李紅波，沈曙光

核電廠規(guī)程人因失誤陷阱識別方法及準(zhǔn)則研究

李紅波，沈曙光*

（中核武漢核電運(yùn)行技術(shù)股份有限公司，湖北 武漢 430223）

為建立核電廠規(guī)程人因失誤陷阱的識別方法及準(zhǔn)則，以指導(dǎo)核電廠開展規(guī)程人因失誤陷阱查找工作，提升核電廠規(guī)程質(zhì)量，本文梳理了核電廠規(guī)程框架，研究了規(guī)程開發(fā)基本原則，結(jié)合核電廠規(guī)程人因失誤陷阱數(shù)據(jù)制定了識別方法及準(zhǔn)則，并用此方法和準(zhǔn)則對部分核電廠規(guī)程進(jìn)行了檢驗(yàn)。研究結(jié)果表明，建立的識別方法及準(zhǔn)則能夠較好地指導(dǎo)規(guī)程人因失誤陷阱識別工作，依據(jù)準(zhǔn)則提出的修改建議能夠較好地提升規(guī)程清晰度。因此，本文建立的核電廠規(guī)程人因失誤陷阱識別方法及準(zhǔn)則能夠用于核電廠規(guī)程人因失誤陷阱查找工作。

核電廠；規(guī)程；人因失誤陷阱；識別

嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程是核電廠的基本要求之一，使用/遵守規(guī)程也作為一項(xiàng)防人因失誤工具在國內(nèi)各核電廠進(jìn)行了大力推廣和應(yīng)用，因此規(guī)程質(zhì)量直接影響著現(xiàn)場操作的結(jié)果?！逗藙恿S運(yùn)行安全規(guī)定》（HAF 103—2004）中明確了運(yùn)行規(guī)程應(yīng)包括的內(nèi)容，明確規(guī)程應(yīng)便于執(zhí)行人員按照正確的順序進(jìn)行操作[1]；《核電廠事故處理規(guī)程編寫要求》（NB/T 20429—2017）中對事故處理規(guī)程的開發(fā)、格式、表達(dá)和描述等提出了要求[2]；各核電廠也制定了規(guī)程開發(fā)相關(guān)管理要求。此外，國內(nèi)部分研究人員也嘗試對規(guī)程提出相關(guān)原則要求，如規(guī)程操作步驟中的動作、對象必須描述準(zhǔn)確、規(guī)范[3]，規(guī)程本身應(yīng)全面、清晰、簡潔[4]等。

上述文件對規(guī)程開發(fā)提出的都是正向的規(guī)范性要求，但由于規(guī)程開發(fā)人員的水平和工作經(jīng)驗(yàn)各不相同，核電廠規(guī)程中仍存在許多人因失誤陷阱。因此，各核電廠已將規(guī)程人因失誤陷阱識別作為一項(xiàng)常態(tài)化工作，但實(shí)施過程中缺少標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)則指導(dǎo)，只列出了規(guī)程不友好、規(guī)程清晰度不足、規(guī)程錯誤等幾個大類，更多依靠工作人員的個人經(jīng)驗(yàn)判斷。此外，除劉飛、張志儉等人提出操作員經(jīng)常報(bào)告識別和確定正確的規(guī)程步驟很難[5]外，在各文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中均未查詢到關(guān)于規(guī)程人因失誤陷阱的研究成果，成果的缺失不利于持續(xù)提高核電廠規(guī)程質(zhì)量。近幾年的事件統(tǒng)計(jì)分析也發(fā)現(xiàn)規(guī)程不友好、規(guī)程清晰度不足導(dǎo)致的事件占比較高，某核電公司2019年發(fā)生的百余起人因事件中，規(guī)程和文件不完善相關(guān)根本原因因子占比達(dá)到25%，另外還有13%的根本原因因子與違反規(guī)程、未使用規(guī)定的文件等有關(guān)。這些都表明規(guī)程方面存在的不足已成為影響核電人員績效水平及安全穩(wěn)定運(yùn)行的一個重要因素。

本文總結(jié)歸納了規(guī)程開發(fā)的基本原則，細(xì)化了規(guī)程相關(guān)人因失誤陷阱分類，提出了規(guī)范類和語義類人因失誤陷阱的識別準(zhǔn)則，可供核電廠規(guī)程開發(fā)和使用人員參考。

1　核電廠規(guī)程框架及開發(fā)原則

1.1　規(guī)程框架

規(guī)程是以書面方式分步說明如何執(zhí)行任務(wù)的文件，工作人員在工作過程中應(yīng)閱讀并遵守這些文件。核電廠規(guī)程包括運(yùn)行規(guī)程、維修規(guī)程、技術(shù)規(guī)程、化學(xué)操作規(guī)程等，這些規(guī)程具有明確的對現(xiàn)場系統(tǒng)/設(shè)備進(jìn)行操作的操作步驟，本節(jié)總結(jié)歸納了核電廠規(guī)程框架，涵蓋規(guī)程的主要結(jié)構(gòu)及內(nèi)容，使規(guī)程人因失誤陷阱識別人員在識別對象上達(dá)成一致。

核電廠規(guī)程一般包含封面、簽署頁、修訂頁、目錄、目的、適用范圍、定義與縮寫、參考資料、先決條件、風(fēng)險(xiǎn)分析、人力與物資準(zhǔn)備、操作步驟、附錄、記錄與驗(yàn)收準(zhǔn)則等。

（1）封面：明確寫明規(guī)程的名稱、編碼、版本、級別等信息。

（2）簽署頁：規(guī)程的編校審批信息。

（3）修訂頁：規(guī)程的升版修訂信息，包括版次、發(fā)布日期、修訂的主要內(nèi)容等。

（4）目錄：規(guī)程的目錄信息。

（5）目的：描述規(guī)程適用的生產(chǎn)活動、適用對象信息。

（6）適用范圍：明確規(guī)程適用范圍，列出適用設(shè)備編碼。

（7）定義與縮寫：對規(guī)程特有的、工作人員不容易理解的以及容易產(chǎn)生歧義的詞匯或術(shù)語作出定義，對規(guī)程中所使用的縮寫加以定義。

（8）參考資料：指規(guī)程開發(fā)時所參考的手冊、圖紙、資料等。參考資料必須寫明其名稱、資料編號等基本信息。

（9）先決條件：主要是工作實(shí)施前必須滿足的機(jī)組、系統(tǒng)和設(shè)備的條件或狀態(tài)，需列出設(shè)備安措及其他需要強(qiáng)調(diào)的前提條件（如行車可用，管道、設(shè)備溫度要求等）。

（10）風(fēng)險(xiǎn)分析：是規(guī)程開發(fā)需要考慮的一個重要因素，主要是出于安全方面的考慮，風(fēng)險(xiǎn)分析應(yīng)具體、明確并且具有指導(dǎo)性、可實(shí)施性。如果風(fēng)險(xiǎn)只是僅針對個別步驟的注意事項(xiàng)，需要直接寫到具體操作步驟前的“注意”中。

（11）人力和物資準(zhǔn)備：人力準(zhǔn)備主要包括工作所需要的人員專業(yè)、資質(zhì)和數(shù)量，物資包括備品備件、工器具、材料等。

（12）操作步驟：操作步驟是規(guī)程的核心內(nèi)容，包含所有為滿足規(guī)程目的所要進(jìn)行的操作步驟和方法。規(guī)程的操作步驟應(yīng)完整、明了地描述工作的實(shí)施方法、過程和要求，具有可操作性。

（13）附錄：與操作相關(guān)的附圖、經(jīng)驗(yàn)反饋信息等技術(shù)資料。

（14）記錄與驗(yàn)收準(zhǔn)則：主要是工作前、工作中、工作后的系統(tǒng)設(shè)備參數(shù)及狀態(tài)記錄，包括相應(yīng)的記錄內(nèi)容及驗(yàn)收準(zhǔn)則。

1.2　規(guī)程開發(fā)基本原則

規(guī)程的設(shè)計(jì)和開發(fā)應(yīng)確保管理要求、技術(shù)措施、知識經(jīng)驗(yàn)落實(shí)到現(xiàn)場操作中，在當(dāng)前設(shè)計(jì)單位開展規(guī)程人因工程設(shè)計(jì)、核電廠開展規(guī)程開發(fā)及升版過程中，遵循的一般原則包括完整性、正確性、清晰性、呈現(xiàn)友好性、語言友好性、格式友好性、一致性、防錯性等[6]。

（1）完整性：規(guī)程呈現(xiàn)的內(nèi)容應(yīng)保持完整，符合包括法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)、組織內(nèi)的管理要求、良好實(shí)踐在內(nèi)的相關(guān)章節(jié)、內(nèi)容要求。

（2）正確性：規(guī)程呈現(xiàn)的內(nèi)容在技術(shù)上及管理要求上應(yīng)符合組織的期望及系統(tǒng)設(shè)備的相關(guān)要求。

（3）清晰性：規(guī)程呈現(xiàn)的內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確，能夠讓工作人員知曉如何操作、執(zhí)行，規(guī)程要求的內(nèi)容沒有歧義，不會引起工作人員的誤解。

（4）呈現(xiàn)友好性：規(guī)程應(yīng)以合適的字體、字號大小、行距、排版等方式呈現(xiàn)，讓工作人員較為方便地查找和閱讀相關(guān)內(nèi)容。

（5）語言友好性：規(guī)程應(yīng)使用中文表述，引用外文需備注其中文含義及指代內(nèi)容。

（6）格式友好性：規(guī)程以符合組織內(nèi)規(guī)程編制要求的格式進(jìn)行編制，相關(guān)內(nèi)容與其他同類規(guī)程保持一致，方便工作人員及時、快速地查找相關(guān)信息。

（7）一致性：規(guī)程全文內(nèi)容前后文對同一對象、同一操作、同一狀態(tài)的描述應(yīng)一致。

（8）防錯性：規(guī)程結(jié)構(gòu)及內(nèi)容上應(yīng)具有一定的防錯功能，對于容易出錯、后果嚴(yán)重的內(nèi)容應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)、管理手段進(jìn)行預(yù)防。

2　規(guī)程人因失誤陷阱識別方法

2.1　規(guī)程人因失誤陷阱含義

人因失誤陷阱是指工作任務(wù)中不易被察覺或容易被忽略的、容易導(dǎo)致人因失誤的情境，也稱誘發(fā)人因失誤的因素（Error-likely Situations）。

規(guī)程人因失誤陷阱是指核電廠規(guī)程中存在的人因失誤陷阱。

2.2　規(guī)程人因失誤陷阱分類

人因失誤陷阱的作用原理是干擾工作人員的信息處理過程，導(dǎo)致工作人員出現(xiàn)感知失效、判斷/決策失誤、注意力分配偏差或者操作偏差等失效模式。根據(jù)核電廠規(guī)程的使用要求，規(guī)程人因失誤陷阱一般影響工作人員的感知、判斷/決策及注意力分配。因此，根據(jù)陷阱與規(guī)程中操作步驟的相關(guān)性，可將陷阱分為技術(shù)錯誤、規(guī)范性陷阱、語義類陷阱三類，各類陷阱對應(yīng)的開發(fā)原則、導(dǎo)致的失效模式及表現(xiàn)形式如表1所示。

表1　陷阱與開發(fā)原則、失效模式、表現(xiàn)形式的對應(yīng)關(guān)系

2.3　識別方法

從規(guī)程框架內(nèi)容來看，規(guī)程人因失誤陷阱的識別主要包括以下三個步驟：

（1）核對規(guī)程本身的正確性：核對規(guī)程的封面、簽署頁、修訂頁、目的、適用范圍等內(nèi)容，確保沒有使用錯誤的規(guī)程。

（2）識別規(guī)范性陷阱：核對規(guī)程的總體框架及主要內(nèi)容，重點(diǎn)關(guān)注定義與縮寫、注意事項(xiàng)、人力和物資準(zhǔn)備、附錄等，識別是否存在規(guī)范性陷阱。

（3）識別語義類陷阱：核對規(guī)程的先決條件、操作步驟、記錄與驗(yàn)收準(zhǔn)則等，識別是否存在語義類陷阱。

3　規(guī)范性陷阱識別準(zhǔn)則

規(guī)程的規(guī)范性主要包括規(guī)程的規(guī)范呈現(xiàn)和表述，應(yīng)滿足格式友好性、語言友好性、一致性等要求。

針對規(guī)范性陷阱，本文結(jié)合各核電廠的規(guī)程編制管理要求及填報(bào)的規(guī)程人因失誤陷阱數(shù)據(jù)，歸納總結(jié)了格式不友好、語言不友好、前后文不一致三個方面的識別準(zhǔn)則。

3.1　格式不友好

（1）規(guī)程節(jié)次與管理規(guī)定或同類型規(guī)程不一致。

（2）規(guī)程節(jié)次出現(xiàn)遺漏、跨節(jié)、錯誤、重復(fù)等情況。

（3）規(guī)程頁面上未明確標(biāo)識編碼、版本、頁數(shù)、當(dāng)前頁碼等。

（4）一個連續(xù)的操作步驟內(nèi)容跨頁分布。

（5）操作步驟章節(jié)編號超過4級。

（6）“警告”“注意”“說明”等信息沒有明顯標(biāo)識。

（7）涉及設(shè)備狀態(tài)檢查并判斷是否繼續(xù)操作的步驟，未標(biāo)識明確的記錄位置和是否繼續(xù)操作的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。

（8）未在先決條件檢查、他檢、監(jiān)護(hù)、獨(dú)立驗(yàn)證、質(zhì)量控制點(diǎn)等需工作人員確認(rèn)的步驟后標(biāo)識確認(rèn)欄。

3.2　語言不友好

（1）使用繁體字、復(fù)合字或傳播較廣的錯別字。

（2）使用人稱代詞（如：我、你、他/她、我們、他們等）。

（3）使用口語化的描述。

（4）操作步驟中使用或引用外文。

3.3　前后文不一致

（1）規(guī)程中不同地方出現(xiàn)的同一設(shè)備、同一操作、同一標(biāo)準(zhǔn)、同一物理量等存在不同描述。

（2）未對操作規(guī)程中使用的縮寫加以定義。

（3）涉及數(shù)據(jù)及狀態(tài)記錄的步驟中，未寫明數(shù)據(jù)記錄位置（記錄表格所在章節(jié)、表格編號等）。

（4）維修規(guī)程中必?fù)Q件（O型圈、密封件、盤根等）未注明“必?fù)Q”或未注明需求數(shù)量。

前后文不一致相關(guān)陷阱示例如表2所示。

表2　前后文不一致陷阱示例

4　語義類陷阱識別準(zhǔn)則

規(guī)程的操作步驟應(yīng)清楚地表達(dá)“用什么工具、在什么設(shè)備上、做什么操作、達(dá)到什么樣的標(biāo)準(zhǔn)（或完成后的狀態(tài)）”，滿足完整性、正確性、清晰性、防錯性等要求。

根據(jù)操作步驟相關(guān)要素，結(jié)合各核電廠填報(bào)的規(guī)程人因失誤陷阱數(shù)據(jù)，本文歸納總結(jié)了操作對象不明確、操作內(nèi)容不明確、操作標(biāo)準(zhǔn)/完成狀態(tài)不明確等三項(xiàng)語義類陷阱識別準(zhǔn)則。

4.1　操作對象不明確

（1）未列出完整的設(shè)備編碼（包括機(jī)組號、系統(tǒng)編碼、設(shè)備序號及設(shè)備類型等）和設(shè)備名稱。

（2）使用未經(jīng)定義的縮略語、口語、慣用詞，如馬達(dá)、蒸發(fā)器等。

（3）使用“該閥門”“相應(yīng)閥門”等指代詞而非設(shè)備編碼及設(shè)備名稱。

（4）前后文出現(xiàn)的同一操作對象的描述不一致。

操作對象不明確相關(guān)陷阱示例如表3所示。

表3　操作對象不明確陷阱示例

4.2　操作內(nèi)容不明確

（1）一步操作步驟包含了多項(xiàng)操作內(nèi)容。

（2）操作內(nèi)容中使用了輕輕地、緩慢地、快速地等修飾性副詞。

（3）未寫明具體操作內(nèi)容，只列出了操作要求。

（4）一個或多個操作步驟需重復(fù)執(zhí)行時，未注明重復(fù)執(zhí)行的步驟范圍及執(zhí)行條件。

（5）選擇性執(zhí)行步驟未注明執(zhí)行條件與操作步驟的對應(yīng)關(guān)系。

（6）同一操作步驟中涉及不同部門、不同地點(diǎn)的執(zhí)行工作。

操作內(nèi)容不明確相關(guān)陷阱示例如表4所示。

表4　操作內(nèi)容不明確陷阱示例

4.3　操作標(biāo)準(zhǔn)/完成狀態(tài)不明確

（1）數(shù)值驗(yàn)收范圍使用“約”“左右”“～”“—”等難以判斷或上下限值不明確的描述。

（2）數(shù)值驗(yàn)收范圍使用“±”“%”等需要換算的描述。

（3）外觀檢查、完好度檢查等狀態(tài)驗(yàn)收范圍使用“正?！薄昂细瘛薄敖^對”“如有必要”“視情況”等模糊描述。

（4）計(jì)量單位及符號的大小寫、上下標(biāo)、量級等不符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

（5）同一操作標(biāo)準(zhǔn)、同一計(jì)量單位等的描述前后不一致。

（6）對于需與歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行比對的操作標(biāo)準(zhǔn)/完成狀態(tài)，記錄表格中缺少歷史數(shù)據(jù)的記錄要求。

操作標(biāo)準(zhǔn)/完成狀態(tài)不明確相關(guān)陷阱示例如表5所示。

表5　操作標(biāo)準(zhǔn)/完成狀態(tài)不明確陷阱示例

5　結(jié)論

本文以核電廠規(guī)程為識別對象，基于規(guī)程開發(fā)基本原則，歸納總結(jié)了規(guī)程人因失誤陷阱的識別方法，并結(jié)合核電廠人因失誤陷阱數(shù)據(jù)給出了規(guī)范性陷阱識別準(zhǔn)則及語義類失誤陷阱識別準(zhǔn)則。本文提出的識別方法及準(zhǔn)則可用于指導(dǎo)核電廠規(guī)程開發(fā)及人因失誤陷阱排查工作，有助于提升核電廠規(guī)程質(zhì)量。

隨著數(shù)字化時代的到來，核電廠規(guī)程數(shù)字化也逐漸提上日程。本文提出的識別準(zhǔn)則在積累了一定數(shù)據(jù)量之后，在對應(yīng)用效果及應(yīng)用形式進(jìn)行分析研究的基礎(chǔ)上，可作為數(shù)字化規(guī)程開發(fā)的輔助工具，用于智能識別相應(yīng)人因失誤陷阱。

［1］ 國家核安全局. 核動力廠運(yùn)行安全規(guī)定：HAF103［Z］.北京：國家核安全局，2004.

［2］ 國家能源局、核電廠事故處理規(guī)程編寫要求NB/T 20429—2017［S］.2017.

［3］ 施錦，薛山虎. 核電廠運(yùn)行規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)化開發(fā)的研究［J］.核安全，2016（03）：89-94.

［4］ 董曉璐. 核電站計(jì)算機(jī)化規(guī)程設(shè)計(jì)的人因工程要求［J］.核科學(xué)與工程，2019（12）：986-993.

［5］ 劉飛，張志儉，彭敏俊. 核電站計(jì)算機(jī)化規(guī)程顯示技術(shù)分析［J］. 核科學(xué)與工程，2007（02）：120-125.

［6］ 吳茜，張瑞萍，孟光，等. 核電廠規(guī)程開發(fā)質(zhì)量保證方法研究［J］．儀器儀表用戶，2020（02）：30-33.

Study on the Identification Method and Criteria of Human Error Traps in Procedures of Nuclear Power Plant

LI Hongbo，SHEN Shuguang*

（China Nuclear Power Operation Technology Corporation，LTD.，Wuhan of Hubei Prov.430223，China）

In order to establish the identification method and criteria of human error traps in procedures, and to find out the human error traps and improve the quality of procedures of nuclear power plant, this paper sorts out the framework and studies the basic development principles of procedures, formulates the identification method and criteria of human error traps combined with the data of human error traps, and tests the method and criteria using the procedures. The results show that the method and criteria established can guide the identification work of human error traps in procedures, and the revision suggestions proposed based on the criteria could improve the definition of procedures. So the method and identification criteria of human error traps could be used to guide the identification work of human error traps in procedures of nuclear power plant.

Nuclear power plant; Procedures; Human error traps; Identification

TL48

A

0258-0918（2022）06-1392-06

2021-11-04

李紅波（1987—），男，湖北紅安人，高級工程師，學(xué)士，現(xiàn)從事核電廠人因管理、人因工程方面研究

沈曙光，E-mail: shensg@cnnp.com.cn