīng)答率為36%、疾病控制率為45%，與非移植人群相仿。由此可見，免疫抑制劑對(duì)ICIs 的療效并無(wú)顯著影響。Abdelrahim 等［26］回顧了48 例患者接受ICIs治療的器官移植患者，肝移植患者19 例，其中10例診斷為肝癌復(fù)發(fā)，總體緩解率為21%，移植排斥反應(yīng)發(fā)生率為37%。相對(duì)于PD-1/PD-L1、CTLA4 抑制劑引起的排斥反應(yīng)較少。DeLeon 等［27］報(bào)道了7 例肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)應(yīng)用ICIs 的患者，其中2 例患者出現(xiàn)排斥反應(yīng)，1 例發(fā)生多器官衰竭死亡，無(wú)進(jìn)展生存期和中位總體生存期分別為1.1（0.3 ～21.1）個(gè)月和1.8（0.7 ～21.1）個(gè)月。在Gassmann 等［28］的研究中，29 例應(yīng)用ICIs 的器官移植病例，13 例發(fā)生了排斥反應(yīng)（45%），其中11 例肝移植受者中有3 例發(fā)生了排斥反應(yīng)（37%），納武單抗、伊匹單抗和帕博利珠單抗，排斥率分別為56%、36%和33%。另一項(xiàng)研究回顧了14 例肝移植受者接受ICIs 治療的報(bào)告，排斥反應(yīng)發(fā)生率為28%，出現(xiàn)排斥反應(yīng)的中位數(shù)時(shí)間在免疫治療后3 周，患者的OS、中位總體生存期分別為1.2 個(gè)月［29］。

針對(duì)肝移植術(shù)后使用ICIs 后出現(xiàn)排斥反應(yīng)的機(jī)制目前尚無(wú)定論，有說(shuō)法認(rèn)為和細(xì)胞免疫應(yīng)答的激活相關(guān)，靠通過(guò)激活CD8+效應(yīng)T 細(xì)胞，抑制調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞來(lái)激活細(xì)胞免疫，引起排斥反應(yīng)。

總之，目前多數(shù)臨床數(shù)據(jù)都是單一病例報(bào)道，數(shù)據(jù)量偏少，復(fù)發(fā)時(shí)間、ICIs 類型、療程均不盡相同，難以得出確切結(jié)論。

2.3 ICIs 在肝移植術(shù)后新發(fā)腫瘤中的應(yīng)用：實(shí)體器官移植患者需終生服用免疫抑制劑，術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)高于正常人群，且預(yù)后差。根據(jù)UNOS 數(shù)據(jù)，實(shí)體器官移植后發(fā)生腫瘤占總移植病例為 6.06%，以黑色素瘤最為常見［30］。Aguirre 等［31］報(bào)道，20 例實(shí)體器官移植術(shù)后新發(fā)腫瘤應(yīng)用ICIs 患者，60%發(fā)生排斥反應(yīng)。不同器官移植類型排斥反應(yīng)發(fā)生率不盡相同，腎移植術(shù)后應(yīng)用ICIs 排斥反應(yīng)發(fā)生率為65%，肝移植為50%。使用不同ICIs 制劑發(fā)生排斥反應(yīng)也不一致，其中單獨(dú)使用納武單抗排斥反應(yīng)發(fā)生率為73%。文章建議肝移植術(shù)后新發(fā)腫瘤在一線治療無(wú)效情況下，可以考慮應(yīng)用ICIs，但仍需考慮排斥反應(yīng)和免疫相關(guān)并發(fā)癥。

3 肝癌肝移植應(yīng)用ICIs 治療的展望

如何提高ICIs 在肝癌肝移植患者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用的效率，使得機(jī)體發(fā)揮抗腫瘤作用的同時(shí)盡可能的保障移植物的安全性，是肝癌肝移植ICIs 治療的主要研究方向。

3.1 停用ICIs 到移植手術(shù)的間隔時(shí)間：移植前應(yīng)用ICIs 使免疫系統(tǒng)進(jìn)入“過(guò)度活躍”的狀態(tài)，但隨著ICIs 的持續(xù)應(yīng)用，免疫系統(tǒng)將逐漸恢復(fù)到可安全行肝移植的免疫狀態(tài)。此外，移植期間應(yīng)用大量的免疫抑制劑將進(jìn)一步抑制免疫系統(tǒng)以保護(hù)移植物，進(jìn)一步中和ICIs 的影響。ICIs 和移植之間的時(shí)間間隔過(guò)短可能會(huì)增加急性排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)［32］。通常藥物間隔時(shí)間根據(jù)藥物半衰期設(shè)定，但I(xiàn)CIs 藥理靶點(diǎn)的高占有率可保持很長(zhǎng)的時(shí)間，如納武單抗的半衰期為12 ～20 d，但在單次輸注2 個(gè)月以上，觀察到超過(guò)70%的PD-1 分子持續(xù)占據(jù)循環(huán)T 細(xì)胞［33-34］。筆者認(rèn)為應(yīng)至少間隔3 個(gè)半衰期再行肝移植術(shù)，以減少相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)期。但由于移植時(shí)間具有不確定性，一般在患者進(jìn)入移植列表且病灶穩(wěn)定情況下停用ICIs，并采用其他一線治療控制病情。目前仍用多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)ICIs 移植前橋接治療的安全性和有效性進(jìn)行評(píng)估［35-36］。

3.2 肝組織活檢：免疫檢查點(diǎn)分子在腫瘤組織中的高表達(dá)預(yù)示著較高的治療應(yīng)答率，而在移植物組織中的高表達(dá)則可能提示排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)偏高。Deleon 等［28］對(duì)5 例肝移植術(shù)應(yīng)用PD-L1 患者進(jìn)行肝活檢，發(fā)現(xiàn)2 例PD-L1 陽(yáng)性受者都發(fā)生了排斥反應(yīng)，另3 例陰性者均未出現(xiàn)排斥反應(yīng)。這表明，檢測(cè)PD-L1 在移植物中表達(dá)水平不僅可以預(yù)測(cè)PD-1/PD-L1 抑制劑腫瘤治療應(yīng)答率，也可預(yù)測(cè)排斥反應(yīng)發(fā)生率。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院建議常規(guī)在選擇ICIs 治療方案前進(jìn)行肝活檢，如PD-L1 表達(dá)陰性者接受PD-L1 單抗治療，如PD-L1 陽(yáng)性表達(dá)，則可考慮使用CTL4 抑制劑［37］。

3.3 免疫抑制劑的應(yīng)用方案：免疫抑制劑與ICIs 在作用機(jī)制上恰恰相反，ICIs 的作用機(jī)制是阻止發(fā)出“關(guān)閉”信號(hào)，促使T 細(xì)胞殺死癌細(xì)胞，而免疫抑制劑的作用機(jī)制是通過(guò)阻止/抑制細(xì)胞活化、細(xì)胞因子的產(chǎn)生、分化和/或增殖來(lái)預(yù)防同種異體移植排斥反應(yīng)［38-39］。理論上，免疫抑制劑的使用會(huì)影響ICIs 在圍移植期療效，然而，目前的研究證實(shí)激素、他克莫司的使用并不會(huì)拮抗ICIs 的療效。

Bruyn 等［40］報(bào)道在腎移植患者中使用ICIs 劑出現(xiàn)高達(dá)45%的排斥反應(yīng)，免疫抑制方案均為單用激素。使用低劑量的多種免疫抑制劑聯(lián)用，可能在減少排斥反應(yīng)的同時(shí)不影響ICIs 作用。mTOR 抑制劑作為有抗腫瘤作用的免疫抑制劑，可延長(zhǎng)肝癌肝移植受者的生存期，因此，應(yīng)用ICIs 治療患者可考慮更換西羅莫司或依維莫司抗排斥反應(yīng)治療［41］。Esfahani 等［42］報(bào)道，1 例腎移植術(shù)后新發(fā)黑色素瘤的患者，應(yīng)用帕博利珠單抗導(dǎo)致排斥反應(yīng)及結(jié)腸炎，加用西羅莫司在促進(jìn)同種異體移植耐受的同時(shí)，產(chǎn)生了持續(xù)的抗腫瘤療效。但是目前還沒有研究支持以mTOR 抑制劑為基礎(chǔ)的抗排斥反應(yīng)方案，可以更好地預(yù)防移植排斥反應(yīng)，并且維持腫瘤殺傷作用。

3.4 ICIs 誘發(fā)排斥反應(yīng)的治療：ICIs 誘發(fā)排斥反應(yīng)可危及生命，有效的預(yù)防和治療干預(yù)在臨床實(shí)踐中至關(guān)重要。因ICIs 發(fā)揮作用需要完整的 T 細(xì)胞反應(yīng)，是否同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素治療仍然存在爭(zhēng)議。Barnett 等［43］報(bào)道，腎移植術(shù)后患者應(yīng)用ICIs，為避免排斥反應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素治療，并未影響受者的抗腫瘤效果。

對(duì)于ICIs 誘發(fā)的急性排斥反應(yīng)，多數(shù)中心選擇大劑量激素單藥沖擊的治療方法，但仍有70%的急性排斥反應(yīng)最終發(fā)展至移植物丟失［28］。接受ICIs治療的人群中，只有29%的同種異體移植排斥反應(yīng)患者在整個(gè)治療過(guò)程中得到了挽救，多數(shù)患者仍發(fā)生移植物功能衰竭。血漿置換可以快速循環(huán)清除抗體，從而減輕免疫治療誘導(dǎo)的排斥反應(yīng)［29］。此外，ATG 和阿倫單抗也報(bào)道成功用于肝移植的急性排斥反應(yīng)，但還需要進(jìn)一步的研究［44-45］。

4 總結(jié)與展望

由于排斥反應(yīng)存在不良后果，因此通常在常規(guī)藥物治療失敗后才會(huì)使用ICIs。我們建議將 ICIs 治療作為肝癌肝移植術(shù)前橋接治療和術(shù)后治療的二線方案之一，在一線治療無(wú)效的情況下，根據(jù)患者的具體情況、潛在的腫瘤學(xué)效益以及排斥反應(yīng)發(fā)生的可能性，盡早決定是否使用。