摘要： 急性上消化道出血是一種常見(jiàn)的內(nèi)科疾病，具有發(fā)病急、病情重，治療難度較大的特點(diǎn)，需結(jié)合患者的臨床癥狀以及多個(gè)檢查結(jié)果對(duì)其進(jìn)行診斷，并依據(jù)患者的情況采取有效的治療措施，改善患者的預(yù)后。本文將對(duì)急性上消化道出血患者的診斷和治療方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為今后急性上消化道出血的臨床診治提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：急性上消化道出血;診斷;臨床治療;研究進(jìn)展

【中圖分類(lèi)號(hào)】R573.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）04--01

急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰管、膽管病變引起的急性出血[1]?；颊叱３１憩F(xiàn)出嘔血、頭暈、心慌、口干、貧血、低血壓等癥狀[2]。隨著人們的生活和飲食習(xí)慣有較大的改變，發(fā)生急性上消化道出血患者數(shù)量也逐漸增加。若患者未能得到及時(shí)有效的診治，可能會(huì)致使其出現(xiàn)失血性休克甚至死亡，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全。急性上消化道出血的初步診斷包括患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查等，內(nèi)鏡檢查被認(rèn)為是診斷急性上消化道出血的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床上通常給予急性上消化道出血患者藥物治療，少數(shù)患者行手術(shù)治療，其主要目的均是對(duì)患者的出血癥狀進(jìn)行控制。近年來(lái)，急性上消化道出血的診斷和治療有了一些新的進(jìn)展，本文將對(duì)其進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 急性上消化道出血病因

1.1 腸胃疾病

引發(fā)急性上消化道出血的主要原因包括[3，4]：1、消化道潰瘍：十二指腸潰瘍和胃潰瘍是急性上消化道出血的最常見(jiàn)病因。2、胃底破裂：胃底靜脈曲張血管發(fā)生病變，最后破裂出血，常見(jiàn)于肝炎、肝硬化患者。3、門(mén)靜脈高壓性胃病：門(mén)靜脈是收集各臟器血液入肝的通路，患者胃部血流量速度較快，受動(dòng)力學(xué)的影響，胃部黏膜存在著較多的血管短路情況，導(dǎo)致胃黏膜淤血，發(fā)生糜爛現(xiàn)象。4、急性胃黏膜病變：包括急性出血性糜爛性胃炎、急性胃潰瘍、應(yīng)激性潰瘍等。5、食管賁門(mén)粘膜撕裂癥：是發(fā)生在食管下段和胃連接處的粘膜縱行裂傷，一般可以自限止血，如果累及小動(dòng)脈可引起大量出血。

1.2 其他原因

消化道的血管異常或血管腫瘤，以及敗血癥、尿毒癥、血液病、結(jié)締組織病等全身性疾病均可引發(fā)急性上消化道出血。另外，由燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)所致的應(yīng)激性潰瘍，也會(huì)引起急性上消化道出血[5，6]。膽道蛔蟲(chóng)癥、膽囊或膽管結(jié)石、膽囊或膽管癌等也有可能造成急性上消化道出血。

3急性上消化道出血診斷

3.1 臨床癥狀

1、嘔血與黑便[7]：為上消化道出血的特征性表現(xiàn)，取決于出血部位及速度。出血部位在幽門(mén)以上者常為嘔血，繼而出現(xiàn)黑便;如出血部位在幽門(mén)以下者則以黑便為主，可伴少量嘔血。2、周?chē)h(huán)衰竭[8]：取決于出血量及速度，嚴(yán)重者在出血后短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生急性周?chē)h(huán)衰竭，臨床表現(xiàn)為頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、排便暈厥等。休克可為首發(fā)癥狀，可出現(xiàn)脈細(xì)速、脈壓小、血壓下降、四肢濕冷、尿少、意識(shí)障礙等癥狀。4、腸源性氮質(zhì)血癥：患者血中尿素氮增高，是進(jìn)入腸內(nèi)的血液經(jīng)消化液處理后，大量蛋白分解產(chǎn)物被重新吸收入血所致[9]。5、發(fā)熱：通常為不超過(guò)38℃的低熱，持續(xù)3～5日。

3.2出血檢查

3.2.1內(nèi)鏡檢查

內(nèi)鏡檢查是診斷上消化道出血病因的首選方法，具有安全性高、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，患者一般不會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)或并發(fā)癥，不僅可以發(fā)現(xiàn)出血的部位和原因，而且有助于判斷再出血的可能性，還可通過(guò)黏膜活檢病理檢查確定病變的良、惡性[10]。內(nèi)鏡檢查禁忌癥：病人不能合作或懷疑臟器穿孔;相對(duì)禁忌癥為嚴(yán)重心肺功能不全。內(nèi)鏡檢查應(yīng)在患者病情狀態(tài)穩(wěn)定后迅速進(jìn)行檢查，一般在出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，選擇合適的時(shí)機(jī)，可預(yù)防各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，對(duì)于失血過(guò)多導(dǎo)致休克的患者應(yīng)在其血壓、心率等生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行檢查[11]。

3.2.2其他檢查

依據(jù)患者的臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查的診斷效率較高，但針對(duì)部分出血原因不明的患者，還需要進(jìn)行其他檢查[12]。1、腹部血管造影檢查：主要用于下消化道出血、病因不明或無(wú)法使用內(nèi)鏡檢查的患者。2、放射性同位素掃描檢查：該方法在血流速度非常低的情況下也可進(jìn)行檢查，它通過(guò)標(biāo)記紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的方法，明確患者血液外滲情況，判斷出血的大致部位，但是這種檢測(cè)方法所得結(jié)果范圍比較廣，無(wú)法準(zhǔn)確地定位出血位置，需要醫(yī)護(hù)人員結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行主觀判斷。3、血常規(guī)：通過(guò)測(cè)定血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積來(lái)判斷患者出血的情況。血紅蛋白每下降10 g /L提示血容量喪失400 mL左右。但在出血早期血紅蛋白可不降低，在出血3～4 小時(shí)以后才出現(xiàn)血紅蛋白降低。而白細(xì)胞在出血時(shí)多出現(xiàn)應(yīng)激性升高。4、X線鋇餐檢查：通常在出血停止3～7日后進(jìn)行，主要用于反復(fù)便血且病因不明的狀況。

4急性上消化道出血臨床治療

4.1 一般急救措施

急性上消化道大出血的病情急、變化快，甚至可危及患者的生命，應(yīng)采取急救措施[13]?；颊邞?yīng)禁食，臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧;嘔吐頻繁時(shí)頭歪向一側(cè)，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。對(duì)于出現(xiàn)休克前兆的患者，應(yīng)立即建立有效的靜脈輸液通道，盡快補(bǔ)充血容量，待患者出血情況有所緩解后，鑒定其血型，選擇輸入血漿的數(shù)量和類(lèi)型[14]。定期檢測(cè)患者的血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容與血尿素氮;對(duì)老年患者根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。根據(jù)出血病因的不同，選擇相應(yīng)的藥物。若急救治療后患者病情仍沒(méi)有好轉(zhuǎn)，則表明失血過(guò)多或者存在繼續(xù)失血的情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在輸送電解質(zhì)溶液的基礎(chǔ)上，為患者添加膠體溶液，兩種藥物的比例應(yīng)為3.5：1。醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，判斷急救治療是否能夠改善患者血液微循環(huán)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，修改治療方案[15]。

4.2 內(nèi)鏡下止血

內(nèi)鏡下止血是治療急性上消化道出血的主要方法[16，17]，主要包括：1、藥物噴灑止血：涉及到的藥物主要是甲腎上腺素冰鹽水、五倍子等，這些藥物的使用形式主要是噴灑和外敷。2、內(nèi)鏡下注射：該種方法涉及到的藥物主要是高濃度酒精、高滲鹽水等，能夠起到修復(fù)消化道壞死組織的作用。3、激光治療：一些患者出血位置不集中，呈現(xiàn)出多個(gè)小的點(diǎn)片狀，激光治療在藥物噴灑治療的基礎(chǔ)上，通過(guò)電凝微波進(jìn)行治療，效果顯著。4、食管套扎術(shù)：該種方法用于靜脈曲張破裂造成的急性上消化道出血。

4.3 手術(shù)治療

大部分患者經(jīng)急救治療和內(nèi)鏡下止血治療后，病情會(huì)逐漸穩(wěn)定，出血情況消失。少部分患者因失血過(guò)多，會(huì)出現(xiàn)治療24h后仍無(wú)法止血的現(xiàn)象，需對(duì)其實(shí)施外科手術(shù)治療[18]。外科手術(shù)適應(yīng)癥：1、出血量多，疑似食管腫瘤或癌變。2、有腎臟疾病或心臟疾病的中老年患者，治療1d后仍未能止血。3、存在休克或休克前期癥狀，患者短期失血過(guò)多，急救措施無(wú)效。 4、反復(fù)出血、血壓不穩(wěn)定或身體內(nèi)臟某部位出現(xiàn)大面積潰瘍。外科手術(shù)治療后患者手術(shù)創(chuàng)口較大，容易引發(fā)感染或其他不良反應(yīng)。

4.4 三腔二囊管止血

三腔二囊管可對(duì)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血者壓迫止血[19]。三腔二囊管的弊端在于外力壓迫和胃酸腐蝕導(dǎo)致胸骨后壓榨性疼痛明顯，同時(shí)容易破壞胃底食管黏膜導(dǎo)致黏膜缺血壞死，發(fā)生糜爛、潰瘍等并發(fā)癥，極易導(dǎo)致拔管后再出血，實(shí)踐中三腔二囊管難以準(zhǔn)確定位出血部位，單純依靠其壓迫止血，療效有限，另一方面三腔二囊管可能隨著患者呼吸或胃腸蠕動(dòng)發(fā)生移動(dòng)，出血部位暴露，導(dǎo)致再次出血或延長(zhǎng)止血時(shí)間[20]，因此三腔二囊管止血在臨床上的應(yīng)用具有一定的局限性。

5結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，在對(duì)急性上消化道出血患者進(jìn)行治療時(shí)，除采取有效急救治療措施外，還應(yīng)積極查找急性上消化道出血的病因，在短時(shí)間內(nèi)根據(jù)情況進(jìn)行綜合分析，探討其原因，及時(shí)做出正確的診斷，制定相應(yīng)的治療對(duì)策，以降低其再發(fā)大出血率及病死率，改善患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳晴.血凝酶與生長(zhǎng)抑素聯(lián)合注射用奧美拉唑鈉治療急性上消化道出血的療效觀察[J].名醫(yī)，2021（12）：171-172.

[2]方柳莊，夏倫文，許巧，等.注射用艾司奧美拉唑鈉與蘭索拉唑治療消化性潰瘍所致急性上消化道出血的療效差異[J].臨床合理用藥雜志，2021，14（14）：9-11.

[3]孫寶妮，王海，裴紅紅，等.Blatchford評(píng)分在預(yù)測(cè)460例急診上消化道出血病因中的價(jià)值研究[J].臨床急診雜志，2020，21（03）：244-246.

[4]李南方.消化性潰瘍并急性上消化道出血的病因和治療效果探討[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2019，23（35）：5175-5176.

[5]肖利榮.急性上消化道出血的病因及有關(guān)影響因素分析[J].健康之路，2018，17（04）：121-122.

[6]鄔宇美，鄧樂(lè)，張美平.導(dǎo)致急性上消化道出血的相關(guān)因素分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2018，31（05）：691-692.

[7]王恒.胃鏡下注射治療消化性潰瘍并急性上消化道出血的臨床療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2021，15（21）：141-143.

[8]尚殿生.急性上消化道出血患者的相應(yīng)急救與護(hù)理對(duì)策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（56）：240+246.

[9]范志孟.血凝酶及生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧美拉唑治療急性上消化道出血的療效及對(duì)機(jī)體血紅蛋白、尿素氮水平的影響[J].江西醫(yī)藥，2021，56（10）：1809-1811.

[10]李沛秋.急性上消化道出血的內(nèi)鏡診治療效分析[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息，2020，26（04）：116-117.

[11]文偉勁.緊急內(nèi)鏡檢查在急性上消化道出血患者中的應(yīng)用效果[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2021，19（30）：151-153.

[12]韓利峰.蘭索拉唑聯(lián)合奧曲肽治療急性上消化道出血的效果探究[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2020，18（11）：115-116.

[13]陳小東.急性上消化道出血的臨床治療探討[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（41）：59-60.

[14]宋宇亮，鄧婉婷.限制輸血與積極輸血治療對(duì)急性上消化道出血患者疾病轉(zhuǎn)歸的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2021，27（35）：135-136.

[15]洪依萍，韋煒，丁進(jìn)，等.超早期急診胃鏡在急性非靜脈曲張性上消化道出血中的應(yīng)用研究[J].胃腸病學(xué)，2020，25（10）：611-613.

[16]董煥樂(lè)，李楊雪.內(nèi)鏡下止血聯(lián)合氨甲苯酸治療急性上消化道出血的效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2020，41（21）：2242-2245.

[17]丁松.內(nèi)鏡止血在急性上消化道出血中的臨床療效分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（89）：322+325.

[18]馬永彪，林麗，丁偉，等.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥急性上消化道出血的臨床研究[J].臨床急診雜志，2020，21（10）：783-788.

[19]張軍昌，林芳，陳素紅，等.機(jī)械通氣時(shí)急診內(nèi)鏡輔助三腔二囊管治療失血性休克的食管靜脈曲張出血患者臨床觀察[J].肝臟，2020，25（08）：797-799.

[20]彭偉，劉暢，李勇，等.胃鏡與三腔二囊管治療急性上消化道出血的效果比較[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2019，14（02）：174-176.

作者簡(jiǎn)介：余獻(xiàn)茂 （1972.06.07），男，漢族，本科，籍貫：廣西欽州市浦北縣 ，主治醫(yī)師，研究方向：消化性潰瘍