王金成,史明霞,劉 莎

(山西省運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院,山西 運(yùn)城 044000)

影響中藥湯劑臨床療效的因素較多,服藥方法是其中重要的影響因素之一[1]。徐靈胎言:“病之愈不愈,不但方必中病,方雖中病,而服之不得其法,則非特?zé)o功,而反有害,此不可不知也。”[2]“時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法”是具體的服藥方法之一,由吳鞠通首次提出,見于《溫病條辨》銀翹散方后:“蓋肺位最高,藥過重則過病所,少用又有病重藥輕之患,故從普濟(jì)消毒飲,時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法。”[3]但該法早于清代即廣泛應(yīng)用于臨床,現(xiàn)就時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法在臨床中的應(yīng)用探討如下。

1 淵源、概念及意義

時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法雛形見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》:“病之始起也,可刺而已;其盛,可待衰而已。故因其輕而揚(yáng)之;因其重而減之;因其衰而彰之?！盵4]“時(shí)時(shí)”,指常常,每時(shí)每刻;“輕”,與“重”相對(duì)而言,指質(zhì)地輕,或分量小;“揚(yáng)”,散也;“時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法”即多次輕輕地?fù)P散。生活中,用簸箕顛動(dòng)米糧,揚(yáng)去糠皮和灰塵;“時(shí)時(shí)”,指反復(fù)顛簸;“輕”,是相對(duì)于米糧而言所用于顛簸的力量;“揚(yáng)”,即散去糠皮和灰塵。醫(yī)學(xué)上,“時(shí)時(shí)”,指服藥頻次多;“輕”,指藥與疾病相對(duì)而言,能治療疾病的最小藥力;“揚(yáng)”,即散邪、透邪、祛邪之意,是時(shí)時(shí)輕服的目的。時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法可用于治療外感疾病,一般而言外感表證大多1～2 d即可治愈,現(xiàn)今中醫(yī)治療外感效果不顯與服藥方法不當(dāng)也有密切關(guān)系。古代中醫(yī)很重視外感病治療的服藥方法,指出外感患者服藥應(yīng)每日兩服甚至三服,直至微微汗出、脈靜身涼,對(duì)于病情較重者,則要在夜里加一服[5]。最早將時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法應(yīng)用于臨床,且有文字記載者當(dāng)屬張仲景,仲景桂枝湯服藥方法是時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法在外感病中應(yīng)用的典范。

時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法還可適用于內(nèi)傷疾病。吳鞠通提出“時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法”一詞得益于治療內(nèi)傷病的普濟(jì)消毒飲。普濟(jì)消毒飲又稱普濟(jì)消毒飲子,清代溫病大家葉天士通過觀察前人的服藥方法,認(rèn)為濁藥輕服即為飲子。正如王子接在《絳雪園古方選注》中所言:“方名飲子者,言其煎有法也。瘖痱之證,機(jī)竅不靈,升降失度,乃用一派重濁之藥,務(wù)在藥無過煎,數(shù)滾即服,取其輕清之氣,易為升降,迅達(dá)經(jīng)絡(luò),流走百骸,以交陰陽?！盵6]所以,“時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法”一詞源于濁藥輕服?！皾帷?與“清”相對(duì),指氣味厚重,藥力宏大。濁藥,性味或大苦、大寒,或大辛、大熱,或滋膩厚濁,如黃連、附子、熟地黃等?！拜p服”又稱“輕投”,指每次用量較輕,目的是減輕不良反應(yīng),量輕效必減,只有通過增加服藥次數(shù)才能達(dá)到治病目的。濁藥輕服就是時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法在內(nèi)傷疾病中的應(yīng)用。濁藥輕服何時(shí)應(yīng)用于臨床無從考證,在宋代已得到廣泛應(yīng)用卻是不爭的事實(shí),葉天士受老師王子接啟發(fā),稱其為飲子,并對(duì)其進(jìn)行高度概括。

2 臨床應(yīng)用

2.1 外感疾病

(1)外感寒邪 桂枝湯是治療太陽中風(fēng)證的代表方劑,其煎服法是時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法的完美實(shí)踐:“以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力。溫覆令一時(shí)許,遍身,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必盡劑;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其間,半日許,令三服盡;若病重者,一日一夜服,周時(shí)觀之。服一劑盡,病證猶在者,更作服;若汗不出,乃服至二三劑。”[7]15該藥的煎服特點(diǎn):①煎三升,服一升,一劑藥分3次服。②服藥一時(shí)辰(約兩小時(shí))許,觀察效果,汗出病解停服;不汗再服。③服藥后再觀察效果,方法同上。不汗再服,縮短服藥間隔時(shí)間。④病不解,一日一夜服,服至二三劑,體現(xiàn)時(shí)時(shí)服藥特點(diǎn)。⑤“遍身微似有汗”與“如水流漓”相比較,體現(xiàn)輕揚(yáng)的特點(diǎn)。像桂枝法注重將息的方劑還有很多,如麻黃湯、桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯等。任才厚[8]嚴(yán)格遵循《傷寒論》中桂枝湯的煎服法,治療40例體虛感冒患者,結(jié)果顯示,40例患者服藥1～3劑,平均兩劑,治愈39例,無效1例,總有效率為97.5%。由此可見,中醫(yī)湯劑服用方法尤為重要。

(2)外感濕邪 《金匱要略·痓濕暍病脈證》載:“風(fēng)濕相搏,一身盡疼痛,法當(dāng)汗出而解,值天陰雨不止,醫(yī)云:此可發(fā)汗。汗之病不愈者,何也?蓋發(fā)其汗,汗大出者,但風(fēng)氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微似欲出汗者,風(fēng)濕俱去也?！盵9]28治療風(fēng)濕病時(shí),汗大出提示藥重,病反不愈;微微似欲出汗者,提示藥輕,要想病愈,必須時(shí)時(shí)服之。成無己《注解傷寒論》釋曰:“風(fēng)濕相搏,則風(fēng)在外,而濕在內(nèi),汗大出者,其氣暴,暴則外邪出,而里邪不得出?！薄昂刮⑽⒍稣?其氣緩,緩則內(nèi)外之邪皆出?！盵10]《溫?zé)峤?jīng)緯》中更有章虛谷明言:“雖寒濕同為陰邪,而寒清濕濁,清者易散,濁者黏滯,故汗法大有區(qū)別也?！盵11]

治療外感風(fēng)濕的代表方劑是麻黃加術(shù)湯,由麻黃湯原方劑量加白術(shù)四兩而成。麻黃湯煎服法為:“上四味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內(nèi)諸藥。煮取二升半,去滓,溫服八合,覆取微似汗,不須啜粥。余如桂枝法將息?！盵7]26麻黃加術(shù)湯煎服法為:“上五味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內(nèi)諸藥。煮取二升半,去滓,溫服八合,覆取微似汗?！盵9]29麻黃湯雖為強(qiáng)有力的發(fā)汗藥,但加入白術(shù)后濕從下走、從尿出,因此原有麻黃湯的發(fā)汗作用減弱,增加了利濕除痹作用[12]。里濕從小便而祛可使發(fā)汗之力緩發(fā)而持久,既達(dá)到通利小便而除里濕的目的,又避免了因一過性汗出而導(dǎo)致的表濕不能徹除之弊[13]。麻黃加術(shù)湯方后沒有說明每日服幾次,風(fēng)濕邪氣與風(fēng)寒邪氣相比難以祛除,祛風(fēng)寒之麻黃湯服法要求如桂枝法將息,麻黃加術(shù)湯服藥次數(shù)自然可想而知。

再如《太平惠民和劑局方》中的藿香正氣散方,煎服法為:“上為細(xì)末,每服二錢,水一盞,姜三片,棗一枚,同煎至七分,熱服;如欲出汗,衣被蓋,再煎并服。”[14]“并”在此處的用法與“連”相同,即欲出汗,要頻服、連續(xù)服。馬家駒等[15]認(rèn)為,藿香正氣散有發(fā)汗解表的功效,若無表證,則不需熱服、蓋被、連服等;藿香、紫蘇葉、白芷辛溫芳香醒脾運(yùn)脾,但在此處并不發(fā)汗解表,體現(xiàn)的是風(fēng)藥的治療作用,因風(fēng)能勝濕。濕為陰邪,重濁黏滯,無論外感之濕,還是內(nèi)傷之濕,二者常相互影響,難以祛除。治療外感之濕,遵仲景治法,微微似欲出汗者為佳;治療內(nèi)傷之濕,亦不能急功近利,急于求成。

(3)外感熱邪 葉天士開臨證“善輕”之先河,如《臨證指南醫(yī)案》記載的醫(yī)案大多藥量輕、藥味少,多用上焦藥,輕清宣散上焦,專治衛(wèi)分和氣分邪熱,務(wù)使溫?zé)岵坏脙?nèi)犯中焦,或陷入下焦,劫爍津液。吳鞠通在系統(tǒng)研習(xí)葉天士醫(yī)案的基礎(chǔ)上,結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn),加以整理提高,著《溫病條辨》,將輕劑廣泛應(yīng)用于多種病證。吳鞠通創(chuàng)制諸多輕劑,如銀翹散及其類方、桑杏湯、桑菊飲、翹荷湯、銀翹馬勃散,并師法李東垣普濟(jì)消毒飲,去升麻、柴胡、黃芩、黃連,為“時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法”等[16]。銀翹散是治療外感風(fēng)溫病的代表方劑,其煎服法是時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法的完美體現(xiàn):“上杵為散,每服六錢,鮮葦根湯煎。香氣大出,即取服,勿過煮。肺藥取輕清,過煮則味厚入中焦矣。病重者約二時(shí)一服,日三服,夜一服。輕者約三時(shí)一服,日二服,夜一服。病不解者,作再服。蓋肺位最高,藥過重則過病所,少用又有病重藥輕之患,故從普濟(jì)消毒飲,時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法。今人亦有用辛涼法者,多不見效,蓋病大藥輕之故?！盵3]肺病藥輕,即量輕或味薄,厚則過病所,入中焦。吳鞠通通過多次服藥之法,解決病重藥輕的問題,并說明該法源于普濟(jì)消毒飲,首次提出“時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法”這一名詞。陳福剛[17]觀察銀翹散短煎頻服治療風(fēng)溫初起證的臨床療效,取原方原藥原劑量,治療組每次8 g,每3 h服用1次,重者每日2 h 1次,對(duì)照組為普通分服,每日3次,每次16 g,結(jié)果表明,治療組總有效率高于對(duì)照組,且起效時(shí)間也早于對(duì)照組。李凡[18]觀察銀翹散不同服藥頻次[每日4次(間隔4 h):每晝3次,每夜1次]對(duì)其療效的影響,結(jié)果顯示,調(diào)整服藥方案后患兒發(fā)熱癥狀改善程度及整體療效均優(yōu)于常規(guī)組(每日兩次),體溫恢復(fù)正常時(shí)間平均縮短2 h。

2.2 內(nèi)傷疾病

(1)濁藥輕服 普濟(jì)消毒飲來源于《東垣試效方》,主治大頭瘟,服法要求為:“共為細(xì)末,半用湯調(diào),時(shí)時(shí)服之,半蜜為丸,噙化之,服盡良愈。”[19]開水沖藥末而不煎煮,取其味薄;服藥量小,取其藥輕;頻頻服之,解決病重藥輕的問題。普濟(jì)消毒飲治療火毒內(nèi)盛型內(nèi)傷疾病,方中藥物多苦寒、味重,故通過煎服法取其藥輕、味薄,使其易上行于頭面,并頻服,達(dá)到祛邪目的。該服藥方法是濁藥輕服的典型代表。

《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》載:“凌,交節(jié)病變,總是虛證。目泛舌強(qiáng),脊背不舒,溲淋便澀,皆腎液不營,肝風(fēng)乃張。當(dāng)宗河間濁藥輕服,名曰飲子。熟地(五錢),咸蓯蓉(八錢),炒杞子(三錢),麥冬(二錢),云苓(一錢半),川石斛(三錢),生沙苑(一錢),石菖蒲(一錢),遠(yuǎn)志肉(四分)。飲子煎法?！盵20]13《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)帷份d:“脈左數(shù),右緩弱,陽根未固,陰液漸涸,舌赤微渴,喘促,自利溲數(shù),晡刻自熱,神煩囈語。夫溫邪久伏少陰,古人立法,全以育陰祛熱。但今見癥,陰分固有伏邪,真陽亦不肯收納。議仿劉河間濁藥輕投,不為上焦熱阻,下焦根蒂自立。冀其煩躁熱蒸漸緩。熟地炭,茯苓,淡蓯蓉,遠(yuǎn)志炭,川石斛,五味子。飲子煎法?！盵20]215順葉天士所指,找到金·劉河間《黃帝素問宣明論方》中的地黃飲子,其煎服法為:“上為末,每服三錢,水一盞半,生姜五片,棗一枚,薄荷,同煎至八分,不計(jì)時(shí)候。”[21]其中,“不計(jì)時(shí)候”,即頻頻、時(shí)時(shí)服之;“每服三錢”,提示用藥量輕,符合時(shí)時(shí)輕服的特點(diǎn)。外感病服藥的目的是揚(yáng)散邪氣。地黃飲子治療內(nèi)傷疾病,方中藥物多重濁味厚、藥力宏大,通過小量、頻服克服濁藥礙胃之弊,同時(shí)有清補(bǔ)之效,實(shí)為內(nèi)傷病之時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法。魯焱等[22]改進(jìn)自擬方瀉肺清肝飲治療哮喘熱證的服藥頻次,發(fā)現(xiàn)每小時(shí)服用1次、每次服藥50 m L的臨床療效優(yōu)于早晚分兩次服用、每次服藥200～250 mL。當(dāng)代名醫(yī)宋乃光教授采用大定風(fēng)珠加減治療1例疑難性震顫患者,以濁藥輕投法取得了較好的療效,其認(rèn)為,此患者年老體衰、臟腑虛弱,雖有真陰大虧,然脾胃不足,難以運(yùn)化龜甲、鱉甲、阿膠等濁膩之物,因而小制其服[23]。先以小劑予之,并令濃煎,減少湯藥服用量,而不采取湯劑一日二至三服之常規(guī)服法,并囑少量頻服,一日方盡,每次用藥量少力弱,恐不能滋培肝腎真陰,故需頻繁服用,使藥力持續(xù),趨于下焦,故收良效[23]。劉河間還有麥冬飲子、柴胡飲子、連翹飲子、大黃甘草飲子等方,煎服法同地黃飲子。

“飲子”源于何時(shí)現(xiàn)無從考證,飲子盛行于宋代卻是不爭的事實(shí),《太平惠民和劑局方》記載了許多含飲子的方劑,如清涼飲子、十全飲、參蘇飲、木香流氣飲等。北宋風(fēng)俗畫《清明上河圖》亦有體現(xiàn),在腳店對(duì)面,虹橋橋頭有一飲子攤,上罩兩把遮陽大傘,上面吊著“飲子”小招牌,旁邊有3位挑擔(dān)的人,正在買飲子。

飲子多用散劑煎煮,故有飲、散方名混用現(xiàn)象,如上文提及的五皮散,宋·錢乙《小兒藥證直訣》中的瀉黃散,南宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》中的實(shí)脾飲(又叫實(shí)脾散),《太平惠民和劑局方》中的逍遙散等。

(2)頻頻服用 此法用于溫病后期陰液損傷需生津養(yǎng)陰者。《溫病條辨》中有20余首方藥屬頻頻服用或頻頻外用,如治療“太陰溫病,口渴甚者”的雪梨漿方,其服法是“時(shí)時(shí)頻服”。這種服藥方法可使中藥有效成分在體內(nèi)維持一定濃度,有助于機(jī)體陰液的恢復(fù),從而達(dá)到“增水行舟”的目的[24]。此法亦可用于體虛之人,如氣虛之人補(bǔ)氣易“上火”,即虛不耐補(bǔ),采用小量頻服可達(dá)到“少火生氣”的目的。再如便秘的高齡患者,因體虛不耐攻下,可在益氣潤腸的基礎(chǔ)上,佐以通腑之品少量頻服,以服藥次數(shù)調(diào)節(jié)大便次數(shù),使大便通而不秘、暢而不瀉。正氣不虛、邪氣偏盛者亦可采用頓服或頻頻服藥的方法,目的是盡快降伏病邪,如吳鞠通化斑湯的服法是:“日三服,渣再煮一鐘,夜一服。”頻頻服藥的目的是藥效濃度穩(wěn)定而持久,利于正氣恢復(fù),邪氣祛除。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,54歲,2020年1月25日就診?？滔掳Y:發(fā)熱、惡寒1 d,體溫最高達(dá)39.0℃以上,伴全身酸困,吐黃痰,納呆,寐差,大便黏滯不爽,小便調(diào),舌苔白厚膩,脈浮緩。西醫(yī)診斷:感冒。中醫(yī)診斷:傷寒病,證屬外寒內(nèi)熱夾濕。治法:散寒清熱,健脾除濕。處方:麻黃、桂枝、炒苦杏仁、甘草片各15 g,生石膏60 g,滑石、麩炒蒼術(shù)、蘆根各30 g,小通草6 g,淡竹葉、紫蘇梗各15 g,焦梔子20 g,5劑。顆粒劑,水沖,每次1袋(半劑),服后覆被,兩小時(shí)后汗不出繼服,汗出溫度下降停服。一日半服完5劑,基本病愈(遺留乏力)。

按語:本案患者素體脾虛濕盛,復(fù)感風(fēng)寒邪氣,證屬外寒內(nèi)濕、郁而化熱。方用麻黃加術(shù)湯合麻黃杏仁甘草石膏湯加減,頻服微汗,使外邪散而濕邪化,故取效迅速。若按常規(guī)服法,每日1劑分兩次溫服,恐貽誤“戰(zhàn)機(jī)”,不能速戰(zhàn)速?zèng)Q;若一次服藥劑量過大,則可能會(huì)出現(xiàn)風(fēng)邪祛除而濕邪留戀,徒傷正氣而病不解。

4 問題與展望

中藥湯劑的服法問題,現(xiàn)代中醫(yī)臨床仍不夠重視,中藥師也在處方調(diào)配時(shí)一般程式化地要求患者“每日服藥幾次”“每次多少毫升”,難以因人、因時(shí)、因地給予患者個(gè)體化的指導(dǎo)用藥,從而影響臨床療效,增加了藥物不良反應(yīng)發(fā)生率[25]。服藥一般采用每日1劑,每劑分2～3次服;病情危重者可每隔4 h服藥1次,增強(qiáng)療效;兒童可多次服用,以免1次量多,不易服下[26]。對(duì)于外感病的服藥方法,應(yīng)重視時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法的運(yùn)用,不宜采用每日1劑的常規(guī)服法,以免影響辨證施治效果。內(nèi)傷疾病服藥方法多種多樣,有頓服、頻服及常規(guī)服法,可根據(jù)病情靈活選用,以切中病情為最佳服用原則。當(dāng)前臨床中醫(yī)師多注重辨證論治,疏于對(duì)服藥方法的研究,多數(shù)處方囑“日一劑,分兩次溫服”,影響治療效果者不在少數(shù),辨證論治固然重要,服藥方法亦不可小覷。

綜上所述,從廣義上講,時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法可以用于治療外感病與內(nèi)傷病;從狹義上講,此法專用于外感疾病。桂枝湯開創(chuàng)了使用時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法的先河,濁藥輕服又為時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法在溫病學(xué)中的應(yīng)用及名詞的提出提供了思路。無論外感病,還是內(nèi)傷病,時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法實(shí)為一種能夠明顯提高臨床療效的服藥方法,應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視。