王尚乾，任筱寒，黃華興，成 功*

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 211166）

0 引言

外科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支。它是連接醫(yī)學(xué)生與臨床醫(yī)生的“橋梁”課程，也是學(xué)習(xí)必要的外科技能不可或缺的訓(xùn)練。臨床醫(yī)學(xué)越來(lái)越注重病人的安全和實(shí)踐的質(zhì)量，這對(duì)醫(yī)學(xué)教育者來(lái)說(shuō)是個(gè)挑戰(zhàn)。為了克服這一問(wèn)題，經(jīng)過(guò)了大量嘗試，通過(guò)調(diào)整課程結(jié)構(gòu)，小組討論，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立研究的機(jī)會(huì)［1］。因此，一場(chǎng)旨在提高教學(xué)效果、滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的教學(xué)要求的改革正在醫(yī)學(xué)界展開(kāi)，模擬醫(yī)學(xué)教育正在蓬勃興起［2］。

SBME 被定義為“一組設(shè)備或條件，試圖真實(shí)地呈現(xiàn)臨床面臨的實(shí)際問(wèn)題，要求學(xué)生像在真實(shí)情況下對(duì)問(wèn)題做出反應(yīng)”。SBME 通過(guò)使用高度模擬的患者和臨床場(chǎng)景替代課堂模式，利用各種功能模型、機(jī)器-學(xué)生交互模型、臨床虛擬仿真模型等，通過(guò)模擬真實(shí)的臨床場(chǎng)景使學(xué)習(xí)過(guò)程更接近真實(shí)環(huán)境［3］。

為進(jìn)一步探索SBME對(duì)于臨床教學(xué)的影響，針對(duì)2018年和2019年的本科三年級(jí)醫(yī)學(xué)生開(kāi)設(shè)外科學(xué)模擬醫(yī)學(xué)課程，評(píng)估其學(xué)習(xí)成績(jī)的差異、自我效能感的提升及對(duì)該課程的接受度情況。

1 方法

1.1 程序設(shè)計(jì)和分組情況

本研究采用對(duì)照實(shí)驗(yàn)的方法，研究對(duì)象是南京醫(yī)科大學(xué)2018年和2019年的臨床三年級(jí)學(xué)生。所有學(xué)生均通過(guò)外科理論學(xué)習(xí)，以課堂教學(xué)的形式進(jìn)行，共48 節(jié)課。包括手術(shù)介紹、標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌技術(shù)、創(chuàng)傷、感染等。同時(shí)，根據(jù)計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表，將學(xué)生隨機(jī)分為對(duì)照組和SBME 組進(jìn)行下一階段實(shí)踐操作。所有學(xué)生均獲得研究知情同意。實(shí)踐內(nèi)容分為兩部分：第一部分是手術(shù)器械的鑒定、無(wú)菌操作；第二部分為張力縫合、打結(jié)、CPR、感染創(chuàng)面換藥、引流管拔除。

1.2 實(shí)踐操作

所有學(xué)生在完成理論學(xué)習(xí)后進(jìn)行一次約2 h的練習(xí)，由一位臨床老師帶領(lǐng)10 名學(xué)生進(jìn)行。在對(duì)照組中，教師先進(jìn)行實(shí)際操作和示范，然后讓學(xué)生獨(dú)立完成任務(wù)。在SBME小組中，學(xué)生們將在學(xué)習(xí)和練習(xí)之間的間隔時(shí)間使用“慕課”應(yīng)用程序預(yù)約網(wǎng)上學(xué)習(xí)。這個(gè)預(yù)習(xí)過(guò)程可以幫助學(xué)生通過(guò)自己查閱技術(shù)資料自主學(xué)習(xí)練習(xí)內(nèi)容。接下來(lái)的實(shí)踐是從臨床場(chǎng)景開(kāi)始的，在臨床場(chǎng)景中，老師巧妙地增加了實(shí)踐的內(nèi)容。在學(xué)生積極討論并準(zhǔn)備后，模擬臨床操作在仿真模型或人體假肢上進(jìn)行。在這個(gè)過(guò)程中，老師負(fù)責(zé)引導(dǎo)，讓學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，自己思考問(wèn)題，自己解決問(wèn)題。

1.3 SBME的總分和反饋

總分由平時(shí)的表現(xiàn)和期末考試成績(jī)共同組成。平時(shí)的表現(xiàn)主要包括平時(shí)的理論成果（兩次，總分10分）和平時(shí)實(shí)際成績(jī)（1 次，總分5 分）。在學(xué)期結(jié)束時(shí)，所有學(xué)生都被要求參加期末考試，考試內(nèi)容包括最終理論成績(jī)（50 分）和最終實(shí)踐成績(jī)（35 分）兩部分。所有測(cè)試都遵循標(biāo)準(zhǔn)方案。對(duì)期末考試后的學(xué)生進(jìn)行自我效能感提升的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括SBME知識(shí)、操作方法、學(xué)習(xí)體驗(yàn)、SBME滿(mǎn)意度、溝通能力提升和人文關(guān)懷5個(gè)方面，滿(mǎn)意或同意程度以1~5分表示（最低1分，最高5分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

所有分析均使用SPSS v23 和R v3.6.1 進(jìn)行。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。連續(xù)變量的比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，連續(xù)變量的比較采用Mann Whitney U 檢驗(yàn)。分?jǐn)?shù)用平均值加上或減去標(biāo)準(zhǔn)差（SD）表示。

2 結(jié)果

2.1 參與者的基線(xiàn)特征

本研究共納入1 178名學(xué)生，其中男生46.1%、女生53.9%。其中，844名學(xué)生被分配到對(duì)照組（傳統(tǒng)教育組），334名學(xué)生被分配到SBME組。

2.2 兩組成績(jī)的比較

所有學(xué)生的成績(jī)結(jié)果如圖1所示。SBME能顯著提高學(xué)生實(shí)踐操作的平時(shí)成績(jī)（2018級(jí)學(xué)生SBME組4.41±0.36，對(duì)照組 4.23±0.28，P=0.001；2019 級(jí)學(xué)生SBME 組4.34±0.22，對(duì)照組4.21±0.42，P=0.023）和期末成績(jī)（2018 級(jí)學(xué)生 SBME 組 31.62±0.54，對(duì)照組29.11±0.36，P=0.001；2019 級(jí)學(xué)生 SBME 組 31.14±0.37，對(duì)照組28.56±0.76，P=0.001），男生與女生間無(wú)差異。此外，SBME 對(duì)期末理論成績(jī)也有積極影響（2018 級(jí)SBME 組42.61±0.43，對(duì)照組40.86±0.45，P=0.001；2019 級(jí)學(xué)生 SBME 組 42.07± 0.41，對(duì)照組41.41±0.42，P=0.001）。此外，從數(shù)據(jù)中可以得出一個(gè)有趣的結(jié)論，即SBME 組的學(xué)生更傾向于與他人交流，這可能有助于他們減少錯(cuò)誤。

圖1 對(duì)照組與SBME組成績(jī)比較

2.3 SBME的學(xué)生反饋

SBME組的331 名學(xué)生完成了反饋（見(jiàn)表1）。在課程開(kāi)始之前，只有48.3%的學(xué)生對(duì)SBME 的訓(xùn)練有較好的理解，或者知道如何正確地進(jìn)行SBME 訓(xùn)練。然而，超過(guò)80%的學(xué)生對(duì)SBME課程和場(chǎng)景設(shè)置感到滿(mǎn)意（SBME課程81.3%；張力縫合和縫合打結(jié)82.2%；感染創(chuàng)面換藥84.1%；拔除引流管83.1%；心肺復(fù)蘇93.7%）。此外，82.4%的學(xué)生認(rèn)為SBME 可以幫助他們更有效地提高自己的應(yīng)變能力，特別是在將來(lái)處理類(lèi)似的臨床任務(wù)時(shí)。此外，74.0%的學(xué)生對(duì)教具的高保真度表示滿(mǎn)意。

表1 SBME 組學(xué)生的反饋

3 討論

很多研究顯示經(jīng)過(guò)SBME 訓(xùn)練的學(xué)生成績(jī)表現(xiàn)更優(yōu)異。在最近的一項(xiàng)系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述中，McGaghie等［4］探討SBME訓(xùn)練是否比傳統(tǒng)臨床教育產(chǎn)生更好的效果，結(jié)果顯示，SBME 比傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育能夠更有效地實(shí)現(xiàn)特定的臨床技能目標(biāo)（P＜0.001）。Tanoubi等［5］進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究也得出了相似的結(jié)論，即SBME在訓(xùn)練結(jié)束后能全面提高學(xué)員的臨床表現(xiàn)。一方面，SBME 為批判性思維、集中反思和團(tuán)隊(duì)協(xié)作提供了良好的環(huán)境；另一方面，學(xué)員在SBME 訓(xùn)練過(guò)程中會(huì)有強(qiáng)烈的思考并且會(huì)特別關(guān)注細(xì)節(jié)，在這種情況下，重復(fù)多次訓(xùn)練將提供更好的結(jié)果。越來(lái)越多的證據(jù)表明，從SBME中獲得的臨床技能可以直接提高醫(yī)學(xué)生在臨床真實(shí)場(chǎng)景中的表現(xiàn)［6］。它是高層次的反饋，在這種壓力下，學(xué)生必須做出判斷和醫(yī)療決策，培養(yǎng)情境意識(shí)和團(tuán)隊(duì)合作精神，規(guī)范職業(yè)行為。在錯(cuò)誤中不斷吸取教訓(xùn)，學(xué)員可以在專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)上快速提高，從而減少臨床真實(shí)執(zhí)業(yè)中的錯(cuò)誤［7］。在2 h的練習(xí)中，SBME組的學(xué)生分配了更多的時(shí)間與同學(xué)或老師交流，使得人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通的能力得到大幅提高，在真實(shí)的醫(yī)患情景中，加強(qiáng)與患者和同事間的溝通對(duì)于減少醫(yī)療糾紛、改善醫(yī)患關(guān)系具有舉足輕重的作用。此外，研究中每組教師均為附屬教學(xué)醫(yī)院的臨床醫(yī)生，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在SBME的環(huán)境下，他們有更多的機(jī)會(huì)向?qū)W生傳授臨床經(jīng)驗(yàn)和溝通技巧。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究可為進(jìn)一步創(chuàng)新教學(xué)模式及擴(kuò)大SBME在臨床背景下的應(yīng)用提供參考。SBME 能夠顯著提高外科理論及實(shí)踐課程的成績(jī)，鍛煉學(xué)生的臨床應(yīng)變能力，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的意識(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)本科教育有著積極的影響，值得醫(yī)學(xué)院校推廣。