袁曉宇，羅剛，楊練，劉毅，屈偉△

(1.四川天府新區(qū)公共衛(wèi)生中心，四川 成都 610213；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)；3.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/華西第四醫(yī)院)

慢性病是一類起病隱匿、病程長、重復(fù)就診率高、社會(huì)資源消耗極大且社會(huì)影響深遠(yuǎn)的疾病，當(dāng)前慢性病綜合防控形勢(shì)嚴(yán)峻已成為多方共識(shí)[1,2]。社區(qū)衛(wèi)生診斷是運(yùn)用社會(huì)學(xué)、人類學(xué)和流行病學(xué)的研究方法對(duì)一定時(shí)期內(nèi)社區(qū)/地區(qū)的主要健康問題及其影響因素、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的供給與利用以及社區(qū)/地區(qū)綜合資源環(huán)境進(jìn)行客觀、科學(xué)的確定和評(píng)價(jià)；發(fā)現(xiàn)和分析問題，提出優(yōu)先干預(yù)項(xiàng)目，并針對(duì)性地制訂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作規(guī)劃；從而充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率，滿足社區(qū)居民基本衛(wèi)生服務(wù)需求；動(dòng)員社區(qū)參與，實(shí)施社區(qū)干預(yù)，逐步解決轄區(qū)主要健康問題，不斷提高居民健康水平和生活質(zhì)量[3,4]。本文基于2020年四川天府新區(qū)開展的社區(qū)衛(wèi)生診斷結(jié)果，分析確定轄區(qū)慢性病健康管理重點(diǎn)關(guān)注人群，助力創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)和健康管理工作的開展。

1 研究資料與方法

1.1 研究資料與對(duì)象

文件資料主要來源于四川天府新區(qū)疾病預(yù)防控制中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等相關(guān)機(jī)構(gòu)2017至2019年日常工作報(bào)表和年度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等等。調(diào)查數(shù)據(jù)等資料來源于天府新區(qū)九個(gè)街道隨機(jī)抽取的樣本小區(qū)和樣本人群。樣本小區(qū)的抽取主要有當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作人員在保證調(diào)查質(zhì)量的情況下進(jìn)行安排或者在居委會(huì)中隨機(jī)抽取。再根據(jù)抽取的樣本小區(qū)選取樣本家庭戶數(shù)，樣本人群即樣本家庭全部常住人口。本次實(shí)際調(diào)查戶數(shù)為8412戶，有效戶數(shù)為8379戶。實(shí)際調(diào)查人數(shù)為15526人，其中18歲以上居民數(shù)為13729人。

1.2 數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)

將數(shù)據(jù)從線上系統(tǒng)導(dǎo)出為Excel后使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，根據(jù)資料的性質(zhì)選擇適合的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)對(duì)所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本文中的主要指標(biāo)內(nèi)容包括轄區(qū)主要健康資源、高血壓患病情況診斷、糖尿病患病情況診斷、心腦血管疾病患病情況診斷、慢性阻塞性肺疾病患病情況診斷和腫瘤患病情況診斷等等。

2 研究結(jié)果與診斷

2.1 四川天府新區(qū)概況與主要健康資源

四川天府新區(qū)是四川省下轄的國家級(jí)新區(qū)，轄區(qū)內(nèi)包括華陽、萬安、正興、興隆、新興、永興、煎茶、籍田和太平等九個(gè)街道。截至2019年末，轄區(qū)共計(jì)23萬戶，戶籍73.1萬人，其中男性36.3萬人，女性36.8萬人，男女性別比例為0.98：1，年粗死亡率為432.72/10萬

轄區(qū)2020年擁有452家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括三級(jí)綜合醫(yī)院、疾病預(yù)防控制中心、專科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等等，個(gè)體診所和村衛(wèi)生室(站)的數(shù)量所占比例較大。(見表1)

表1 四川天府新區(qū)2020年擁有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量

醫(yī)療衛(wèi)生人員方面，截至2020年末，天府新區(qū)在冊(cè)的醫(yī)療衛(wèi)生人員共有5226名，在25～44歲年齡段的占61.3%。轄區(qū)內(nèi)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2477名，注冊(cè)護(hù)士2749名。執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師中臨床醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比約65.6%，公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比僅為2.2%。

2.2 主要慢性病患病情況

本次調(diào)查的15526名居民中，18歲以上的居民有13729名，占比約88.4%。本部分主要對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲以上居民進(jìn)行慢性病患病情況調(diào)查，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、腫瘤的患病率有差異(χ2=5204.243，P<0.05)，其中高血壓患病率最高，達(dá)18.8%，糖尿病、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤患病率分別為7.4%、2.4%、1.7%、0.9%。其中高血壓自報(bào)患病率為15.0%，體格檢查患病率為3.8%；糖尿病自報(bào)患病率為6.8%，體格檢查患病率為0.6%(見表2)

表2 主要慢性病患病情況

高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等患病率存在性別差異，男/女性患病率分別為18.3%/19.2%、6.1%/8.0%、2.9%/2.1%、2.1%/1.4%、0.7%/1.1%，調(diào)查對(duì)象中女性高血壓、糖尿病、腫瘤的患病率較男性偏高。各類慢性病年齡分布方面，高血壓與糖尿病在50歲以上居民中高發(fā)，心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤患者在70歲以上居民中較多。

2.2.1 高血壓患病情況診斷

本次社區(qū)診斷調(diào)查中18歲以上常住居民高血壓患者共2577名，患病率為18.8%，男性高血壓患者有1139人，患病率為18.3%；女性中高血壓患者有1438人，患病率為19.2%，低于2018年四川省平均水平。其原因可能是轄區(qū)內(nèi)居民對(duì)健康的生活方式較為重視，轄區(qū)居民吸煙及飲酒行為的發(fā)生率較低，在日常生活中比較注重鍛煉，降低了患高血壓的可能性。

轄區(qū)內(nèi)高血壓患病率在性別上無顯著差異(χ2=1.961，P>0.05)。進(jìn)一步對(duì)不同年齡段高血壓患病率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不同年齡段的高血壓患病率不同(χ2=1278.829，P<0.05)，且隨著年齡的增加而顯著上升(χ2=1246.750，P<0.05)，80歲及以上年齡組患病率最高，為36.3%。這與高血壓的形成原因有關(guān)：隨著年齡的增大機(jī)體的血管功能有所降低，并且由于飲食不規(guī)律、長期吃得過咸、長期吸煙、長期飲酒等都會(huì)導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。從時(shí)間上來說，年齡越大積累的危險(xiǎn)因素就越多，高血壓的患病幾率也就越高。(見表3)

表3 不同年齡組、性別的高血壓患病情況

2.2.2 糖尿病患病情況診斷

糖尿病為一種常見的慢性非傳染性疾病，嚴(yán)重威脅人類健康。本次社區(qū)診斷調(diào)查中，轄區(qū)內(nèi)18歲以上居民中糖尿病患者有1017名，患病率為7.4%，低于2018年四川省平均水平。居民中男性糖尿病患者有383人，患病率為6.1%；女性糖尿病患者有597人，患病率為8.0%，總體上看糖尿病女性患病率高于男性(χ2=17.192，P<0.05)。各年齡組的糖尿病患病率隨著年齡增加不斷上升(χ2=353.994，P<0.05)，30～39歲居民患病率最低，為0.7%，70～79歲年齡組人群的患病率最高，為12.1%。(見表4)

表4 不同年齡組、不同性別糖尿病患病情況

2.2.3 心腦血管疾病患病情況診斷

心腦血管疾病非常常見且嚴(yán)重危害人體健康，具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率和高死亡率的特點(diǎn)。本次社區(qū)診斷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)內(nèi)18歲以上的調(diào)查對(duì)象中共有336人患心腦血管疾病，患病率為2.4%。其中男性患病率(2.9%)較女性相比偏高(χ2=10.588，P<0.05)。不同年齡組中心腦血管疾病患病率不同且隨年齡增大而上升(χ2=230.689，P<0.05)，80歲及以上年齡組患病率達(dá)到7.1%。(見表5)

表5 不同年齡組、不同性別心腦血管疾病患病情況

2.2.4 慢性阻塞性肺疾病患病情況診斷

慢性阻塞性肺疾病是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，是導(dǎo)致死亡的重要病因，給患者及其家庭以及社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本次社區(qū)診斷調(diào)查中，慢性阻塞性肺疾病患者共計(jì)236名，患病率為1.7%。其中男性患病率(2.1%)較女性相比偏高(χ2=11.548，P<0.05)，這可能是由于吸煙是慢性阻塞性肺疾病最重要的環(huán)境致病因素之一。慢性阻塞性肺疾病有起病隱匿，緩慢漸進(jìn)性進(jìn)展的特點(diǎn)，因此其患病率隨著年齡的增加而上升(χ2=138.019，P<0.05)，患者主要集中在80歲及以上年齡組中。(見表6)

表6 不同年齡組、不同性別慢性阻塞性肺疾病患病情況

2.2.5 腫瘤患病情況診斷

惡性腫瘤被認(rèn)為是一種常見的慢性疾病，普遍認(rèn)為其發(fā)病率隨年齡增加而增長迅速。本次社區(qū)診斷調(diào)查中，轄區(qū)內(nèi)18歲以上居民中共計(jì)123人患有腫瘤，患病率為0.9%，其中男性患病率為0.7%，女性患病率為1.1%，轄區(qū)女性患病率較男性偏高(χ2=7.334，P<0.05)。轄區(qū)50歲及以下居民中腫瘤患病率較低，在80歲及以上年齡組患病率最高，各年齡組腫瘤患病率隨年齡增大而上升(χ2=18.529，P<0.05)。(見表7)

表7 不同年齡組、不同性別腫瘤患病情況

3 思考與建議

3.1 基于社區(qū)衛(wèi)生診斷結(jié)果明確轄區(qū)慢性病健康管理重點(diǎn)關(guān)注人群

本次社區(qū)診斷結(jié)果中，轄區(qū)慢性非傳染性疾病患病率由高到低依次為高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病和腫瘤，這5類重點(diǎn)慢性病已對(duì)轄區(qū)居民、家庭和社會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，在老年人群中高發(fā)且存在性別差異，影響患者生活和生命質(zhì)量，造成嚴(yán)重社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，慢性病健康管理的重點(diǎn)關(guān)注人群主要包括：

(1)60歲以上的老年人。老年人隨著年齡的增加，各類慢性非傳染性疾病患病的概率增加，在積極應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略背景下給予老年人更多的健康關(guān)注，有利于轄區(qū)推進(jìn)健康老齡化相關(guān)工作[5-7]?！督】抵袊袆?dòng)(2019-2030 年)》15 項(xiàng)專項(xiàng)行動(dòng)中關(guān)于老年健康促進(jìn)行動(dòng)中強(qiáng)調(diào)了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能。為此，建議探索構(gòu)建社區(qū)整合性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中心,即在整合政府和社會(huì)各方的力量的基礎(chǔ)上，構(gòu)建或優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心之間的合作機(jī)制?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為老年人提供免費(fèi)體檢，醫(yī)療診治、康復(fù)護(hù)理、慢病管理、心理支持、臨終關(guān)懷和健康管理等服務(wù)。

(2)慢性病高危人群。關(guān)注提高具有不良生活行為方式的各年齡段居民的健康意識(shí)，例如青壯年人群是不可忽視的潛在患慢病的“高風(fēng)險(xiǎn)”人群，提高上班居民的鍛煉意識(shí)，避免每日靜坐過長時(shí)間等等[8]。本次調(diào)研中每天靜坐(工作、業(yè)余)時(shí)間超過8小時(shí)人數(shù)占9.7%，主要是30～39歲年齡段的上班人群，需要重點(diǎn)關(guān)注。建議營造健康環(huán)境，提高慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群的健康意識(shí)，改善其不良的工作生活行為方式。

(3)慢性病患病人群。對(duì)轄區(qū)患有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病和腫瘤等慢性病患病人群進(jìn)行規(guī)范化的健康管理。通過推進(jìn)患者的自我管理活動(dòng)[9]，提高患者的健康意識(shí)和能力，助力患者成為自己健康的第一責(zé)任人。

3.2 開展健康教育與促進(jìn)行動(dòng)助力推進(jìn)慢性病健康管理端口前移

建議基于轄區(qū)社區(qū)診斷結(jié)果，通過健康教育和健康促進(jìn)行動(dòng)，推進(jìn)慢病健康管理端口前移，做好高危人群的發(fā)現(xiàn)和管理。具體包括提高慢性病高危人群特征知曉率[10]，有序開展相關(guān)慢性病監(jiān)測(cè)，開展心血管疾病早期篩查干預(yù)項(xiàng)目，早期識(shí)別心血管疾病高危人群，普及心肺復(fù)蘇等基本急救技能等等。本次社區(qū)診斷的調(diào)查數(shù)據(jù)得知，被調(diào)查人群對(duì)高血壓高危人群標(biāo)準(zhǔn)、糖尿病高危人群標(biāo)準(zhǔn)、血壓知曉率分別為12.8%、11.8%、9.9%，對(duì)自身空腹血糖值知曉率最低，僅占5.3%。為此，建議通過健康教育和健康促進(jìn)行動(dòng)等方式，改善轄區(qū)慢性病高危人群特征的知曉情況，例如“肥胖”“吃鹽多”“吃糖多”“飲酒”“吸煙”“缺乏運(yùn)動(dòng)”“精神緊張”屬于高血壓和高血糖高危人群特征的內(nèi)容?！拔鼰煛薄敖佑|油煙”“肺炎”“飲酒”屬于慢性阻塞性肺疾病高危人群特征的內(nèi)容?！案哐獕骸薄案哐薄案哐恰薄胺逝帧薄拔鼰煛薄帮嬀啤睂儆谛哪X血管疾病高危人群特征內(nèi)容。同時(shí)，開展健康教育和健康促進(jìn)行動(dòng)[11]，普及健康知識(shí)，推廣全民健康生活方式，推動(dòng)營養(yǎng)健康科普宣教活動(dòng)常態(tài)化，改善居民不良飲食、生活習(xí)慣，減少健康危險(xiǎn)因素，從而降低慢性病發(fā)病率。

3.3 以創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)為目標(biāo)開展慢性病健康管理工作

依據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》等文件內(nèi)容，為積極響應(yīng)健康中國戰(zhàn)略和積極應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略，建議以創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)為目標(biāo)開展慢性病健康管理工作。具體內(nèi)容包括：

(1)堅(jiān)持政府主導(dǎo)與部門協(xié)作，動(dòng)員社會(huì)、全民參與，優(yōu)化當(dāng)前慢性病綜合防控工作機(jī)制，制定轄區(qū)創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)的實(shí)施方案[12,13]。

(2)創(chuàng)新醫(yī)防融合，整合資源，探索“公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)--綜合醫(yī)院--基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”的運(yùn)行機(jī)制[14]，打造社區(qū)醫(yī)防融合陣地，將醫(yī)防融合理念融入慢性病健康管理的全過程。

(3)基于本次社區(qū)診斷確定的高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤患病率等5類重點(diǎn)慢性病及主要危險(xiǎn)因素，運(yùn)用健康教育與健康促進(jìn)，早發(fā)現(xiàn)，早診早治和規(guī)范管理等方式[8]，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況探索編制健康手冊(cè)，向轄區(qū)居民、高危人群和慢性病患者提供適宜健康建議與幫助。

(4)深入推進(jìn)轄區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，開展集慢性病預(yù)防、中西醫(yī)結(jié)合、跟蹤隨訪、干預(yù)指導(dǎo)于一體的居民慢性病防治健康管理服務(wù)，優(yōu)化配置轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，助力提高居民健康水平[15]。探索推進(jìn)主動(dòng)服務(wù)的家庭醫(yī)生簽而有約工程，實(shí)施家庭醫(yī)生主動(dòng)上門服務(wù)質(zhì)量提升計(jì)劃，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是包含醫(yī)、防、護(hù)、康等全方位的服務(wù)。對(duì)不同年齡層、不同健康狀況的簽約居民實(shí)施全程健康管理。

(5)探索運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)助力開展慢性病健康管理工作。移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)促進(jìn)了傳統(tǒng)慢性病管理模式的轉(zhuǎn)變[16,17]，構(gòu)建慢性病數(shù)據(jù)管理平臺(tái)[18],探索智慧健康管理[19]。例如居民個(gè)人電子健康檔案的規(guī)范管理與更新，高科技設(shè)備的健康監(jiān)測(cè)與應(yīng)對(duì)，遠(yuǎn)程診療服務(wù)與線上專家咨詢的結(jié)合，線上健康知識(shí)普及與線下健康促進(jìn)項(xiàng)目的開展等等，將為新時(shí)期慢性病健康管理工作的開展提供新思路與新視角。