高農(nóng)，王冬麗，呂發(fā)勤，黃振俊，任秀昀（.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科，北京 0009；，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院康復(fù)診療科，海南三亞 570；，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院超聲診斷科，海南 三亞 570）

肝移植被公認(rèn)為是治療終末期肝病最有效的方法。相關(guān)資料顯示［1］，肝移植原發(fā)病多以原發(fā)性肝癌多見，而肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)率約20%。肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)將嚴(yán)重影響受者的預(yù)后及遠(yuǎn)期生存率［2-3］。目前，肝移植術(shù)后影像學(xué)檢查方法主要是常規(guī)超聲、CT 以及MRI。超聲因其便捷、可重復(fù)性、無放射性以及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝臟血流等諸多優(yōu)勢(shì)，被認(rèn)為是肝移植術(shù)后首選的影像學(xué)檢查方法。然而，常規(guī)超聲具有一定的局限性，尤其對(duì)于非均質(zhì)性脂肪肝及肝臟缺血/再灌注損傷所引起的移植肝臟局灶性病變，常會(huì)導(dǎo)致假陽性結(jié)果。而超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）通過分析動(dòng)脈期、門脈期及肝實(shí)質(zhì)期肝臟微血管及實(shí)質(zhì)灌注特征，根據(jù)病變部位與正常組織造影灌注差異，極大地提高了診斷準(zhǔn)確性。本研究旨在探討超聲造影在肝癌肝移植術(shù)后移植肝復(fù)發(fā)病灶中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：回顧性分析解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心器官移植科2007 年10 月至2022 年1 月術(shù)前臨床診斷原發(fā)性肝癌行肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)并經(jīng)過病理證實(shí)的124 例患者，男性109 例，女性15 例，年齡36 ～70 歲，平均年齡為（52.1±8.6）歲。所有受者均行超聲造影檢查，并經(jīng)穿刺活檢取得病理結(jié)果。本研究所有受者檢查前均已簽署知情同意書。

1.2 儀器及超聲造影劑：選用百勝公司MyLab Twice 彩色多普勒超聲診斷儀，CA431 腹部探頭，探頭頻率為2 ～5 MHz，西門子 Seguoia 512 彩色多普勒超聲診斷儀，C63 腹部探頭，探頭頻率為1 ～4 MHz。造影劑為 SonoVue（意大利Bracco 公司），用5 ml 生理鹽水稀釋并充分震蕩混勻，抽取1.5 ～2.4 ml 經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，后立即推注5 ml 生理鹽水進(jìn)行沖管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（（±s））表示，計(jì)數(shù)資料以例表示，應(yīng)用四格表計(jì)算超聲造影肝移植術(shù)后移植肝的肝癌復(fù)發(fā)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性。超聲造影診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果一致性采用Kappa 檢驗(yàn)：Kappa值≥0.75，表明兩者一致性良好；0.75 ＞Kappa值≥0.4，表明兩者一致性一般；Kappa 值＜0.4，表示兩者一致性差。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析：124 例原發(fā)性肝癌肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)患者，肝細(xì)胞肝癌者118 例，膽管細(xì)胞癌患者6 例，男性109 例（109/124，88%），女性15 例（15/124，12%）。單發(fā)病灶59 例，多發(fā)病灶65 例，病灶最大徑為6 ～42 mm，最大徑平均值為（16±7）mm。腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間為1 ～69 個(gè)月，平均值為（28±12）個(gè)月。復(fù)發(fā)灶首次發(fā)現(xiàn)的影像學(xué)檢查方法：超聲造影106 例，CT 14 例，MRI 4 例。患者一般情況見表1。

表1 124 例肝癌肝移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)患者一般資料

2.2 超聲造影診斷結(jié)果分析：124 例肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)患者，超聲造影明確診斷121 例（121/124，97.6%），3 例診斷錯(cuò)誤（3/124，2.4%）。1 例超聲造影誤診為炎性結(jié)節(jié)，后穿刺活檢病理診斷為肝癌復(fù)發(fā)（圖1）。2 例超聲造影誤診為非均勻性脂肪肝。移植肝臟肝癌復(fù)發(fā)超聲造影模式（ 表2）。超聲造影診斷移植肝肝癌復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性分別為97.6%、97.4%、98.4%、96.2%、97.5%（表3）。對(duì)超聲造影診斷肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)結(jié)果與病理診斷結(jié)果進(jìn)行一致性分析，通過線性加權(quán)方法分析，得到Kappa 值為0.948（P ＜0.001）。

圖1 患者病理提示肝細(xì)胞肝癌

表2 124 例肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)患者超聲造影增強(qiáng)方式

表3 超聲造影對(duì)124 例肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)灶的診斷效能（例）

3 討 論

肝移植作為終末期肝病的最后也是最有效的治療手段，隨著外科技術(shù)的不斷成熟，挽救了越來越多的生命。文獻(xiàn)報(bào)道［4-6］，肝癌肝移植術(shù)后患者整體預(yù)后良好，1、3、5 年總生存率分別為86.6%、69.0%、63.6%，影響肝癌肝移植術(shù)后患者遠(yuǎn)期生存率的最主要原因?yàn)橐浦哺闻K腫瘤復(fù)發(fā)。多個(gè)肝移植中心相關(guān)研究的數(shù)據(jù)表明，肝癌肝移植術(shù)后的5 年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率仍高達(dá)30.6%，大部分在移植術(shù)后1 ～2 年內(nèi)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后中位生存期僅約為1 年。 研究表明，肝癌肝移植術(shù)后，由于免疫抑制劑的應(yīng)用，腫瘤復(fù)發(fā)的概率大大增加，極大地威脅著患者的生命［7-9］。因此，早期發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確診斷復(fù)發(fā)灶，使患者得到及時(shí)、有效地臨床處理，將極大延長(zhǎng)受者的遠(yuǎn)期生存率。

目前，肝移植術(shù)后監(jiān)測(cè)移植肝臟質(zhì)地及血流的影像學(xué)方法主要包括：超聲、CT 以及MRI［10-11］。超聲因其便捷、可重復(fù)性、無放射性以及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝臟血流等諸多優(yōu)勢(shì)，被認(rèn)為是肝移植術(shù)后首選的影像學(xué)檢查方法。尤其肝癌肝移植術(shù)后患者，定期的常規(guī)超聲檢查是必不可少的。常規(guī)超聲能夠較清晰顯示移植肝臟實(shí)質(zhì)回聲及血流動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)于移植肝臟新發(fā)病灶的檢出率較高。然而，常規(guī)超聲具有一定的局限性，尤其對(duì)于非均質(zhì)性脂肪肝及肝臟缺血/再灌注損傷所引起的移植肝臟局灶性低回聲，常會(huì)導(dǎo)致假陽性結(jié)果。常規(guī)二維超聲對(duì)移植肝臟肝癌復(fù)發(fā)灶診斷準(zhǔn)確性差別較大，很大程度上取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)和超聲儀的分辨力。相關(guān)研究認(rèn)為常規(guī)超聲對(duì)直徑小于2 cm 的復(fù)發(fā)灶的檢出率為46%～95%，對(duì)直徑1 cm 以下的復(fù)發(fā)灶檢出率為13%～37%［12］。

超聲造影能夠通過增強(qiáng)肝血管顯像，觀察肝內(nèi)病灶動(dòng)脈相、門脈相、靜脈相血流灌注的動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)病變部位與正常組織造影灌注差異，分析鑒別病灶性質(zhì)，提高肝癌復(fù)發(fā)灶的診斷效能。肝癌患者肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)可為單發(fā)或多發(fā)，超聲造影呈典型的肝癌表現(xiàn)，動(dòng)脈相呈高增強(qiáng)，門脈相快速消退，呈“快進(jìn)快出”增強(qiáng)模式［13-15］。本組106 例患者超聲造影表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”增強(qiáng)模式，占比85%（106/124）。根據(jù)“快進(jìn)快出”造影增強(qiáng)模式診斷移植肝臟肝癌復(fù)發(fā)準(zhǔn)確性為100%。5 例患者超聲造影增強(qiáng)模式表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”，11 例患者超聲造影增強(qiáng)模式表現(xiàn)為“等進(jìn)快出”，我們分析認(rèn)為該16 例患者造影增強(qiáng)模式呈不典型表現(xiàn)可能與復(fù)發(fā)灶內(nèi)血供類型及腫瘤分化程度相關(guān)，病理證實(shí)復(fù)發(fā)灶均為中高分化型肝癌。文獻(xiàn)報(bào)道［16-17］，肝移植術(shù)后早期肝癌或分化程度較高的肝癌，造影增強(qiáng)模式大多呈“快進(jìn)慢出”型。針對(duì)這類病例，要提高警惕，詢問病史及治療史，進(jìn)行穿刺活檢、避免漏診。2 例患者超聲造影增強(qiáng)模式表現(xiàn)為“等進(jìn)慢出”。分析認(rèn)為該2 例患者術(shù)前臨床診斷為膽管細(xì)胞癌，肝移植術(shù)后病理證實(shí)膽管細(xì)胞癌復(fù)發(fā)，由于2 例患者復(fù)發(fā)灶均為單發(fā)，并且體積較小，超聲造影缺乏膽管細(xì)胞癌的增強(qiáng)模式。其中1 例患者病灶＜1 cm，超聲造影顯示病灶動(dòng)脈期呈極低增強(qiáng)，門脈期及延遲期未見消退，診斷為炎性結(jié)節(jié)，最終穿刺病理診斷為肝癌復(fù)發(fā)。我們追溯其病史，發(fā)現(xiàn)該例患者肝移植術(shù)后進(jìn)行了周期性預(yù)防性化療，超聲造影動(dòng)脈期表現(xiàn)為低增強(qiáng)，甚者出現(xiàn)無增強(qiáng)，將其誤診為炎性結(jié)節(jié)或孤立壞死性結(jié)節(jié)。本組研究結(jié)果顯示，124 例病理診斷移植肝腫瘤復(fù)發(fā)患者，超聲造影準(zhǔn)確診斷121 例，兩者具有很高的一致性。

超聲造影也存在自身的局限性，對(duì)于位置較高如膈頂?shù)牟≡钜约拔恢幂^深距離探頭10 cm 以上的病灶，超聲造影的增強(qiáng)效果會(huì)顯著降低，結(jié)果的準(zhǔn)確性也將大打折扣［18］。因此，通過改變患者的檢查體位，囑患者深吸氣并檢查前空腹、排便，將有助于提高超聲造影診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，超聲造影在肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的診斷中具有極高的診斷價(jià)值［19-20］。對(duì)于常規(guī)超聲檢測(cè)出異常病灶者，應(yīng)積極進(jìn)行超聲造影檢查，及時(shí)、準(zhǔn)確診斷復(fù)發(fā)灶，使患者得到有效的治療，延長(zhǎng)患者遠(yuǎn)期生存率。