楊 波，石伊娜，陳金鋒，雷忠義

(1. 陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2. 陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化而導致管腔狹窄或閉塞，造成心肌缺血缺氧或壞死而導致的心臟病。該病屬于中醫(yī)學“胸痹心痛”“真心痛”范疇，痰瘀互結(jié)(血瘀痰濁絡阻)是冠心病最為核心證候之一[2]，痰瘀同治已成為各大醫(yī)家們的共識，但在臨床中痰瘀互結(jié)往往不會單獨出現(xiàn)，更多的是兼雜其他證候同時出現(xiàn)，而陰虛又是其重要兼證之一。近年來雷忠義國醫(yī)大師對冠心病痰瘀互結(jié)證的研究有了新的認識，發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)往往會和其他證候相兼雜，尤其是夾雜陰虛證，但缺乏系統(tǒng)的認識和溯源研究。本研究結(jié)合雷忠義國醫(yī)大師的新觀點，對近年來冠心病痰瘀互結(jié)導致陰虛的研究進展進行溯源并探究。

1 病名溯源

胸痹之名，首見于《靈樞·本臟》：“肺大則多飲，善病胸脅?！贝藭r的胸痹是指與肺系病證相關。張仲景明確了“胸痹”病名，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》有云“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)”；“胸痹不得臥，心痛徹背”，并提出“陽微陰弦”為胸痹病機之關鍵。至此胸痹的范圍由肺系病證擴展到心系病證。胸痹臨床表現(xiàn)最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五邪》：“邪在心，則病心痛?！薄端貑枴づK氣法時論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。”《靈樞·厥病》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！薄妒備洝ば乇蚤T》中亦有相關癥狀記載：“胸痛者，胸痹痛之類也……胸膺兩乳間刺痛，甚則引背胛，或徹背膂?！迸c現(xiàn)在的“心前區(qū)疼痛，橫貫左前胸，常放射至左肩背部疼痛”基本相吻合。這些古籍的記載為后世醫(yī)家治療冠心病奠定了基礎。

2 病因病機

心脈痹阻是胸痹心痛的主要病機，病位在心，涉及肝、脾、肺、腎。病性為本虛標實。本虛為氣虛、陰虛、陽虛；標實為血瘀、痰濁、寒凝、氣滯。二者可虛實夾雜，相兼為病。

2.1寒邪內(nèi)侵 《素問·調(diào)經(jīng)論》：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通?！焙阅郎舳絷枤?，使血行凝滯?！额愖C治裁·胸痹》：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也。”素體陽虛，胸陽不足，陰寒乘襲，寒凝氣滯，心脈瘀阻，不通則痛[3]，發(fā)為胸痹。

2.2飲食失調(diào) 《類經(jīng)·二十一卷》：“脾之支脈注于心中，若脾不能運，而逆氣攻心，其痛必甚，有如錐刺者，是為脾心痛也。”現(xiàn)在人們的生活水平質(zhì)量不斷地提升，飲食結(jié)構(gòu)有所改善，但是失于平衡，如過食肥甘厚味，煙酒成癖[4]，損傷脾胃，脾失健運，聚濕生痰，上犯心陽，氣機不暢，痰阻血瘀，閉阻心脈，而成胸痹。

2.3情志失調(diào) 《雜病源流犀燭·心病源流》：“總之七情之由作心痛?！泵鞔_了七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛[5]。憂思傷脾，脾失健運，濕聚為痰。郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機郁滯，郁而化火，煉液成痰。氣滯、痰阻皆能礙血運行，心脈不利，不通則痛，而發(fā)胸痹。

2.4年邁體虛 《素問·陰陽應象大論》：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”本病也好發(fā)于中老年人，年過半百，精始衰，氣漸虧?！恫C機要》：“諸心痛者，皆少陰厥氣上沖也?！蹦I陽虛衰，五臟之陽失于鼓舞，可致心陽不振，心氣不足，血脈失于溫煦、推動，閉阻不暢，發(fā)為胸痹。腎陰虧虛，五臟之陰失于濡養(yǎng)，腎水不能上濟于心，心肝火旺，心陰受損，心脈失養(yǎng)，而致胸痹。心陰不足，心火幡熾，又可下及腎水，傷及腎陰。心腎陽虛，陰寒內(nèi)生，痰飲聚集，阻滯心脈。國醫(yī)大師劉志明認為冠心病的病位雖在心，實質(zhì)卻與五臟相關，尤與腎關系密切，腎元匱乏是冠心病發(fā)病的始動因素，“腎虛血瘀”為關鍵病機[6]。常艷鵬等[7]認為冠心病發(fā)于心，而其本于腎。腎陰虧虛，一則可導致生血不足；二則可上擾心神；三則可致心腎不交；四則可變生他邪，傷及于心，而成胸痹心痛。王令諄等[8]認為胸痹的根本原因是臟腑失調(diào)，引起心臟虛損，其關鍵病機是氣陰兩虛。

3 雷忠義國醫(yī)大師的認識與聯(lián)系

3.1痰瘀互結(jié) 雷忠義國醫(yī)大師團隊前期對于痰瘀互結(jié)的文獻整理認為，“痰”“瘀”古代醫(yī)家早有記載，合二為一的很少?！鹅`樞·百病始生》：“凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！北砻髁颂叼鐾瑫r出現(xiàn)的病理現(xiàn)象?！栋Y因脈治》：“胸痹之因……痰凝血滯?！薄兜は姆ā罚骸疤祾娥鲅?，遂成窠囊?！薄豆沤襻t(yī)鑒》：“心痹痛者，必有頑痰死血。”《仁齋直指方》：“真心痛，也可由氣血痰水所犯而起?！薄独^志堂醫(yī)案》：“胸痛徹背，是名胸痹，此痛不唯痰法，且有瘀血交阻膈間?！边@些都是早期古代醫(yī)家對痰瘀互結(jié)的認識[9]。

近代醫(yī)家對痰瘀互結(jié)的認識更為深入。張伯禮院士提出“血不利則為水”，“水不行亦可為瘀”，認為痰可生瘀，瘀可生痰，兩者相生相伍，交結(jié)為患。痰瘀不自生，生必有故殞。孰先或孰后，皆可互化生，成痰瘀互結(jié)之證[10]。國醫(yī)大師雷忠義認為胸痹病理關鍵是痰瘀性病理產(chǎn)物，痰濁濕會導致血運受阻，產(chǎn)生瘀血，濕邪又易生痰，痰濁瘀血膠結(jié)形成痰瘀互結(jié)阻塞心脈，從而發(fā)生胸痹心痛[11]。國醫(yī)大師鄧鐵濤提出“痰瘀相關”論，認為痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進一步發(fā)展，痰與瘀同屬津液的病變，二者異中有同，可以相互影響，互為因果[12]。張學文教授認為因虛而痹，氣郁而痹，飲食損傷，邪毒損絡，都會導致血瘀痰阻[13]。楊關林教授提出“血脈病”理論，以痰借血體， 血借痰凝， 痰瘀互結(jié)， 閉阻血脈立論[14]。

現(xiàn)代醫(yī)學對痰瘀互結(jié)也有所研究。王生萬等[15]認為痰瘀互結(jié)的病理實體是動脈粥樣硬化斑塊，該復合斑塊類似于痰瘀互結(jié)的“結(jié)”。袁蓉等[16]認為痰瘀互結(jié)與自由基密切相關。

“痰”和“瘀”既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。痰濁是人體水液代謝失常的病理產(chǎn)物，與肺、脾、腎的功能密切相關。外感寒濕，肺失宣肅，通調(diào)失司，肺為貯痰之器，水液失于布散，而停聚為痰；飲食不當，脾失健運，脾為生痰之源，濕從內(nèi)生，水液停積為痰；勞倦體虛，傷及脾腎之陽，水液失于疏化，停而為痰?！堆C論》云：“血積既久，亦能化為痰水?！别鲅侨梭w血液運行障礙的病理產(chǎn)物。跌撲損傷，脈絡受損，血離經(jīng)脈，蓄積于內(nèi)，形成瘀血；氣滯而血行不暢，氣虛而推動無力，以致血行遲緩；血寒使血脈凝滯，血熱使血液壅滯或煎熬；濕熱、痰濁阻滯經(jīng)脈，血行不暢，都可形成瘀血。痰濁可以阻滯氣機，導致血行不暢，瘀血內(nèi)生，瘀血亦可以阻滯氣機，導致痰濁內(nèi)生。痰濁源于津液，瘀血源于血液，又因“津血同源”，故二者在疾病發(fā)展過程中相互連接，相互交結(jié)。

3.2陰虛 朱丹溪的《格致余論》：“陽常有余，陰常不足?！北砻魅梭w往往陽氣有余，而陰液相對不足。熱病傷陰，或五志過極，或過服溫燥之品，或房勞太過，或久病暗耗，導致陰液不足，形成陰虛?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分赋觯骸澳赀^四十，陰氣自半?！蹦I陰不足，不能上滋心臟，使心陰受損。冠心病屬于慢性疾病，且多好發(fā)于中老年人群，此病往往遷延日久而不愈，中老年人群又多年老體衰，年老久病便會導致體虛，進而影響陰液致陰虛。張明雪教授認為“心陰虛”“腎陰虛”證素貫穿于冠心病的始終，在冠心病證素中有著重要的作用[9，17]。

3.3痰瘀互結(jié)與陰虛的聯(lián)系 “百病多由痰作祟”已成為歷代醫(yī)家的共識[18]。痰聚心胸，胸陽痹阻，遷延日久，可耗氣傷陰；瘀阻心脈，血行不暢，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，氣機不暢，郁而化熱成毒，耗傷陰液。心腎陰虛，水不涵木，肝失疏泄，氣機阻滯，津行不暢，停聚為痰，血行障礙，滯而為瘀。痰瘀互結(jié)日久可加重傷陰，陰虛日久可致痰瘀互結(jié)，形成惡性循環(huán)[19]。二者可因虛致實，也可因?qū)嵵绿?。胡鏡清認為后期“虛化”是冠心病主要病機變化，痰瘀的形成一定伴有損氣灼津的過程，同時痰瘀互結(jié)既成，一定會損耗氣陰[20]。雷師認為，冠心病陰虛多為心腎陰虛、氣陰兩虛。心陰虛，陰不制陽，心陽亢盛，演為心火，灼津成痰，痰阻經(jīng)絡，氣機不暢，血行障礙，滯而為瘀，與痰互結(jié)；心陰虛也可以使心血無以化源，繼而虧虛，脈澀而艱，血行不暢，形成瘀血，阻滯經(jīng)脈，氣機不暢，津液輸布障礙，停聚為痰，與瘀血互結(jié)。腎陰虛，導致腎水不上行濡養(yǎng)心陰，不能上濟心火，繼而煉液為痰，痰阻血瘀。痰瘀作為病理產(chǎn)物，又可以作為致病因素，既可以阻滯血脈，又可以傷陰耗氣，導致虛中有實、實中有虛，虛實夾雜。

4 辨證要點

胸痹總屬本虛標實，首先要辨別虛實，分清標本。對于痰瘀互結(jié)證，標實就是痰濁、瘀血。胸部窒悶而痛，伴唾吐痰涎，苔膩，脈弦滑或弦數(shù)者，多為痰濁。閆丹丹等[21]認為血管內(nèi)皮損傷， 脂質(zhì)沉積， 可以看作是痰濁證的表現(xiàn)。刺痛固定不移，痛有定處，夜間多發(fā)，舌紫暗或有瘀斑，脈結(jié)代或澀，多為瘀血。盧紅蓉等[22]認為血瘀還應以循環(huán)障礙為主，包括血小板黏附、聚集，血栓形成，微循環(huán)障礙，動脈內(nèi)膜增厚，脂質(zhì)沉積，血管狹窄、血液理化性狀改變、炎癥、免疫等多方面的病理、生理變化等。陰虛則會出現(xiàn)咽干口燥，形體消瘦，潮熱盜汗，顴紅，五心煩熱，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少津少苔，脈細數(shù)。痰瘀互結(jié)的臨床表現(xiàn)不僅是痰、瘀的各自證侯，而應是兩者在病機上互為因果所致的綜合征象[23]。痰瘀互結(jié)以局部刺痛，肢體麻木，胸悶多痰，痰中帶紫暗血塊，舌紫暗或有斑點、苔膩，脈滑或弦澀等為常見證候。

5 治法方藥

雷師認為，冠心病痰瘀互結(jié)導致的陰虛，基本病機為本虛標實，虛實夾雜，所以在治療時應辨緩急輕重，發(fā)作時以標實為主，緩解期以本虛為主，必要時可兼顧同治。王保和教授認為陰虛痰瘀互結(jié)型冠心病為陰虛與痰瘀相兼為患，治宜化痰滋陰、活血通痹，心肺陰虛型患者治宜清補而非滋補，如太子參、麥冬之屬；對于肝腎陰虛型患者治宜平補，如山藥、女貞子、墨旱蓮之類[24]。田心等[25]認為痰瘀日久傷陰，當一般活血化痰藥效果不明顯時，可酌情加入滋陰藥，如五味子、麥冬。劉隨林[26]在治療冠心病心絞痛時，予以益氣養(yǎng)陰藥物太子參、麥冬、生地，取得了良好效果。國醫(yī)大師雷忠義認為痰瘀日久，會因?qū)嵵绿?，不僅會傷陰而且會耗氣，最終虛實夾雜，形成氣陰兩虛痰瘀互結(jié)證，其使用自創(chuàng)的雷氏養(yǎng)心活血湯[西洋參或太子參、五味子、陳皮、 麥冬、 丹參、 三七粉(沖服)]能明顯改善患者的癥狀[27]。痰瘀互結(jié)導致的陰虛，究其根本治法仍是要痰瘀同治[28]，化痰的同時祛瘀，并兼顧扶正。只不過此處扶正的重點是祛邪的同時要適當佐以滋陰藥，注意不可過于滋膩。

6 典型病案

患者，女，64歲。主訴：反復胸悶、氣短4年。患者自4年前每于晨起時胸悶、氣短，伴陣發(fā)心慌，持續(xù)幾分鐘，含服丹參滴丸可緩解，2020年12月6日在陜西省人民醫(yī)院住院治療，診斷為“冠心病、穩(wěn)定型心絞痛、高血壓病3級，心律失常，頻發(fā)室性早搏”。經(jīng)治好轉(zhuǎn)，時有反復，現(xiàn)癥胸悶、氣短、心悸，進食后脘腹痛，時作時止，寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白膩，脈弦細緩。中醫(yī)診斷為胸痹(氣陰兩虛，痰瘀互結(jié))，西醫(yī)診斷為冠心病(心絞痛、心律失常)。采用益氣養(yǎng)陰，祛痰化瘀治法。 方選養(yǎng)心活血湯加味：太子參30 g、五味子10 g、麥冬15 g、陳皮10 g、丹參30 g、三七粉(沖服)3 g、薤白20 g、瓜蔞18 g、半夏10 g、厚樸10 g、蘇梗10 g。6劑，每劑水煎400 mL，早晚分服，日1劑。

二診(2021年4月5日)：服上藥后胸悶、氣短癥狀減輕不明顯，心慌，進食后胃脘脹滿不適，偶有胃脘疼痛，舌淡紅，苔薄膩，脈沉細澀。辨證為胸痹(痰瘀互結(jié))，治法為祛痰宣痹，方選瓜蔞薤白半夏湯加白術10 g、佛手15 g、丹參30 g、赤芍15 g、川芎15 g、水蛭10 g、地龍15 g、玄胡10 g、白蒺藜30 g。6劑，水煎服，每日1劑。

三診(2021年4月29日)：患者胸悶、氣短癥狀緩解，但活動后仍有氣短、心累感覺，頭暈，胃脘不適感減輕，乏力，舌淡紅，苔薄白，脈細緩。復用養(yǎng)心活血湯加沙苑子30 g、枸杞15 g、黃芪30 g、佛手15 g、瓜蔞皮15 g、薤白18 g、郁金15 g、茯神15 g、黃連8 g、葛根24 g、川芎13 g、銀杏葉10 g、清半夏10 g。6劑，水煎服，每日1劑。

四診(2021年6月20日)：患者胸悶、氣短、心累等癥狀消失，胃脘脹痛癥狀緩解，食欲增，睡眠可，二便調(diào)。舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈和緩。效不更方，再服6劑后痊愈。

[按] 該病例為老年女性，天癸竭止，元陰元陽不足，多于黎明發(fā)病。氣虛溫煦無力，血脈推動無力，血瘀阻絡，后天脾土失運，水濕積聚，日久生痰，痰瘀互結(jié)，胸陽不暢，則胸悶、氣短，心陰不足，心神失養(yǎng)，心神不寧則動悸。脾不升清，胃不降濁，積濕生痰，胃腑不通則痛。故在驗方養(yǎng)心活血湯基礎上加瓜蔞、薤白、半夏、厚樸、蘇梗等開胸祛痰之品，祛邪扶正。二診側(cè)重祛邪化痰宣痹，改用瓜蔞薤白半夏湯化裁，加用佛手、丹參、赤芍、川芎、水蛭、地龍等活血化瘀，蟲類走竄之品，達到痰瘀除、氣機暢的目的。三診再給予補氣養(yǎng)陰扶正，兼顧清除余熱。故見痰瘀互結(jié)、虛實夾雜病證，治療當權(quán)衡利弊，輕重緩急，做到祛邪不傷正，扶正而不留邪。

7 小 結(jié)

冠心病是臨床常見心血管病，痰瘀互結(jié)兼雜證復雜且多變，所以準確辨證是治療該病的關鍵所在，直接影響治療效果和遠期預后。目前臨床上痰瘀互結(jié)陰虛證的冠心病患者越來越多，所以臨床中對于冠心病復雜證候應靈活辨證，準確把握。通過對痰瘀互結(jié)導致陰虛的兼雜證的病因病機、辨證要點、治法方藥的探索，為該病的診治提供更多參考。希望在未來對冠心病痰瘀互結(jié)其他的兼雜證，如氣虛、氣陰兩虛、陽虛、毒風、氣滯，也能進一步深入細化研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。