姚娟，莫霖，劉倩，唐心悅，郭小利

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 血液腫瘤中心，重慶 400014； 2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 護(hù)理部；3.重慶醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，重慶 400014)

世界衛(wèi)生組織將兒童安寧療護(hù)定義為自診斷生命受限起至生命結(jié)束后階段，能夠有效改善患兒生活質(zhì)量，并解決家庭所面臨問(wèn)題的照護(hù)方法[1]。有研究[2]顯示，全球約有2160萬(wàn)兒童及家庭有安寧療護(hù)需求，美國(guó)有數(shù)千個(gè)安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)可接受臨終患兒，英國(guó)有50多家兒童安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)，而我國(guó)安寧療護(hù)通過(guò)幾十年發(fā)展亦取得了顯著的成績(jī)[3]，受地域、民族文化、政策等因素的影響，加之兒童生長(zhǎng)發(fā)育及角色的特殊性，目前兒童安寧療護(hù)僅在長(zhǎng)沙、上海、深圳等地零星開(kāi)展。護(hù)士作為安寧療護(hù)工作開(kāi)展的主要實(shí)施者、教育者、評(píng)估者，其安寧療護(hù)知識(shí)的認(rèn)知水平及態(tài)度是工作開(kāi)展的基礎(chǔ)[4]。本研究對(duì)全國(guó)31個(gè)省份74所醫(yī)院兒科護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)及態(tài)度現(xiàn)狀進(jìn)行橫斷面調(diào)查，旨在為培養(yǎng)兒科安寧療護(hù)專(zhuān)科護(hù)士提供依據(jù)，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年10月17-31日，選取我國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市三級(jí)甲等醫(yī)院(共74所)的護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):從事兒科護(hù)理科工作時(shí)間≥1年；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：尚未普及安寧療護(hù)知識(shí)或未開(kāi)展安寧療護(hù)工作的科室護(hù)士，如供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、兒童保健科；在兒科規(guī)培、實(shí)習(xí)、進(jìn)修的護(hù)士；調(diào)查期間休產(chǎn)假、病假或外出進(jìn)修的護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般情況調(diào)查表。查閱文獻(xiàn)確定可能會(huì)影響兒科護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)及態(tài)度的因素，主要包括性別、年齡、民族、收入滿意度、有無(wú)處理死亡經(jīng)歷、有無(wú)安寧療護(hù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷、個(gè)人健康狀況等。個(gè)人健康狀況根據(jù)漢化的歐洲五維可視化模擬標(biāo)尺[5]，頂端和底端分別代表100分和0分，對(duì)應(yīng)“心目中最好的健康狀況”和“心目中最差的健康狀況”。(2)安寧療護(hù)知識(shí)及態(tài)度問(wèn)卷。根據(jù)文獻(xiàn)[6-8]并結(jié)合兒科護(hù)士臨床工作經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)3輪護(hù)理專(zhuān)家審修調(diào)整問(wèn)卷。知識(shí)問(wèn)卷包括心理護(hù)理、靈性關(guān)懷與死亡教育、癥狀護(hù)理、基本知識(shí)、社會(huì)療護(hù)等維度，共計(jì)23個(gè)條目，各條目均為選擇題，回答正確計(jì)1分，錯(cuò)誤計(jì)0分。該問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.856。態(tài)度問(wèn)卷包括對(duì)本人死亡及瀕死的態(tài)度、對(duì)患兒死亡及瀕死的態(tài)度、對(duì)患兒及家屬給予安寧療護(hù)的態(tài)度、對(duì)安寧療護(hù)教育的態(tài)度、對(duì)安寧療護(hù)的支持態(tài)度、對(duì)醫(yī)院安寧療護(hù)現(xiàn)狀的態(tài)度等維度，共計(jì)29個(gè)條目。采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法， 設(shè)“非常不同意”至“非常同意”5個(gè)選項(xiàng)，分別賦值1～5分。正向題15個(gè)條目，反向題14個(gè)條目。總分29～145分，得分越高說(shuō)明被調(diào)查者態(tài)度水平越好。該問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.912。計(jì)算知識(shí)與態(tài)度的標(biāo)準(zhǔn)分。態(tài)度標(biāo)準(zhǔn)分=(各維度實(shí)際總評(píng)分/該維度最高總評(píng)分)×100。標(biāo)準(zhǔn)分60～80分合格，>80分良好，<60分不合格；并計(jì)算安寧療護(hù)知識(shí)得分率。得分率(%)=(得分/最高分)×100%。

1.2.2 資料收集方法 調(diào)查小組通過(guò)國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心兒科護(hù)理聯(lián)盟平臺(tái)工作群發(fā)送問(wèn)卷，聯(lián)系西南、西北、東北、華東、華南、華中、華北地區(qū)醫(yī)院委員，征得各地區(qū)委員同意后向該地區(qū)相關(guān)醫(yī)院護(hù)理部發(fā)送問(wèn)卷鏈接，再由護(hù)理部向臨床相關(guān)兒科護(hù)士發(fā)送問(wèn)卷鏈接及填寫(xiě)說(shuō)明。本研究向各調(diào)查地區(qū)發(fā)放統(tǒng)一問(wèn)卷鏈接、問(wèn)卷說(shuō)明及指導(dǎo)語(yǔ)，為確保樣本具有較好代表性，各地區(qū)負(fù)責(zé)人全程監(jiān)督調(diào)查過(guò)程。問(wèn)卷限定同一IP只能填寫(xiě)1次，所有條目勾選完畢方可提交，填寫(xiě)時(shí)間為5～10 min。從問(wèn)卷星后臺(tái)導(dǎo)出調(diào)查數(shù)據(jù)，小組內(nèi)2名研究生雙錄入數(shù)據(jù)確保準(zhǔn)確性，嚴(yán)格按照剔除標(biāo)準(zhǔn)篩選。共發(fā)放問(wèn)卷400份，回收400份，其中有效問(wèn)卷370份，問(wèn)卷有效回收率為 92.5%。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般情況 納入370名兒科護(hù)士，其中男23名、女347名；年齡20～55歲，平均(31.07±7.1)歲；工作年限1～38年，中位工作年限為10.6年；來(lái)自于西南68例(18.37%)、西北56例(15.14%)、東北47例(12.7%)、華東49例(13.24%)、華南50例(13.51%)、華中58例(15.68%)、華北42例(11.36%)等地區(qū)。

2.2 兒科護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)與態(tài)度評(píng)分 370名兒科護(hù)士的安寧療護(hù)知識(shí)得分為54.55(39.77,81.82)分，態(tài)度得分為72.44(64.57,78.74)分，見(jiàn)表1。

表1 兒科護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)、態(tài)度各維度得分[n=370，分，M(P25，P75)]

2.3 兒科護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)得分率情況 兒科護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)得分率為54.55%，本文僅列出得分率較低的后5個(gè)條目及得分率較高的前5個(gè)條目，見(jiàn)表2。

2.4 兒科護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度得分情況 兒科護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度得分最低的是“與生命受限患兒的家屬建立親密關(guān)系是件困難的事”[1(1,2)分]；而得分最高條目是“在患兒臨終期間及死亡后都要對(duì)患兒家屬進(jìn)行關(guān)懷”[4(2,4)分]。本文僅列出得分較低的后5個(gè)條目及得分較高的前5個(gè)條目,見(jiàn)表3。

2.5 兒科護(hù)士安寧療知識(shí)與態(tài)度標(biāo)準(zhǔn)得分的單因素分析 不同學(xué)歷、崗位、職稱(chēng)、用工性質(zhì)、有無(wú)安寧療護(hù)培訓(xùn)經(jīng)歷的兒科護(hù)士的安寧療護(hù)知識(shí)得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；不同性別、學(xué)歷、科室、用工性質(zhì)、收入滿意度、個(gè)人健康狀況的兒科護(hù)士的安寧療護(hù)態(tài)度得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兒科護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)部分條目的得分率(n=370，%)

表3 兒科護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度部分條目評(píng)分[n=370,分，M(P25，P75)]

2.6 兒科護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)、態(tài)度Logistic回歸分析 以單因素篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量進(jìn)入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，影響安寧療護(hù)知識(shí)的因素為學(xué)歷、安寧療護(hù)培訓(xùn)經(jīng)歷、職稱(chēng)、用工性質(zhì),見(jiàn)表5；而影響安寧療護(hù)態(tài)度的因素是學(xué)歷、科室、收入滿意度、個(gè)人健康狀況，見(jiàn)表6。

表4 兒科護(hù)士安寧療知識(shí)與態(tài)度標(biāo)準(zhǔn)得分的單因素分析[N=370，分，M(P25，P75)]

續(xù)表4

表5 兒科護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)影響因素的有序多分類(lèi)Logistic回歸分析

表6 兒科護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度影響因素的有序多分類(lèi)Logistic回歸分析

3 討論

3.1 兒科護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)與態(tài)度均處于低水平 本研究結(jié)果顯示，本組兒科護(hù)士的安寧療護(hù)知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)分處于較低水平，低于潘世琴等[9]的研究結(jié)果。本研究中，有安寧療護(hù)培訓(xùn)經(jīng)歷者僅占5.14%，且本組護(hù)士癥狀護(hù)理得分最低，“安寧療護(hù)基礎(chǔ)含義”“癌痛藥物使用時(shí)機(jī)”及“效果評(píng)價(jià)”等條目的評(píng)分也不高，提示兒科護(hù)士缺乏安寧療護(hù)相關(guān)的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，這直接影響了其對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知水平。兒科護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度處于及格水平，低于黃鈺清等[8]的研究結(jié)果。本組護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)教育的態(tài)度得分最低，“與生命受限患兒討論死亡”“與患兒家屬建立親密關(guān)系”“如何照料生命受限患兒”等條目的評(píng)分均較低，說(shuō)明對(duì)兒科護(hù)士安寧療護(hù)教育資源投入不容樂(lè)觀，導(dǎo)致其對(duì)于安寧療護(hù)的重要性認(rèn)識(shí)不足，缺乏臨終關(guān)懷照護(hù)能力、溝通技巧及時(shí)機(jī)的掌握。有研究[10]證實(shí)，規(guī)范化培訓(xùn)顯著提高了護(hù)士安寧療護(hù)核心能力。鑒于此，亟待建立兒科護(hù)士安寧療護(hù)繼續(xù)教育培訓(xùn)體系，轉(zhuǎn)變護(hù)士對(duì)生命的正確認(rèn)知，再逐步帶動(dòng)對(duì)社會(huì)大眾的思考與參與。

3.2 兒科護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)、態(tài)度的影響因素

3.2.1 安寧療護(hù)知識(shí)影響因素

3.2.1.1 學(xué)歷 本研究顯示，學(xué)歷越高的兒科護(hù)士，其安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平越高，這與李柳萌等[11]對(duì)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)Meta分析結(jié)果一致。分析其原因，大多是由于高學(xué)歷兒科護(hù)士能根據(jù)自身需求去主動(dòng)學(xué)習(xí)，并擴(kuò)展知識(shí)領(lǐng)域，且學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)和渠道也較多，因此對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知較好。

3.2.1.2 培訓(xùn)經(jīng)歷 本研究顯示，接受過(guò)安寧療護(hù)培訓(xùn)的兒科護(hù)士，其安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平更高。系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)有助于護(hù)士自我效能感提升，對(duì)其角色認(rèn)知亦更好[12]，可見(jiàn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)是改善兒科護(hù)士安寧療護(hù)認(rèn)知的主要途徑之一。

3.2.1.3 職稱(chēng) 職稱(chēng)是評(píng)價(jià)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才學(xué)術(shù)、水平的重要依據(jù)。本研究顯示，職稱(chēng)越高的兒科護(hù)士，其安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平越高。分析其原因，可能是高級(jí)職稱(chēng)護(hù)士隨著資歷和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，在工作中遇到相關(guān)事件的概率增大，接觸安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)的機(jī)會(huì)增多，因此，安寧療護(hù)認(rèn)知更好。

3.2.1.4 崗位 本研究結(jié)果顯示，在管理崗位的兒科護(hù)士，其安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平較高。分析其原因，主要是由于目前的護(hù)理管理者大多為學(xué)科帶頭人，更注重生命質(zhì)量的理念更新，獲得相關(guān)知識(shí)的途徑更廣，從而安寧療護(hù)認(rèn)知水平更好。

3.2.2 安寧療護(hù)態(tài)度的影響因素

3.2.2.1 學(xué)歷 本研究顯示，本科及以上的兒科護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)的態(tài)度優(yōu)于專(zhuān)科及以下護(hù)士。分析其原因，可能是高學(xué)歷兒科護(hù)士不容易出現(xiàn)同情心疲乏[13]，她們大多能充分理解職業(yè)使命，在工作場(chǎng)所中更能優(yōu)化護(hù)患關(guān)系，從而對(duì)安寧療護(hù)的態(tài)度更積極。

3.2.2.2 收入滿意度 本研究結(jié)果顯示，對(duì)個(gè)人收入滿意的兒科護(hù)士，其安寧療護(hù)態(tài)度更好。護(hù)士的薪酬大多與其付出程度呈正比，且有研究[14]指出，每月薪資對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士職業(yè)認(rèn)同有正向預(yù)測(cè)作用。這提示，相關(guān)部門(mén)及護(hù)理管理者，要完善現(xiàn)有薪酬制度，健全激勵(lì)機(jī)制，積極調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性，提高其收入，進(jìn)而提高護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)的態(tài)度。

3.2.2.3 科室 本研究顯示，兒童腫瘤科護(hù)士的安寧療護(hù)態(tài)度明顯優(yōu)于其他科室，分析其原因可能是護(hù)士日常工作中積累了對(duì)惡性腫瘤疾病的照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)其人文關(guān)懷水平提升[15]，故安寧療護(hù)態(tài)度更好。

3.2.2.4 個(gè)人健康狀況 本研究顯示，個(gè)人健康狀況得分≥61分的兒科護(hù)士，其對(duì)安寧療護(hù)的態(tài)度更好。研究[6]發(fā)現(xiàn)，護(hù)士身心健康狀況直接影響照護(hù)積極性，可見(jiàn)促進(jìn)兒科護(hù)士身心健康會(huì)對(duì)安寧療護(hù)工作的積極性產(chǎn)生正向影響。

3.3 對(duì)策與建議 美國(guó)安寧療護(hù)教育在國(guó)家政策支持下，針對(duì)不同學(xué)歷護(hù)士均有不同的分層次教育體系[16]，而我國(guó)對(duì)兒科安寧療護(hù)接納和推廣較晚，缺乏專(zhuān)門(mén)的兒童安寧療護(hù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)及體系。建議我國(guó)以國(guó)家政策為導(dǎo)向，關(guān)注和支持兒童安寧療護(hù)發(fā)展，創(chuàng)造有利條件吸引高學(xué)歷護(hù)理人員到兒科安寧療護(hù)隊(duì)伍中來(lái)，充分發(fā)揮管理人員、綜合素質(zhì)高和已有培訓(xùn)經(jīng)歷護(hù)理人員的引領(lǐng)作用，組建兒科護(hù)士安寧療護(hù)管理團(tuán)隊(duì)，制定兒科安寧療護(hù)護(hù)士培養(yǎng)方案、效果評(píng)價(jià)與資格認(rèn)證等，定期開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”、體驗(yàn)式、模擬式等繼續(xù)教育，加強(qiáng)癥狀護(hù)理、家庭支持、護(hù)理人員職業(yè)壓力調(diào)適等。據(jù)統(tǒng)計(jì)[17]，我國(guó)每年新增兒童腫瘤3～4萬(wàn)，兒童腫瘤已成為15歲以下兒童的主要死因之一。因此，安寧療護(hù)存在巨大發(fā)展空間，建議可從兒童腫瘤科著手培養(yǎng)安寧療護(hù)專(zhuān)科護(hù)士，具備一定基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)后再逐步向其他科室延伸。

4 小結(jié)

安寧療護(hù)是社會(huì)文明進(jìn)步的重要體現(xiàn)，我國(guó)兒童安寧療護(hù)面臨制度不完善，專(zhuān)業(yè)人員匱乏、護(hù)理人員認(rèn)知度較低等諸多挑戰(zhàn)。為促進(jìn)我國(guó)兒童安寧療護(hù)發(fā)展，亟需在國(guó)家政策支持下建立兒科護(hù)士安寧療護(hù)培訓(xùn)體系以提高兒科護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)及態(tài)度水平，進(jìn)而提高兒童安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量。