孫冰雨，何惠英

天津市口腔醫(yī)院感染管理科（南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津市口腔功能重建重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室），天津 300041

隨著經(jīng)濟(jì)水平與生活質(zhì)量的提高，人們更加重視對(duì)口腔疾病的預(yù)防與治療， 但如何安全開展口腔診療、守住醫(yī)院感染防控底線也是醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的問題之一，因?yàn)榛颊咴诳谇辉\療過程中可能受到多種風(fēng)險(xiǎn)因素影響而發(fā)生醫(yī)院感染， 盡管近年來為防止醫(yī)院感染發(fā)生，國家發(fā)布了眾多醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范， 其中就包括《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》， 其經(jīng)多次修改， 現(xiàn)執(zhí)行WS/T 313-2019 標(biāo)準(zhǔn)， 這也體現(xiàn)了手衛(wèi)生在醫(yī)務(wù)人員執(zhí)醫(yī)過程中的基本性和重要性。手衛(wèi)生作為院感防控最基本的措施之一，在院感防控工作中具有不可取代的地位。 但使用何種切實(shí)可行的管理辦法將 《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》落實(shí)在醫(yī)務(wù)人員診療操作的日常工作中需要進(jìn)一步探索研究。本文將闡述采用PDCA 循環(huán)法在口腔診療中落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

1 內(nèi)容與方法

1.1 口腔?？漆t(yī)院或口腔科的基本特點(diǎn)

口腔科的基本功能可簡述為：為緩解或解決口腔疾病，口腔醫(yī)生需在患者口腔內(nèi)進(jìn)行檢查、診斷、治療等一系列診療活動(dòng)。此過程中，患者無法佩戴防護(hù)口罩，且需進(jìn)行高度危險(xiǎn)性操作，如拔牙、牙體牙髓治療、種植手術(shù)治療等。眾所周知，人體口腔本身就是一個(gè)有菌環(huán)境，且致病菌類型眾多，操作過程中常常會(huì)產(chǎn)生帶有病原微生物的血液、唾液，極易導(dǎo)致病原微生物的散播，出現(xiàn)交叉感染；同時(shí)，在口腔治療過程中，尤其是動(dòng)力設(shè)備如牙科手機(jī)、 潔牙機(jī)等的使用都會(huì)產(chǎn)生大量的微生物氣溶膠，引起氣溶膠傳播[1]。 口腔門診大部分患者不進(jìn)行其他傳染病的免疫學(xué)檢查，如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，如有操作不當(dāng)或診療環(huán)境存在問題極易發(fā)生交叉感染，口腔醫(yī)務(wù)人員由于職業(yè)特殊性，與患者體液、血液直接接觸，容易造成職業(yè)暴露的感染風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。 可見帶菌的血液、唾液、氣溶膠等會(huì)污染口腔器械、設(shè)備設(shè)施、診療環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員或其他患者及家屬，如果在診療過程中，醫(yī)院感染防控措施不當(dāng)，則會(huì)直接或間接引起交叉感染而導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果[4]?？谇桓腥臼殖Ｒ姡彩强谇会t(yī)學(xué)界關(guān)注的問題之一，因此，有效的醫(yī)院感染防控措施可保證診療環(huán)境安全、降低口腔感染發(fā)生。

1.2 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生實(shí)施現(xiàn)狀

所謂口腔診療即是口腔醫(yī)生通過手用口腔專用器械在患者口內(nèi)進(jìn)行的一系列操作，在此操作中存在很多不可控的高風(fēng)險(xiǎn)因素，如口腔診療的基本特點(diǎn)、口腔醫(yī)護(hù)四手操作、侵入性操作、高?？谇黄餍导皠?dòng)力設(shè)備頻繁使用、醫(yī)生護(hù)士與患者之間的近距離等，但也可以通過多個(gè)措施有效的預(yù)防控制醫(yī)院感染的發(fā)生，例如診療環(huán)境的清潔消毒、口腔器械的消毒滅菌、醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)等，其中手衛(wèi)生工作是國際認(rèn)可的院感防控中最有效的措施之一，手衛(wèi)生活動(dòng)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、簡單可行、便于操作，且人人均可參與。 據(jù)研究表明：在通過對(duì)國內(nèi)50 家醫(yī)院2 165 例手衛(wèi)生指征監(jiān)測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依存率僅為49.1%，門急診手衛(wèi)生依存率更低為27.66%，同時(shí)采集573 例外科手消毒后標(biāo)本發(fā)現(xiàn)外科手消毒效果合格率為93.6%，評(píng)價(jià)臨床醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生質(zhì)量合格率僅為79.4%[5]；約有20%~40%院內(nèi)感染是通過醫(yī)務(wù)人員的手作為傳播媒介所致的感染，而加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的意識(shí)和依存性，醫(yī)院感染發(fā)生率會(huì)明顯下降[6-9]?？梢?，醫(yī)務(wù)人員貫徹落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣不僅是維護(hù)自身和患者安全的基本必要條件，同時(shí)也是預(yù)防、控制院內(nèi)感染最重要、最簡便、最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。

1.3 《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》簡述

目前，醫(yī)療行業(yè)使用的是中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的WS/T313-2019 《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，簡稱手衛(wèi)生規(guī)范。本規(guī)范的主要內(nèi)容包括：術(shù)語與定義，如手衛(wèi)生、洗手、手消毒、手消劑等，手衛(wèi)生管理與基本要求，手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施，洗手與手衛(wèi)生消毒指征及方法，外科手消毒方法及注意事項(xiàng)，手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)要求及方法等。本文不做具體闡述， 詳細(xì)內(nèi)容可見WS/T313-2019[10]?！夺t(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的發(fā)布，再次為醫(yī)療行業(yè)明確了手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，但如何將標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范進(jìn)一步落實(shí)在日常的診療活動(dòng)中也是醫(yī)院管理一直探索的問題。

1.4 PDCA 循環(huán)法

PDCA 循環(huán)法是由美國質(zhì)量管理專家戴明提出的一種科學(xué)程序，主要分為4 個(gè)階段：計(jì)劃P（Plan）、執(zhí)行D（Do）、檢查 C（Check）、處理 A（Action）。 近年來，PDCA循環(huán)法在國內(nèi)各個(gè)領(lǐng)域都有實(shí)踐應(yīng)用，均得到了一定成效[11-12]，其在口腔醫(yī)院感染控制中也得到了充分證明，可有效落實(shí)醫(yī)院感染措施、降低醫(yī)院感染發(fā)生[13-15]。 PDCA循環(huán)法作為一種不斷循環(huán)重復(fù)、 螺旋式上升的管理模式，在每一次循環(huán)重復(fù)中都能夠解決部分問題，同時(shí)，也能發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中的新問題，查找問題缺口，分析風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)而采取有針對(duì)性的防控措施，預(yù)防感染的發(fā)生或阻斷傳播途徑，進(jìn)一步提升醫(yī)院診療質(zhì)量。

1.5 PDCA 循環(huán)法在落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范中的應(yīng)用

1.5.1 P 計(jì)劃階段 落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范的基礎(chǔ)是正確解讀手衛(wèi)生規(guī)范， 認(rèn)真對(duì)比WS/T 313-2019 與WS/T 313-2009，找出相同點(diǎn)與不同點(diǎn)，在后續(xù)工作中加強(qiáng)落實(shí)相同點(diǎn)，著重改善不同點(diǎn)；分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范的優(yōu)勢(shì)與短板，充分了解自身優(yōu)點(diǎn)與短處，能更好地抓住重點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)；與此同時(shí)，結(jié)合近一年來院感檢查中存在的手衛(wèi)生相關(guān)問題及管理不足處，利用頭腦風(fēng)暴法從各個(gè)方面收集、分析過去手衛(wèi)生依存性及正確率低的原因，例如口腔門診工作量大、職能部門對(duì)手衛(wèi)生培訓(xùn)不到位、口腔診療環(huán)境差、手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施不齊全、手衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)制不健全等問題，匯總?cè)繂栴}，建立手衛(wèi)生專屬臺(tái)賬，供后續(xù)“銷號(hào)”管理。同時(shí)，在計(jì)劃階段需結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的實(shí)際情況制訂切實(shí)可行的實(shí)施計(jì)劃和執(zhí)行方案。

1.5.2 D 執(zhí)行階段 成立醫(yī)院手衛(wèi)生專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長牽頭，醫(yī)務(wù)科、感染管理科、護(hù)理部及各臨床醫(yī)技科室科主任配合，制訂手衛(wèi)生管理方案及手衛(wèi)生相關(guān)制度， 將手衛(wèi)生考核納入科室考核及個(gè)人年度考核中，明確獎(jiǎng)懲制度；感染管理科在醫(yī)院內(nèi)全面開展《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》及其他相關(guān)法律、法規(guī)及制度流程的培訓(xùn)，尤其是七步洗手法、洗手指征、外科手消毒等。院感培訓(xùn)方式可靈活多樣，如專家授課、發(fā)放宣傳冊(cè)、拍攝宣傳視頻等， 培訓(xùn)之后需進(jìn)行理論考試和現(xiàn)場(chǎng)操作等現(xiàn)場(chǎng)考核，考核合格后方可上崗，院感專員可對(duì)科室其他人員進(jìn)行定期培訓(xùn)或考核。物業(yè)、護(hù)工、第三方等作為醫(yī)院內(nèi)重點(diǎn)人群，上崗前應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生技術(shù)培訓(xùn)，正確掌握洗手方法；感染管理科與檢驗(yàn)科配合，有計(jì)劃地對(duì)醫(yī)護(hù)技、物業(yè)、護(hù)工等人員進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果符合手衛(wèi)生規(guī)范中的要求視為合格，不合格者復(fù)測(cè)，復(fù)測(cè)不合格不建議從事臨床工作；制度的落實(shí)需要配套健全的設(shè)備設(shè)施，口腔科要求必須采用非手觸式水龍頭、水池處可張貼七步洗手法、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒步驟等標(biāo)識(shí)，配備足量的抗菌洗手液、免洗手消毒凝膠、干手紙等；根據(jù)醫(yī)院具體情況，在有條件的情況下可將手衛(wèi)生活動(dòng)形成院感文化，例如開展手衛(wèi)生宣傳周，更大范圍地宣傳手衛(wèi)生，提高醫(yī)務(wù)人員乃至全民洗手的意識(shí)。

1.5.3 C 檢查階段 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及手衛(wèi)生管理制度，采用定期檢查和不定期隨機(jī)抽查，將明查與暗查相結(jié)合，也可通過視頻監(jiān)控等方法全面評(píng)估手衛(wèi)生規(guī)范的落實(shí)情況。 檢查與考核內(nèi)容包括以下幾大方面。

①手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施： 手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)備是否配備、配備是否齊全、是否能正常使用、手消劑與抗菌洗手液等是否在有效期內(nèi)、是否有手衛(wèi)生標(biāo)識(shí)、口腔科要求配備的非手觸式水龍頭是否統(tǒng)一配備等。

②手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況： 手衛(wèi)生規(guī)范內(nèi)容是否知曉、能否熟練掌握七步洗手法、能否正確判斷洗手指征等，可采用答卷或者現(xiàn)場(chǎng)提問的方式。

③手衛(wèi)生操作：現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員能否按照洗手時(shí)機(jī)、七步洗手法、洗手時(shí)間等正確進(jìn)行手衛(wèi)生，包括洗手、衛(wèi)生手消毒以及外科手消毒。

④手衛(wèi)生依存率、正確率：感染管理科每月現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)選擇觀察對(duì)象，重點(diǎn)人群、重點(diǎn)科室增加觀察對(duì)象人數(shù)，觀察并記錄醫(yī)務(wù)人員手應(yīng)該執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)、實(shí)際進(jìn)行手衛(wèi)生次數(shù)、正確進(jìn)行手衛(wèi)生次數(shù)等，觀察人員需受過專門培訓(xùn)，最多同時(shí)觀察3 名醫(yī)務(wù)人員，觀察時(shí)間不超過20 min，雖然隨機(jī)抽樣的方法可使樣本具有代表性，但在實(shí)際觀察手衛(wèi)生過程中存在選擇偏倚、觀察者偏倚以及霍桑效應(yīng)（是指當(dāng)人們知道自己成為觀察對(duì)象后會(huì)產(chǎn)生改變自己行為的傾向， 通常是有利的行為改變）， 所以也可通過增加觀察對(duì)象數(shù)量或者通過暗查的方式保證依存率與正確率的真實(shí)性。

⑤手衛(wèi)生耗材消耗量： 可根據(jù)科室日接診患者人次、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，以及手衛(wèi)生耗材算出每日平均消耗量，推算每人每天實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)，可從側(cè)面反映出醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況， 手衛(wèi)生耗材包括抗菌洗手液、免洗手消毒凝膠、干手紙等。

⑥衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)手衛(wèi)生在日常診療中的落實(shí)情況。

1.5.4 A 處理階段 對(duì)上述涉及的指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，得出全院全員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依存率及正確率、手衛(wèi)生材料床日消耗量等，將結(jié)果上報(bào)醫(yī)院，并將相關(guān)數(shù)據(jù)反饋科室， 以便科室記錄并分析原因，將已解決的問題進(jìn)行“銷號(hào)”，而未能解決的問題、不達(dá)標(biāo)的指標(biāo)，以及在檢查和考核過程中發(fā)現(xiàn)的新問題，將一同進(jìn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)中繼續(xù)處理。

2 總結(jié)

目前，口腔科作為重點(diǎn)科室，不僅是口腔行業(yè)的發(fā)展機(jī)遇，也是巨大挑戰(zhàn)，口腔感染頻頻發(fā)生，不得不引起口腔醫(yī)務(wù)人員的高度重視與思考，傳統(tǒng)管理模式在實(shí)際口腔醫(yī)院感染管理工作中效果并不理想，相反PDCA 循環(huán)法作為一種科學(xué)的管理新方法，具有規(guī)范性、流程性、綜合性，以及預(yù)測(cè)性、前瞻性等特點(diǎn)，能夠通過發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、總結(jié)問題等方式，基于現(xiàn)實(shí)口腔感染控制需求、口腔感染發(fā)展現(xiàn)狀等進(jìn)行綜合分析，同時(shí)制訂針對(duì)性管理對(duì)策，明確管理流程，將各項(xiàng)管理計(jì)劃與具體工作內(nèi)容相互融合，提升口腔感控的總體效果，預(yù)防和控制醫(yī)院感染發(fā)生，為解決口腔診療管理提供新思路。