張敬法 趙珍珍

年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)又稱老年性黃斑變性，是一種導(dǎo)致老年人嚴(yán)重視力減退甚至失明的眼病?；颊吣挲g多為50歲以上，雙眼同時(shí)或先后發(fā)病。根據(jù)病理變化，AMD可分為“濕性”和“干性”兩類(lèi)。濕性AMD，又稱為新生血管性AMD(neovascular AMD)，約占AMD患者的10%～15%，但其對(duì)視力的危害遠(yuǎn)大于干性[1]。

濕性AMD以黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管(CNV)或視網(wǎng)膜新生血管為主要病理特征，同時(shí)可能伴有視網(wǎng)膜水腫以及視網(wǎng)膜滲出、出血、瘢痕等改變。目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與年齡、環(huán)境、遺傳、氧化應(yīng)激、脂質(zhì)代謝、免疫反應(yīng)等多因素相關(guān)[2]。其中，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)已被證實(shí)在濕性AMD新生血管形成中具有重要作用。當(dāng)前，抗VEGF治療已成為濕性AMD患者最重要的靶向治療方法，并成為濕性AMD患者的一線治療措施，使大部分患者視力獲益。但是抗VEGF治療也帶來(lái)了諸多挑戰(zhàn)和難題，如患者需要多次玻璃體內(nèi)注射、治療過(guò)程中黃斑區(qū)萎縮進(jìn)展[3]、眼底纖維瘢痕生成[4]、治療5年后患者視力又回到基線水平[5]，甚至有部分患者對(duì)抗VEGF治療反應(yīng)欠佳甚至無(wú)應(yīng)答[6]等。以上均提示濕性AMD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。因此，學(xué)者們正在探索各種新的治療策略以期達(dá)到更好的療效。本文將述評(píng)濕性AMD當(dāng)前研究進(jìn)展，并展望未來(lái)治療探索。

1 流行病學(xué)及分型

最近的調(diào)查顯示，濕性AMD影響5%的70歲及以上的老年人口，全世界有超過(guò)1500萬(wàn)人受到這種疾病的影響，預(yù)計(jì)到2050年，隨著老年人口的增長(zhǎng)，這一數(shù)字將增加一倍[7]。在為期10年的年齡相關(guān)性眼病隨訪研究中，26.4%的患者若一眼患有晚期AMD，則對(duì)側(cè)眼也將會(huì)進(jìn)展至晚期AMD，這表明該病具有進(jìn)行性[8]。因此，濕性AMD已成為一種分布廣泛且危害巨大的致盲性眼病。

濕性AMD有多種分型方法。1991年，黃斑激光光凝研究組(MPS)根據(jù)熒光素眼底血管造影特征將CNV分為“經(jīng)典型” “微小經(jīng)典型”或“隱匿型”；1994年，Gass根據(jù)病灶位置將CNV分為兩大類(lèi)型，其中1型CNV在視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)層下生長(zhǎng)，2型CNV則突破RPE層在視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下生長(zhǎng)，包含這兩種類(lèi)型則為混合型CNV；1999年之后，隨著ICGA技術(shù)的發(fā)展，濕性AMD被認(rèn)為是一種廣泛的疾病，除了傳統(tǒng)的“典型的”CNV外，還包括獨(dú)特的亞型，如息肉樣脈絡(luò)膜血管病變(PCV)和視網(wǎng)膜血管瘤樣增生(RAP)[9-10]。2020年，國(guó)際眼科專家共識(shí)將濕性AMD重新命名為黃斑區(qū)新生血管(MNV)，并依據(jù)新生血管的起源和位置進(jìn)行了分型(圖1)：新生血管起源于脈絡(luò)膜、生長(zhǎng)在RPE層下的為1型MNV；新生血管起源于脈絡(luò)膜層、突破RPE層并生長(zhǎng)在神經(jīng)視網(wǎng)膜下的為2型MNV；新生血管起源于視網(wǎng)膜并向RPE層方向生長(zhǎng)的為3型MNV，即RAP；而PCV則被劃分為1型MNV的亞型。相同的治療方法對(duì)不同亞型的濕性AMD患者療效可能不同，表明濕性AMD發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，值得未來(lái)更多探索。

圖1 濕性AMD分型(圖片來(lái)源：Spaide等，Ophthalmology，2020.)

2 病理與轉(zhuǎn)歸

目前，AMD的確切病理生理機(jī)制仍未完全清楚。AMD早期和中期階段的臨床特征主要是玻璃疣(drusen)，這是在RPE和Bruch膜之間脂質(zhì)、蛋白質(zhì)的積累和細(xì)胞碎片的細(xì)胞外沉積。雖然早期和中期的AMD患者仍可以保持視力，但晚期的AMD患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的視力喪失，晚期AMD可分為兩種獨(dú)特的類(lèi)型：地圖樣萎縮型(GA)和MNV；若不加干預(yù)，MNV最終將轉(zhuǎn)歸為纖維化瘢痕。如Tenbrock等[11]所示圖片(圖2)，正常狀態(tài)下OCT中可見(jiàn)黃斑中心凹結(jié)構(gòu)；早期和中期的AMD患眼OCT示RPE下方的沉積物，即玻璃疣(星號(hào))；在晚期GA患眼中可以觀察到與玻璃疣相關(guān)的RPE萎縮(短箭頭)；在晚期濕性AMD患眼中可見(jiàn)視網(wǎng)膜下滲出和出血，通常伴有低反射性RPE脫離(長(zhǎng)箭頭)、視網(wǎng)膜下積液和視網(wǎng)膜下高反射物質(zhì)(雙星號(hào))。

3 危險(xiǎn)因素

濕性AMD受多種因素共同影響，其危險(xiǎn)因素可能包括個(gè)人因素、生活方式的影響、遺傳因素、疾病因素和環(huán)境因素等。其中吸煙是導(dǎo)致濕性AMD的重要危險(xiǎn)因素。關(guān)于吸煙與濕性AMD關(guān)系的研究結(jié)果顯示，濕性AMD發(fā)病率與吸煙年數(shù)呈正相關(guān)，并隨吸煙量增加而升高；被動(dòng)吸煙暴露者比非吸煙者濕性AMD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高[12]。吸煙和吸煙時(shí)間長(zhǎng)都會(huì)增加濕性AMD進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，雖然吸煙的有害作用不因戒煙而消減，但停止吸煙可以降低濕性AMD的發(fā)病率，戒煙20年以上的吸煙者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與非吸煙者相似。吸煙作為危險(xiǎn)因素的發(fā)病機(jī)制可能包括脈絡(luò)膜厚度變薄、氧化應(yīng)激損傷、補(bǔ)體活化等[13]。另外，吸煙與濕性AMD的發(fā)病年齡和關(guān)鍵治療結(jié)果相關(guān)，這也提示戒煙可能有利于濕性AMD患者的治療[14]。脂肪攝入方面，總體脂肪攝入量的增加會(huì)加快濕性AMD的發(fā)展，而增加魚(yú)類(lèi)和膳食中ω-3脂肪酸攝入量則可以降低濕性AMD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。其他因素，如藥物、高糖飲食、肥胖、日光暴露等也會(huì)影響濕性AMD進(jìn)展。此外，有研究顯示，遺傳因素占全部AMD歸因風(fēng)險(xiǎn)的40%～60%，濕性AMD具有一定的家庭遺傳性，這一點(diǎn)也已在全世界范圍內(nèi)得到證實(shí)[15]。

4 發(fā)病機(jī)制

視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞、RPE細(xì)胞、Bruch膜和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管構(gòu)成了外層復(fù)合體(圖3)，并且各組分之間相互依賴和支持。脈絡(luò)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)和存活依賴細(xì)胞外基質(zhì)、周?chē)?xì)胞或血漿來(lái)源的存活因子，其中VEGF是內(nèi)皮細(xì)胞獲得營(yíng)養(yǎng)支持的重要介質(zhì)[16]。脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的發(fā)育需要RPE細(xì)胞來(lái)源的VEGF，而發(fā)育后的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的維持也需要RPE細(xì)胞產(chǎn)生可溶性的VEGF維持。成年小鼠RPE細(xì)胞VEGF-A條件性敲除將導(dǎo)致脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的萎縮，繼而引起RPE細(xì)胞和光感受器細(xì)胞死亡[17]。RPE細(xì)胞是極化細(xì)胞，其分泌具有極性，正常情況下RPE細(xì)胞產(chǎn)生的VEGF向脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層分泌，而色素上皮衍生因子則主要向神經(jīng)視網(wǎng)膜方向分泌。RPE細(xì)胞的基底層是Bruch膜的最內(nèi)層，是一種復(fù)雜的細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)，可提供機(jī)械支持、與脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的物理分離以及維持極化的重要信號(hào)。Bruch膜異常導(dǎo)致RPE細(xì)胞功能障礙，Bruch膜的彌漫性增厚和局灶性沉積物(玻璃疣)會(huì)增加發(fā)生CNV和GA的風(fēng)險(xiǎn)[18]。

濕性AMD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多因素參與，包括多種生長(zhǎng)因子、補(bǔ)體系統(tǒng)活化、炎癥小體、炎癥因素、自噬等，分別闡述如下。

4.1 生長(zhǎng)因子

4.1.1 VEGFVEGF被視為濕性AMD的關(guān)鍵致病因子，并且是當(dāng)前治療干預(yù)的主要靶標(biāo)。VEGF基因編碼一個(gè)糖蛋白家族，其主要功能是通過(guò)激活細(xì)胞信號(hào)通路促進(jìn)血管生成。目前，VEGF家族共包括7個(gè)成員[19]；其中，哺乳動(dòng)物中共有5個(gè)成員，為VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D、胎盤(pán)生長(zhǎng)因子(PlGF或PGF)；而VEGF-E在病毒中表達(dá)，VEGF-F可在蛇毒血清中檢測(cè)到。VEGF的生物學(xué)效應(yīng)需要結(jié)合其相應(yīng)的受體實(shí)現(xiàn)。如圖4所示，VEGF受體(VEGFR)主要包括三種酪氨酸激酶受體，即VEGFR1、VEGFR2和VEGFR3，其中VEGFR2是血管內(nèi)皮細(xì)胞中VEGFR的主要信號(hào)通路，VEGFR以二聚體方式發(fā)揮作用，除了同源二聚體之外，VEGFR2可分別與VEGFR1或者VEGFR3組成異源二聚體。VEGF-A結(jié)合VEGFR1和VEGFR2，VEGF-B和PlGF僅結(jié)合VEGFR1，而VEGF-C和VEGF-D結(jié)合VEGFR2和VEGFR3[20]。復(fù)雜的VEGF信號(hào)通路包括多種配體-受體相互作用，以環(huán)境依賴的方式調(diào)節(jié)不同細(xì)胞類(lèi)型中的不同過(guò)程。目前大多數(shù)證據(jù)表明VEGF是促進(jìn)CNV生成的因子，包括：(1)與健康對(duì)照相比，AMD和CNV患者的玻璃體中VEGF水平顯著增加；在濕性AMD的早期階段，RPE和黃斑區(qū)外核層中均可檢測(cè)到VEGF表達(dá)增加；通過(guò)免疫組織化學(xué)方法在手術(shù)切除的CNV病灶中也可見(jiàn)VEGF水平升高。(2)涉及使用抗VEGF藥物(包括雷珠單抗)的臨床試驗(yàn)，貝伐單抗、阿柏西普和培加他尼可顯著抑制AMD患者的新生血管形成和血管通透性增加，并使許多AMD患者持續(xù)獲得視力[21]。

在視網(wǎng)膜中，VEGF主要由RPE產(chǎn)生，其產(chǎn)生不僅受氧水平的調(diào)節(jié)，還受胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)、葡萄糖、活性氧中間體和補(bǔ)體等成分的調(diào)節(jié)[15]。VEGF受體有不同的作用，其中，VEGFR2在濕性AMD中發(fā)揮關(guān)鍵作用，內(nèi)皮細(xì)胞中的VEGFR2被轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞表面，其酪氨酸激酶可以被VEGF-A激活從而誘導(dǎo)血管生成并增加血管通透性[22]。相比之下，VEGFR1，尤其是可溶性VEGFR1(sVEGFR1)可以作為誘餌減弱VEGF-A介導(dǎo)的血管新生及滲漏；此外，VEGFR1的活化也可導(dǎo)致新生血管形成、血管通透性增加，并誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生促炎和促血管生成介質(zhì)等作用[23]。

在濕性AMD的發(fā)展過(guò)程中，血管生成因子和抗血管生成因子之間平衡喪失促進(jìn)了血管新生。血小板反應(yīng)蛋白-1(TSP-1)是與濕性AMD抗血管生成功能相關(guān)的因素。TSP-1是一種糖蛋白，是血小板α顆粒的主要成分，可以在多種細(xì)胞類(lèi)型中產(chǎn)生，例如內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和RPE，其功能之一是抑制血管生成。在AMD患者中，TSP-1的表達(dá)顯著降低，尤其是在Bruch膜和黃斑下區(qū)域的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管中。這些數(shù)據(jù)支持如下假設(shè)，即抗血管生成因子的表達(dá)和活性的降低可以促進(jìn)新血管形成。因此，我們可以認(rèn)為血管形成不僅依靠VEGF的活性增加，同時(shí)還由于拮抗因子的活性減弱[24]。另一種抗血管生成調(diào)節(jié)因子是色素上皮衍生因子，其在疾病條件下表達(dá)降低，也會(huì)導(dǎo)致CNV的形成。在正常生理?xiàng)l件下，所有調(diào)節(jié)都受到嚴(yán)格控制，而缺氧、缺血和炎癥等條件通過(guò)使平衡傾斜有利于增加VEGF表達(dá)來(lái)促進(jìn)新生血管形成[21]。

4.1.2 血管生成素-2血管生成素2(Ang-2)是一種生長(zhǎng)因子，通過(guò)與內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)的Tie-2跨膜受體酪氨酸激酶相互作用，在血管穩(wěn)態(tài)、血管生成和血管通透性中發(fā)揮作用。在缺氧、氧化應(yīng)激等條件下，Ang-2水平上調(diào)。Ang-2不僅參與血管滲漏以及血管結(jié)構(gòu)的異常變化，而且可以增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞的促炎信號(hào)。在視網(wǎng)膜發(fā)育和視網(wǎng)膜缺血模型中，Ang-2和VEGF-A的共表達(dá)會(huì)促進(jìn)血管新生[25]。在動(dòng)物模型中，聯(lián)合使用Ang2抗體和抗VEGF藥物可以減少眼部新生血管的形成，并且可以抑制病理性的滲漏[26]。此外，濕性AMD患者房水中的Ang-2水平明顯高于對(duì)照組，提示Ang-2在濕性AMD的發(fā)生發(fā)展中可能發(fā)揮重要作用[27]。

4.1.3 其他因子轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)超家族是一組細(xì)胞因子，它們?cè)诙喾N生物過(guò)程，如胚胎發(fā)育、免疫調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)、血管生成等中發(fā)揮關(guān)鍵作用，在濕性AMD的進(jìn)展中也起著重要作用。在新生血管方面，TGF-β已被證明能夠在體內(nèi)誘導(dǎo)血管生成，且在體外也能刺激人RPE細(xì)胞分泌VEGF[28]。此外，TGF-β還能調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞增殖和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)以及細(xì)胞外基質(zhì)的沉積和蛋白水解，從而激活血管生成和血管重塑[29]。越來(lái)越多的證據(jù)表明，TGF-β信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)在濕性AMD的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。這些證據(jù)包括：在濕性AMD患者房水中TGF-β1的表達(dá)增加；在動(dòng)物模型中，與對(duì)照組相比，CNV造模組動(dòng)物的脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜細(xì)胞中TGF-β的表達(dá)顯著上調(diào)；此外，在激光照射后注射TGF-β抑制劑LY2157299的組中CNV受到了一定程度的抑制，ALK1/2抑制劑LDN212854抑制了激光誘導(dǎo)的CNV形成[30]。值得一提的是，在纖維化方面TGF-β也起著至關(guān)重要的作用[30]。TGF-β是多種組織纖維化中關(guān)鍵的促纖維化因子。在濕性AMD中，TGF-β可以誘導(dǎo)多種細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變，如RPE、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等在TGF-β作用下都會(huì)發(fā)生細(xì)胞轉(zhuǎn)變，成為濕性AMD晚期纖維化中的纖維細(xì)胞來(lái)源[31-32]。此外，TGF-β也通過(guò)誘導(dǎo)結(jié)締組織生長(zhǎng)因子等方式促進(jìn)濕性AMD纖維化[30]。

堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF/FGF-2)已被證明在腫瘤血管生成中很重要，但其在CNV中的作用研究較少。在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮細(xì)胞中bFGF受體缺失的小鼠相比對(duì)照組，激光誘導(dǎo)后的CNV減輕，這提供了bFGF在CNV中發(fā)揮作用的最直接證據(jù)[33]。值得一提的是，據(jù)報(bào)道，bFGF具有抗纖維化的特性，可以抑制成纖維細(xì)胞活動(dòng)以及間充質(zhì)細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，在傷口愈合過(guò)程中，bFGF可能發(fā)揮了促進(jìn)愈合方式從瘢痕形成向功能性組織再生轉(zhuǎn)變的作用[34]。這提示bFGF可能不僅在濕性AMD的CNV中發(fā)揮作用，在濕性AMD的纖維化中bFGF也是一個(gè)值得深入探究的因子。

血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)可以調(diào)控細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化，且在血管新生上扮演重要角色。PDGF家族由A、B、C、D亞型組成，僅在形成二聚體時(shí)才發(fā)揮作用。在濕性AMD患者的血漿中，PDGF-BB明顯上調(diào)[35]。PDGF-BB作用于其同源受體PDGFRβ。研究發(fā)現(xiàn)，抗PDGF-B/PDGFRβ策略增強(qiáng)了抗VEGF治療在CNV中抑制血管生成的功效[36]。

4.2 補(bǔ)體系統(tǒng)活化從21世紀(jì)初期到后期，兩種不同的證據(jù)表明補(bǔ)體級(jí)聯(lián)和AMD發(fā)病機(jī)制之間存在聯(lián)系。首先，對(duì)AMD患者死后組織的免疫組織學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)分析顯示，玻璃疣中存在補(bǔ)體蛋白及其激活產(chǎn)物;其次，基于人群的遺傳分析顯示，補(bǔ)體蛋白的幾種變異與AMD風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[36-37]。補(bǔ)體系統(tǒng)是先天免疫系統(tǒng)的一部分，它的主要作用是識(shí)別并清除外來(lái)病原體、凋亡細(xì)胞及細(xì)胞碎片。補(bǔ)體激活的起始途徑有經(jīng)典途徑、替代途徑和凝集素途徑，它們都圍繞著補(bǔ)體組分3(C3)的裂解[38]。C3在裂解酶的作用下產(chǎn)生更多的C3b和C3a，并進(jìn)一步加劇細(xì)胞破壞。其中，替代途徑的放大能力似乎對(duì)濕性AMD的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要。補(bǔ)體系統(tǒng)受到嚴(yán)格調(diào)節(jié)，以防止過(guò)度激活和由此產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)。補(bǔ)體因子D(CFD)占據(jù)上游的位置，作為限速酶激活替代途徑并放大補(bǔ)體反應(yīng)[39]。此外，替代途徑也存在自動(dòng)激活的方式，這一激活方式受到C3轉(zhuǎn)化酶降解情況的控制。當(dāng)C3轉(zhuǎn)化酶降解減弱時(shí)，替代途徑會(huì)自動(dòng)激活。C3轉(zhuǎn)化酶降解的主要輔助因子之一是可溶性補(bǔ)體因子H(CFH)，它在補(bǔ)體因子I的幫助下不可逆地降解C3轉(zhuǎn)化酶。當(dāng)替代途徑激活時(shí)，會(huì)產(chǎn)生大量的C3b并且會(huì)誘導(dǎo)C5轉(zhuǎn)化酶和膜攻擊復(fù)合物(MAC)的形成。中等量累積的MAC可以刺激與組織重塑、炎癥和血管生成相關(guān)的信號(hào)通路；而大量累積的MAC則可以裂解細(xì)胞繼而引起細(xì)胞死亡[40]。除此之外，補(bǔ)體系統(tǒng)中存在調(diào)理素。調(diào)理素包括多種分子，它們通過(guò)標(biāo)記免疫應(yīng)答抗原或標(biāo)記死細(xì)胞，使其進(jìn)入再循環(huán)從而增強(qiáng)吞噬作用。C3b、C4b和C1q是補(bǔ)體分子中重要的調(diào)理素。在與抗原表面結(jié)合時(shí)，C3b可發(fā)揮調(diào)理素的作用，通過(guò)被吞噬細(xì)胞受體所識(shí)別從而激活免疫[41]。

目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)了替代途徑和C5a在小鼠激光誘導(dǎo)CNV模型中的作用[42]。在靶向CFH的小干擾核酸治療的小鼠和CFH缺陷小鼠中，激光誘導(dǎo)的CNV病變大小增加，提示替代途徑的過(guò)度激活加劇了CNV病變。與缺乏經(jīng)典途徑或凝集素途徑的小鼠相比，缺乏替代途徑的小鼠在激光治療后其CNV明顯減輕。此外，替代途徑的藥理學(xué)抑制可減少激光誘導(dǎo)的CNV[40]。

4.3 炎癥小體炎癥小體是多蛋白復(fù)合物，通過(guò)caspase-1的催化活性導(dǎo)致促炎性白細(xì)胞介素(IL)-1β和IL-18的水解激活。如圖5所示，典型的炎癥小體復(fù)合物由細(xì)胞質(zhì)傳感器蛋白、適配器蛋白ASC(凋亡相關(guān)斑點(diǎn)樣蛋白)和效應(yīng)器蛋白procaspase-1組成[43]。傳感器蛋白包括NOD樣受體蛋白和AIM2樣受體蛋白。NOD是核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域，AIM2是黑色素瘤缺乏因子2。當(dāng)暴露于特定觸發(fā)因素，如微生物來(lái)源的病原體相關(guān)分子模式(PAMPs)或宿主來(lái)源的危險(xiǎn)相關(guān)分子模式(DAMPs)時(shí)，傳感器蛋白發(fā)生寡聚化，并連同適配器蛋白ASC一起激活效應(yīng)器蛋白caspase-1。這個(gè)過(guò)程引起了procaspase-1的自身蛋白水解激活，導(dǎo)致其效應(yīng)域caspase-1的p10和p20的釋放，繼而催化IL-1β前體和IL-18前體水解加工為活性蛋白，從而促進(jìn)炎癥和血管生成[43]。炎癥小體包括NLRP3炎癥小體和非NLRP3炎癥小體，其中NLRP3炎癥小體在AMD中研究較多。

玻璃疣本質(zhì)上是細(xì)胞外的顆粒蛋白質(zhì)聚集體，在AMD中是NLRP3介導(dǎo)的無(wú)菌炎癥反應(yīng)的激活劑[44]。RPE中NLRP3炎癥小體中還有許多其他危險(xiǎn)信號(hào)，例如Alu RNA的積累、脂質(zhì)過(guò)氧化終末產(chǎn)物4-羥基壬烯醛的出現(xiàn)，以及伴隨自噬效率下降的細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)聚集體的存在。盡管紫外線輻射無(wú)法到達(dá)成人視網(wǎng)膜，但是藍(lán)光卻是視網(wǎng)膜水平上潛在的炎癥小體激活劑。除RPE之外，視網(wǎng)膜區(qū)域積聚的免疫細(xì)胞中的炎癥小體的激活也可促進(jìn)AMD的發(fā)生發(fā)展。例如，外周髓系白細(xì)胞在暴露于從AMD眼中提取的C1q補(bǔ)體成分和其他玻璃疣碎片后，通過(guò)激活NLRP3炎癥小體作出反應(yīng)。與RPE細(xì)胞相比，在脈絡(luò)膜毛細(xì)血管、Bruch膜和RPE層中積累的7-酮膽固醇(7KCh)在小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中誘導(dǎo)產(chǎn)生了更多由炎癥小體介導(dǎo)的細(xì)胞因子。另外，小膠質(zhì)細(xì)胞暴露于亞致死濃度的7KCh，也可導(dǎo)致NLRP3炎癥小體介導(dǎo)的激活和小膠質(zhì)細(xì)胞向M1表型的極化。當(dāng)這些細(xì)胞被移植到視網(wǎng)膜下區(qū)域時(shí)，它們能夠促進(jìn)CNV的形成[45-46]。在用于研究濕性AMD的VEGF-A高表達(dá)小鼠模型中，NLRP3、Caspase1或IL-1r的失活可有效抑制這些小鼠的CNV病變形成，并且該團(tuán)隊(duì)最近的研究發(fā)現(xiàn)，非RPE細(xì)胞中的NLRP3炎癥小體激活促進(jìn)CNV形成，但在RPE細(xì)胞中則不然；NLRP3依賴性和NLRP3非依賴性炎癥小體激活機(jī)制均誘導(dǎo)CNV；炎癥小體通過(guò)獨(dú)立于補(bǔ)體的機(jī)制誘導(dǎo)CNV[47]。

4.4 炎癥因素AMD是慢性炎癥相關(guān)性疾病。AMD患者眼部表現(xiàn)出炎癥/免疫相關(guān)因子的高表達(dá)，這些因子包括IL-17受體C、IL-17F、IL-6等，視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜可募集大量巨噬細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞，沿非免疫細(xì)胞(RPE及Müller細(xì)胞)分布，參與疾病發(fā)生發(fā)展。根據(jù)極化的功能表型，巨噬細(xì)胞可分為抗血管生成的經(jīng)典激活型(M1)以及促血管生成的替代激活型(M2)。M1/M2巨噬細(xì)胞的比例可以調(diào)節(jié)CNV的發(fā)展[48]。脂多糖、干擾素-γ和腫瘤壞死因子-α可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞的M1極化；相反，IL-4、IL-10、IL-13和TGF-β促進(jìn)M2極化[49]。

巨噬細(xì)胞趨化因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)組分缺陷小鼠在高齡時(shí)表現(xiàn)出類(lèi)似于AMD的視網(wǎng)膜病變，包括自發(fā)性CNV和玻璃疣形成。此外，來(lái)自人類(lèi)和嚙齒動(dòng)物研究的大量證據(jù)表明，巨噬細(xì)胞是CNV的主要浸潤(rùn)性炎癥細(xì)胞，表明巨噬細(xì)胞在濕性AMD發(fā)展中的重要作用[50]。最近研究發(fā)現(xiàn)，巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的IL-6通過(guò)經(jīng)典激活I(lǐng)L-6受體(IL-6R)陽(yáng)性的巨噬細(xì)胞來(lái)刺激脈絡(luò)膜血管生成[51]。在缺氧條件下，巨噬細(xì)胞以集落刺激因子1(CSF1)/集落刺激因子受體1(CSFR1)依賴性方式促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移和管腔形成，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CSF1/CSF1R被阻斷后，小鼠激光誘導(dǎo)的CNV明顯減輕[52]。此外，巨噬細(xì)胞在晚期纖維化中也起著重要的作用。一方面，巨噬細(xì)胞會(huì)通過(guò)轉(zhuǎn)分化成為纖維化中肌成纖維細(xì)胞的來(lái)源[32]；另一方面，巨噬細(xì)胞也可以通過(guò)分泌相關(guān)因子以及誘導(dǎo)吸引骨髓來(lái)源的間充質(zhì)祖細(xì)胞至病變區(qū)域促進(jìn)纖維化的發(fā)生發(fā)展[2]。

4.5 自噬自噬是一種分解代謝過(guò)程，自噬過(guò)程中，首先將異常的細(xì)胞器、錯(cuò)誤折疊的蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì)聚集物吞噬成雙膜自噬體，然后傳遞給溶酶體從而回收氨基酸以進(jìn)行蛋白質(zhì)合成。自噬-溶酶體系統(tǒng)是RPE細(xì)胞中重要的蛋白水解系統(tǒng)，它是真核細(xì)胞降解蛋白質(zhì)聚集物的機(jī)制，也是整個(gè)細(xì)胞器得以循環(huán)利用的方式[24]。研究表明，與正常人群相比，濕性AMD患者的RPE細(xì)胞中自噬體數(shù)量增加、LC3 II/I比值降低、自噬流量減少、對(duì)氧化應(yīng)激的脆弱性增加，表明RPE細(xì)胞自噬功能障礙參與了濕性AMD的發(fā)病過(guò)程[53]。研究發(fā)現(xiàn)，mTOR通路的激活可以抑制自噬，抑制mTOR通路從而激活自噬后可以減輕CNV的病變程度[54-55]。此外，MLN4924通過(guò)hedgehog信號(hào)途徑增強(qiáng)自噬，能夠抑制人脈絡(luò)膜內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移和成管，并能緩解小鼠激光誘導(dǎo)CNV病變的形成[56]。

4.6 其他氧化應(yīng)激也被認(rèn)為是AMD的重要發(fā)病機(jī)制，氧化應(yīng)激的特征是活性氧水平增加，導(dǎo)致細(xì)胞蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和DNA的損傷或修飾，從而損害它們的生理作用[21]。氧化應(yīng)激之所以促進(jìn)CNV的發(fā)生發(fā)展，可能是通過(guò)刺激RPE細(xì)胞等產(chǎn)生VEGF以及誘導(dǎo)炎性環(huán)境等過(guò)程實(shí)現(xiàn)的[57]。缺氧誘導(dǎo)因子-1(HIF-1)是一種由HIF-1α和HIF-1β組成的異源二聚體，缺氧導(dǎo)致HIF-1α積累并與HIF-1β結(jié)合形成HIF-1。血管生成受HIFs調(diào)控，VEGF和VEGFR主要家族是主要的中介[19]。整合素是一種介導(dǎo)細(xì)胞和其外環(huán)境之間連接的跨膜受體，是由α和β兩亞基組成的異二聚體，α和β亞基都是跨膜蛋白，并且都有一個(gè)小型的胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域。濕性AMD患者的血管表現(xiàn)出αvβ3整合素增加，靶向αvβ3和αvβ5可能是一種治療濕性AMD的有效策略[58]。除此之外，脂質(zhì)異常、外泌體等可能也參與了濕性AMD的發(fā)生發(fā)展[59-60]。

總之，對(duì)濕性AMD發(fā)病機(jī)制的總結(jié)如圖6所示，在多種危險(xiǎn)因素的影響下，激活了不同的發(fā)病機(jī)制，從而誘導(dǎo)了玻璃疣沉積、RPE損傷，繼而引起黃斑區(qū)新生血管形成，并進(jìn)一步造成神經(jīng)元死亡，導(dǎo)致最終的纖維化瘢痕。

5 濕性AMD的治療措施

如前所述，VEGF已被證實(shí)在CNV形成中起重要作用?？筕EGF藥物是濕性AMD治療領(lǐng)域里程碑性的進(jìn)展。盡管如此，抗VEGF治療仍有一些弊端，包括價(jià)格昂貴、需反復(fù)多次玻璃體內(nèi)注射、部分患者抗VEGF應(yīng)答欠佳或不應(yīng)答、可能發(fā)生進(jìn)行性纖維化等并發(fā)癥。濕性AMD的治療仍面臨巨大挑戰(zhàn)。我們對(duì)現(xiàn)行使用的以及正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的各種治療濕性AMD的藥物進(jìn)行總結(jié)，表1匯總了現(xiàn)行使用的治療濕性AMD的抗VEGF藥物的特點(diǎn)，表2匯總了正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的藥物信息。

表1 現(xiàn)行使用的治療濕性AMD的抗VEGF藥物

表2 正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的治療濕性AMD的藥物

5.1 現(xiàn)有療法

5.1.1 抗VEGF藥物第一個(gè)被批準(zhǔn)用于治療濕性AMD的抗VEGF藥物培加他尼(Pegaptanib，商品名：Macugen)因其副作用明顯以及療效較差，目前臨床應(yīng)用相對(duì)較少[61]。目前臨床上使用的抗VEGF藥物包括兩大類(lèi)：?jiǎn)慰寺】贵w類(lèi)和融合蛋白類(lèi)。2019年10月之前，單克隆抗體類(lèi)藥物主要包括一代藥物貝伐單抗和二代藥物雷珠單抗，它們均可與所有VEGF-A結(jié)合，雷珠單抗僅含F(xiàn)ab片段，相比貝伐單抗相對(duì)分子質(zhì)量更小，因此更易穿過(guò)視網(wǎng)膜，同時(shí)也較少觸發(fā)補(bǔ)體Fc片段介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。CATT研究證明，貝伐單抗的療效并不亞于雷珠單抗，且兩者在嚴(yán)重系統(tǒng)反應(yīng)、死亡率和眼部副作用方面沒(méi)有明顯差異[62]。為期2年的MARINA和為期1年的多中心雙盲ANCHOR 3期臨床試驗(yàn)證實(shí)，雷珠單抗對(duì)經(jīng)典的CNV治療有效，患者視力顯著提高[63]。但為期7年的后續(xù)跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，與基線視力相比，大約1/2 的患眼視力趨于穩(wěn)定，但有1/3的患眼視力下降15個(gè)字母及以上；并且98%的患眼已經(jīng)出現(xiàn)黃斑萎縮和光感受器細(xì)胞受損[6]。2021年10月，美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)Susvimo(雷珠單抗注射液，Roche)用于治療先前至少2次對(duì)抗VEGF注射治療產(chǎn)生應(yīng)答的濕性AMD患者；Susvimo通過(guò)一種可重復(fù)填充的植入物將藥物持續(xù)遞送至眼內(nèi)，每年只需2次治療[64-65]。3期ARCHWAY研究(NCT03677934)發(fā)現(xiàn)，接受Susvimo治療的濕性AMD患者獲得的視力結(jié)果與接受每月1次0.5 mg雷珠單抗注射的患者一致，98%以上的患者在第一次重新填充藥物之前能夠長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月不需要額外治療，患者對(duì)Susvimo總體耐受性良好，但是其眼內(nèi)炎發(fā)生率是每月玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗的3倍[64-65]。

另一種單克隆抗體類(lèi)藥物Brolucizumab(商品名Beovu)是一種人源單鏈抗體片段，是由諾華制藥研發(fā)的新型抗VEGF藥物，于2019年10月由FDA批準(zhǔn)用于濕性AMD的治療。創(chuàng)新性的小分子結(jié)構(gòu)(相對(duì)分子質(zhì)量為26 000)使其對(duì)所有VEGF-A亞型均具有高度的親和力，能夠結(jié)合并抑制VEGF-A的3種主要亞型，阻止其與受體之間的相互作用，從而抑制新生血管形成與內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，降低血管的通透性。與同類(lèi)治療藥物相比，其具有分子體積更小、組織穿透性強(qiáng)、藥物濃度高、藥效持久及注射間隔長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[66]。在抗VEGF藥物中，Brolucizumab是首個(gè)在治療第1年就能提供較少給藥頻率同時(shí)維持治療有效性的藥物。兩項(xiàng)使用Brolucizumab的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、多中心的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，治療第1年(第48周)時(shí)，Brolucizumab更能改善高治療需求組患者的最佳矯正視力(BCVA)和中央視網(wǎng)膜厚度(CRT)，低治療需求組則與阿柏西普效果相當(dāng)，48周至96周的結(jié)果證實(shí)了48周時(shí)觀察到的療效[67]。最近一項(xiàng)對(duì)兩項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的事后分析評(píng)估了接受Brolucizumab治療的患眼的炎癥事件，發(fā)現(xiàn)確定/可能的眼內(nèi)炎的發(fā)生率為4.6%；發(fā)生眼內(nèi)炎的眼中視力下降(≥15個(gè)ETDRS字母)8例(發(fā)生率0.74%)[68]。

融合蛋白類(lèi)藥物主要包括阿柏西普和康柏西普，均為基因重組的可溶性VEGFR融合蛋白，能結(jié)合所有VEGF-A、VEGF-B受體以及PIGF。藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，與單克隆抗體類(lèi)相比，阿柏西普與VEGF-A結(jié)合的親和力更高，半衰期更長(zhǎng)。因此臨床上當(dāng)使用單克隆抗體類(lèi)藥物療效不佳時(shí)改用阿柏西普更有治療優(yōu)勢(shì)。阿柏西普治療后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的病例數(shù)較雷珠單抗治療后更少[69]。如圖7所示，阿柏西普對(duì)于新生血管和視網(wǎng)膜下積液有明顯的改善效果。PHOENIX研究中，康柏西普3針負(fù)荷劑量治療能顯著提升濕性AMD患者的視力，并且治療效果能維持3個(gè)月[70]。

老年男性，初診右眼診斷為濕性AMD，OCTA示黃斑區(qū)范圍較大的CNV及視網(wǎng)膜下積液，經(jīng)玻璃體內(nèi)注射阿柏西普7 d后，新生血管及視網(wǎng)膜下積液顯著消退。圖7 臨床使用阿柏西普玻璃體內(nèi)注射治療濕性AMD的效果

5.1.2 中醫(yī)中藥及飲食療法2020年中成藥治療濕性AMD臨床應(yīng)用指南中，綜合了藥物證據(jù)質(zhì)量、專家共識(shí)、經(jīng)濟(jì)性、患者意愿、公平性、可及性等多維度意見(jiàn)，最終得到具有較強(qiáng)臨床證據(jù)支持的藥物3種(止血祛瘀明目片、和血明目片、復(fù)方血栓通膠囊)，用于聯(lián)合抗VEGF治療濕性AMD。其中，止血祛瘀明目片與和血明目片被強(qiáng)推薦，復(fù)方血栓通膠囊則為弱推薦[71]。一項(xiàng)針對(duì)濕性AMD眼底出血的隨機(jī)、雙盲、多中心臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，止血祛瘀明目片聯(lián)合抗VEGF治療較單用抗VEGF治療可有效改善臨床療效指標(biāo)[72]。另外，關(guān)于明經(jīng)顆粒聯(lián)合抗VEGF治療濕性AMD的臨床試驗(yàn)即將開(kāi)展[73]。除此之外，有些飲食療法也可能對(duì)改善濕性AMD有幫助，比如補(bǔ)充葉黃素、玉米黃質(zhì)、白藜蘆醇、羥基酪醇以及二十二碳六烯酸(DHA)[74-75]；低膳食鋅攝入量[76]；補(bǔ)充維生素D[77]、脂肪酸和脂質(zhì)衍生物[78]等。

5.1.3 其他療法光動(dòng)力療法是通過(guò)靜脈注入一種光敏藥物(如維替泊芬)，在激光的作用下使光敏藥物發(fā)揮作用，破壞新生血管，延緩視力下降的速度。但這個(gè)方法有一些明顯的副作用，如光敏現(xiàn)象、注射部位疼痛、腫脹、出血或炎癥等。經(jīng)散瞳溫?zé)岑煼ㄊ遣捎眉t外激光照射病變區(qū)，使溫度升高，破壞新生血管組織，對(duì)照射周?chē)囊暰W(wǎng)膜影響較小，有利于保留視功能，但缺點(diǎn)是新生血管容易復(fù)發(fā)[70]。當(dāng)前，這兩種方法臨床應(yīng)用較少。

某些情況(如黃斑區(qū)大量出血)可能需要手術(shù)治療以干預(yù)AMD的并發(fā)癥，但治療效果有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。既往嘗試過(guò)的手術(shù)方法包括手術(shù)切除新生血管、黃斑轉(zhuǎn)位和眼內(nèi)放射治療[79]。

5.2 正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的藥物

5.2.1 新型抗VEGF藥物

5.2.1.1 OPT-302OPT-302由Opthea公司研發(fā)，是VEGFR-3和人IgG1的Fc片段的融合蛋白，用于結(jié)合VEGF-C和VEGF-D。Opthea公司在2019年歐洲視網(wǎng)膜專家協(xié)會(huì)大會(huì)上提交了OPT-302治療濕性AMD的IIb期臨床試驗(yàn)(NCT03345082)的積極數(shù)據(jù)：OPT-302(2.0 mg)聯(lián)合治療在改善濕性AMD患者平均視力方面顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，關(guān)鍵的次要終點(diǎn)顯示其安全性良好；OPT-302與雷珠單抗的組合療法在濕性AMD患者視力改善方面比單獨(dú)使用雷珠單抗提高了30%，并且組合療法在改善隱匿性和微創(chuàng)病變患者的視力上比單用雷珠單抗有更大的優(yōu)勢(shì)。此外，研究發(fā)現(xiàn)，在399例患者的玻璃體內(nèi)反復(fù)給藥后，OPT-302表現(xiàn)出了良好的耐受性[80]。綜上所示，VEGF-A、VEGF-C、VEGF-D聯(lián)合抑制作為一種新的濕性AMD治療方法具有相當(dāng)大的潛力。OPT-302可能會(huì)作為一種聯(lián)合治療方案出現(xiàn)，它可以提供比現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)療法更好的視力增益。

5.2.1.2 KSI-301KSI-301是一種高相對(duì)分子質(zhì)量(1 000 000)的單克隆抗體生物多聚體結(jié)合物，可特異性結(jié)合VEGF，能有效下調(diào)VEGF水平。與經(jīng)典的眼內(nèi)生物制劑相比，KSI-301具有更長(zhǎng)的眼內(nèi)半衰期。2019年10月，Kodiak公布了KSI-301 Ib期臨床試驗(yàn)安全性、耐受性和有效性的試驗(yàn)結(jié)果，KSI-301用于此前未經(jīng)治療的濕性AMD、糖尿病性黃斑水腫和視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者，結(jié)果顯示，87%的濕性AMD受試者在最后一次給藥后超過(guò)了3個(gè)月無(wú)須接受治療[81]。

5.2.1.3 Abicipar pegolAbicipar pegol(AGN-150998)由Allergan和Molecular Partners AG公司開(kāi)發(fā)，是一種基于錨蛋白重復(fù)蛋白家族的抗VEGF分子，可與VEGF-A結(jié)合。錨蛋白是自然界最常見(jiàn)的一類(lèi)具有結(jié)合作用的蛋白，負(fù)責(zé)多種不同功能，如細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和受體結(jié)合。Abicipar pegol集小尺寸(相對(duì)分子質(zhì)量為34 000)、高效力、玻璃體內(nèi)長(zhǎng)半衰期等優(yōu)點(diǎn)于一體，與雷珠單抗相比，可提供較低注射頻率和更高的視力增益。兩項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)CEDAR(NCT02462928)和SEQUOIA(NCT02462486)分別在未經(jīng)治療的濕性AMD患者中開(kāi)展，兩項(xiàng)試驗(yàn)比較了Abicipar pegol與雷珠單抗的療效。兩項(xiàng)試驗(yàn)的主要終點(diǎn)是在第52周時(shí)，BCVA從基線變化小于或等于15個(gè)字母的患者百分比，結(jié)果顯示，52周時(shí)，患者注射6～8次Abicipar pegol的療效不遜于注射13次的雷珠單抗，此外，所有治療組的總體不良事件發(fā)生率相似[81]。但是2020年該藥物在申請(qǐng)生物制劑許可(BLA)時(shí)遭到FDA的拒絕，可能與藥物相關(guān)的安全問(wèn)題有關(guān)。FDA曾表示“患者在注射2 mg/0.06 mL的Abicipar pegol后觀察到的眼內(nèi)炎癥發(fā)生率具有不利的收益/風(fēng)險(xiǎn)比”[82]。

5.2.2 其他靶向藥物

5.2.2.1 抗Ang-2+抗VEGF-AFaricimab(RG7716,Roche,Genentech) 是一種雙特異性抗體，同時(shí)靶向Ang-2和VEGF-A。II期 STAIRWAY 研究比較了Faricimab和雷珠單抗的療效。負(fù)荷劑量治療后，患者分別于每16周接受一次6 mg的Faricimab給藥、每12周接受一次6 mg的Faricimab給藥或者每4周接受一次0.5 mg的雷珠單抗給藥，發(fā)現(xiàn)所有組患者的視力結(jié)果相似。此外，65%的Faricimab治療患者在負(fù)荷注射后12周沒(méi)有疾病活動(dòng)。各組的不良事件發(fā)生率沒(méi)有顯著差異[81]。兩項(xiàng)針對(duì)近1300名患者的全球III期臨床試驗(yàn)將探索Faricimab 每16周給藥一次與阿柏西普每8周給藥一次的效果，結(jié)果待定。

5.2.2.2 抗補(bǔ)體+抗VEGFIBI-302是信達(dá)生物制藥自主研發(fā)的抗VEGF以及抗補(bǔ)體雙靶點(diǎn)特異性重組全人源融合蛋白，其N(xiāo)端能夠與VEGF家族結(jié)合，阻斷VEGF介導(dǎo)的信號(hào)通路；C端能夠通過(guò)特異性結(jié)合C3b和C4b，繼而有效阻斷補(bǔ)體級(jí)聯(lián)激活，從而減輕補(bǔ)體介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[83]。IBI-302 I期單劑量爬坡的臨床研究結(jié)果在2020年11月的美國(guó)眼科年會(huì)上首次公布。結(jié)果初步顯示了IBI-302在濕性AMD患者中良好的安全性和有效性。療效方面，IBI-302可以提高患者BCVA、改善視網(wǎng)膜厚度和新生血管的滲漏與總面積；安全性總體特征與現(xiàn)有單靶點(diǎn)抗VEGF藥物類(lèi)似。正在開(kāi)展的II期臨床研究中，除了評(píng)估IBI-302在改善視力和視網(wǎng)膜厚度上的療效外，還會(huì)著重觀察其對(duì)黃斑萎縮及纖維化的潛在改善作用[84]。

5.2.2.3 抗mTOR+抗VEGFSirolimus(西羅莫斯)是雷帕霉素，主要抑制mTOR。Sirolimus聯(lián)合阿柏西普治療濕性AMD的Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT02732899)目前已完成，這是一項(xiàng)單中心、盲法、隨機(jī)、持續(xù)36周的研究，旨在評(píng)估玻璃體內(nèi)注射Sirolimus聯(lián)合阿柏西普治療濕性AMD導(dǎo)致的持續(xù)性水腫與單獨(dú)使用阿柏西普的安全性和治療效果。20例患者將被隨機(jī)分配以11的比例接受研究藥物治療。試驗(yàn)結(jié)果顯示，與阿柏西普組相比，聯(lián)合治療組明顯改善了受試者的CRT以及BCVA；阿柏西普組的10例患者未出現(xiàn)隱性嚴(yán)重不良事件，但聯(lián)合治療組患者中胰腺炎、肺炎、高血壓惡化各有1例[62]。

5.2.2.4 抗PDGFFovista是一種直接以PDGF為靶點(diǎn)的藥物，關(guān)于該藥的I期和Ⅱb期臨床試驗(yàn)證實(shí)，F(xiàn)ovista與雷珠單抗聯(lián)合使用在接受治療的濕性AMD患者中表現(xiàn)出耐受性和短期安全性。聯(lián)合治療效果比單獨(dú)使用雷珠單抗治療能更好地提高患者的視力。然而該藥的Ⅲ期臨床試驗(yàn)以失敗告終，患者經(jīng)過(guò)1年的聯(lián)合治療并未顯示出比單獨(dú)使用雷珠單抗更好的效果[85]。

REGN2176-3是一種靶向PDGFRβ的抗體，現(xiàn)Ⅱ期臨床試驗(yàn)已終止，因REGN2176-3與單用阿柏西普相比無(wú)額外療效[86]。

5.2.2.5 抗內(nèi)皮糖蛋白DE-122(Carotuximab)來(lái)自Santen和TRACON Pharmaceuticals公司，是一種抗內(nèi)皮糖蛋白的抗體。內(nèi)皮糖蛋白是一種在內(nèi)皮表達(dá)的生長(zhǎng)因子，在血管生成中起關(guān)鍵作用。內(nèi)皮糖蛋白已被證明可以在體內(nèi)從炎癥細(xì)胞中釋放血管生成因子并且在CNV的內(nèi)皮細(xì)胞中高表達(dá)[87]。Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT02555306)(n=12)顯示了其耐受性和安全性良好。最近完成的II期臨床試驗(yàn)(NCT03211234)(n=76)中，患者隨機(jī)分組，分別接受DE-122與雷珠單抗、高劑量DE-122與雷珠單抗或單獨(dú)接受雷珠單抗治療，主要結(jié)果是評(píng)估24周時(shí)BCVA相對(duì)于基線的平均變化。結(jié)果顯示，相比雷珠單抗組，聯(lián)合治療組患者并沒(méi)有明顯的BCVA改善。

5.2.2.6 酪氨酸激酶抑制劑LHA510，又名Acrizanib，是Alcon公司研發(fā)的一種酪氨酸激酶抑制劑類(lèi)藥物，可以抑制VEGFR-2。它被制成混懸型滴眼液劑型，目的是用于濕性AMD患者的維持治療[88]。其Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT02355028)正在進(jìn)行中，用于評(píng)價(jià)LHA510滴眼液聯(lián)合雷珠單抗的功效。現(xiàn)有結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，LHA510聯(lián)合雷珠單抗在減輕新生血管病變的厚度方面表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，但在改善BCVA方面沒(méi)有明顯變化。

X-82(Vorolanib)是Tyrogenex公司開(kāi)發(fā)的一種新型小分子多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，可以抑制VEGFR和PDGFR，是用于治療濕性AMD和其他眼底病變以及治療晚期實(shí)體腫瘤的口服片劑。劑量遞增的I期臨床試驗(yàn)顯示了對(duì)受試者BCVA和視網(wǎng)膜厚度的改善。Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，與接受安慰劑的患者相比，接受X-82治療的患者在視力上表現(xiàn)出非劣等性，且玻璃體內(nèi)抗VEGF注射負(fù)擔(dān)降低，一些患者在接受X-82治療時(shí)能夠完全停止玻璃體內(nèi)抗VEGF治療。鑒于有限耐受性和安全性問(wèn)題，X-82在AMD患者的治療中沒(méi)有足夠的風(fēng)險(xiǎn)獲益。該藥物的全身毒性限制了其臨床應(yīng)用[89]。

GB102是GmyBug Vision公司開(kāi)發(fā)的新型可注射儲(chǔ)存制劑，旨在逐步釋放蘋(píng)果酸舒尼替尼：一種雙重作用于VEGFR-2和PDGFRβ的酪氨酸激酶抑制劑。藥物密封在生物溶蝕性聚合物納米顆粒膠囊中，從而可以緩慢釋放。GB102可以每年2次給藥用于治療濕性AMD。I期臨床試驗(yàn)(NCT03249740)顯示了其良好的耐受性與安全性，以及患者視力和視網(wǎng)膜厚度的穩(wěn)定性；一些患者保持了長(zhǎng)達(dá)8個(gè)月的治療結(jié)果，與治療前相比，治療后所有月份患者的視網(wǎng)膜厚度均降低。然而，2 mg劑量的治療組由于有微粒分散到前房而引起了視力下降。因此，公司重新開(kāi)發(fā)了一種新的制造工藝來(lái)消除微粒分散和不完全聚集，用于未來(lái)的試驗(yàn)。Ⅱb期臨床試驗(yàn)(NCT03953079)中，GB102用于治療既往治療過(guò)的濕性AMD患者(n=160)的繼發(fā)CNV病變，現(xiàn)已完成但數(shù)據(jù)暫未公開(kāi)[81]。

5.2.3 基因治療藥物

5.2.3.1 AAV2-sFLT01AAV2-sFLT01由Genzyme(Sanofi)公司開(kāi)發(fā)，可溶性Fms樣酪氨酸激酶1(sFLT01)是sVEGFR-1的別名，可以通過(guò)結(jié)合VEGF從而治療濕性AMD。過(guò)去研究發(fā)現(xiàn)，濕性AMD患者光感受器的sVEGFR-1表達(dá)降低，因此，通過(guò)腺相關(guān)病毒載體攜帶sFLT(AAV2-sFLT01)進(jìn)行玻璃體內(nèi)注射，可使sVEGFR-1在視網(wǎng)膜長(zhǎng)期高表達(dá)，從而達(dá)到抑制新生血管的作用。Ⅰ期和Ⅱa期臨床試驗(yàn)長(zhǎng)達(dá)3年的隨訪結(jié)果顯示，接受基因治療的患者具備良好的耐受性，并且始終保持著較有意義的視覺(jué)改善，極具替代傳統(tǒng)的抗VEGF治療的潛力。但是與對(duì)照組相比，盡管使用AAV2-sFLT01的治療組的雷珠單抗復(fù)治率較低，卻仍需要補(bǔ)充抗VEGF藥物，因此并不能實(shí)現(xiàn)基因治療單次注射的顯著優(yōu)勢(shì)，這可能是因?yàn)榕c常規(guī)使用的抗VEGF藥物(阿柏西普或雷珠單抗)相比，sVEGFR-1對(duì)VEGF-A的親和力相對(duì)較低的原因?qū)е碌腫87]。

5.2.3.2 RGX-314RGX-314(Regen BioPharma; La Mesa,CA,美國(guó))使用一種新的AAV8載體通過(guò)玻璃體切割和視網(wǎng)膜下腔注射的方式遞送一種誘導(dǎo)產(chǎn)生抗VEGF-Fab(類(lèi)似于雷珠單抗)的基因。該公司發(fā)布的臨床Ⅰ期試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，所有劑量下的RGX-314注射均安全且患者耐受良好，其蛋白表達(dá)水平具有劑量依賴性[87]。II期臨床試驗(yàn)(NCT04832724)目前正在招募受試者(n=60)，旨在評(píng)估RGX-314基因治療在濕性AMD患者中的有效性和安全性。

5.2.3.3 ADVM-022ADVM-022是Adverum Biotechnologies公司研發(fā)的一種編碼阿柏西普的經(jīng)優(yōu)化后的腺相關(guān)病毒載體的藥物，主要通過(guò)玻璃體內(nèi)注射傳遞目的基因和高水平表達(dá)治療蛋白[90]。ADVM-022正在進(jìn)行Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT03748784)，截止至2020年10月5日，所有劑量隊(duì)列的患者(n=30)均顯示有效，平均BCVA得到維持，平均視網(wǎng)膜厚度保持改善，很大程度上減輕了患者VEGF注射負(fù)擔(dān)[91]。

5.2.3.4 內(nèi)皮抑素/血管抑素基因治療Retinostat 是Oxford Biomedica公司基于馬傳染性貧血病毒(equine infectious anemia virus)開(kāi)發(fā)的慢病毒平臺(tái)，包括視網(wǎng)膜下腔注射給藥，編碼抗血管生成蛋白內(nèi)皮抑素和血管抑素。內(nèi)皮抑素是膠原蛋白18的裂解產(chǎn)物，血管抑素是纖溶酶原的一個(gè)片段。在激光誘導(dǎo)的CNV大鼠模型中，視網(wǎng)膜下腔注射AAV-Angiostain可以顯著減小CNV的病變范圍[92]。針對(duì)晚期濕性AMD患者的I期劑量遞增的臨床試驗(yàn)(GME研究，NCT013013)發(fā)現(xiàn)，Retinostat載體安全性和生物活性良好[93]。

5.2.3.5 AAVCAGsCD59動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜下注射表達(dá)hCD59的重組腺病毒載體能夠有效阻礙RPE細(xì)胞上MAC沉積及免除MAC介導(dǎo)的損傷和囊泡化。通過(guò)視網(wǎng)膜下注射的重組腺病毒載體或玻璃體內(nèi)注射的AAV載體遞送人可溶性CD59(AdCAGsCD59/AAVCAGsCD59)能有效地減少小鼠CNV上MAC的沉積并抑制CNV[42]。已有Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT03585556)招募了玻璃體內(nèi)注射AAVCAGsCD59的患者。

5.2.4 細(xì)胞移植細(xì)胞治療AMD具有一定的優(yōu)勢(shì)。眼球是相對(duì)獨(dú)立的免疫豁免器官，移植所需要的細(xì)胞數(shù)量少，且內(nèi)眼視網(wǎng)膜手術(shù)技術(shù)較成熟，患者手術(shù)后隨訪的非侵入性檢查手段相對(duì)完善，療效判斷明確。移植細(xì)胞根據(jù)來(lái)源和類(lèi)型分為自體RPE細(xì)胞、自體虹膜色素上皮細(xì)胞、異體胎兒RPE細(xì)胞、異體成人RPE細(xì)胞、胚胎干細(xì)胞衍生的RPE細(xì)胞、誘導(dǎo)多能干細(xì)胞衍生的RPE細(xì)胞；移植方式有細(xì)胞懸液注射、細(xì)胞片層移植和細(xì)胞與生物材料共培養(yǎng)后移植等[94-95]。目前已有三項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT04339764、UMIN000026003和UMIN000011929)正在開(kāi)展，以研究RPE移植在濕性AMD患者治療中的安全性與有效性[95]，其中UMIN000011929已完成，兩名受試者接受了誘導(dǎo)多能干細(xì)胞衍生的RPE細(xì)胞片層，其中一名受試者耐受性良好，另一名受試者在DNA拷貝數(shù)中檢測(cè)到三種缺失變異[96]。這可能提示了干細(xì)胞移植安全性需要進(jìn)一步的探索。

5.2.5 抗纖維化治療視網(wǎng)膜下纖維化是濕性AMD最常見(jiàn)的后遺癥，會(huì)對(duì)光感受器細(xì)胞、RPE和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管造成不可逆性損害，導(dǎo)致患者中心視力喪失。目前的證據(jù)表明，視網(wǎng)膜下纖維化及其細(xì)胞外基質(zhì)成分主要由激活的肌成纖維細(xì)胞產(chǎn)生，這些細(xì)胞從RPE、周細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞和免疫細(xì)胞轉(zhuǎn)分化而來(lái)，導(dǎo)致涉及先天性免疫系統(tǒng)的二次反應(yīng)。然而，迄今為止,尚無(wú)抗纖維化治療可用于減少濕性AMD患者的視網(wǎng)膜下瘢痕[11]。單純抗VEGF治療不能防止視網(wǎng)膜下纖維化的發(fā)展，但及時(shí)啟動(dòng)治療可能有助于預(yù)防或延緩纖維化的進(jìn)展。多項(xiàng)研究正在嘗試通過(guò)靶向濕性AMD中的成纖維細(xì)胞增殖來(lái)限制瘢痕形成。此外，靶向其他分子和途徑被用于開(kāi)發(fā)抗纖維化藥物，包括細(xì)胞因子、趨化因子和Toll樣受體拮抗劑、血管生成抑制劑、TGF-β信號(hào)調(diào)節(jié)劑、免疫細(xì)胞調(diào)節(jié)劑或干細(xì)胞/祖細(xì)胞移植策略等[11]。

6 小結(jié)及展望

濕性AMD現(xiàn)已成為一種分布廣泛并且危害巨大的致盲性眼病，其發(fā)病也有著年輕化的趨勢(shì)。濕性AMD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，CNV是濕性AMD的主要病理基礎(chǔ)。目前臨床上的治療以抗VEGF為主，但目前的療法也存在著包括給藥頻率高、抗VEGF抵抗等弊端。多靶點(diǎn)聯(lián)合治療和基因治療是目前臨床試驗(yàn)藥物的主要方向，此外，干細(xì)胞療法也顯示出了廣闊的前景?？紤]到血管新生是一個(gè)多種細(xì)胞因子參與的極其復(fù)雜的生長(zhǎng)過(guò)程，多種發(fā)病機(jī)制都可能成為未來(lái)治療的新靶點(diǎn)。隨著濕性AMD相關(guān)研究的積累以及多種生物技術(shù)的飛速發(fā)展，相信未來(lái)濕性AMD的治療會(huì)迎來(lái)新的突破，為患者帶來(lái)更多福音。