劉洋 薛斌 陳奇 姬勁銳 賈凱龍 韓文杰 劉恒亮

450002 南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院附屬鄭州人民醫(yī)院心內(nèi)科

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是冠心病中最嚴(yán)重的一種類型，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是處理ACS最有效的方法，PCI時(shí)完全性血運(yùn)重建(complete revascularization，CR)能夠減少ACS的并發(fā)癥、降低其死亡率[1]。然而由于患者的合并癥、冠狀動(dòng)脈的血管病變、全身其他器官的功能狀況等原因，臨床實(shí)踐中部分患者不能行CR，僅能干預(yù)“罪犯血管”，既不完全血運(yùn)重建(incomplete revascularization，IR)[2-3]。糖尿病(diabetes mellitus，DM)合并冠心病患者冠狀動(dòng)脈多支血管病變(multivessel disease，MVD)多見[4-6]；DM、女性、高齡又是PCI的高危人群[4-6]，而目前國(guó)內(nèi)外對(duì)MVD血運(yùn)重建策略仍有爭(zhēng)議[2-3， 7-14]。因此，本研究對(duì)老年女性DM合并ACS患者PCI術(shù)后3年隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，旨在探討不同血運(yùn)重建策略對(duì)老年女性DM合并ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2010年1月至2017年12月于鄭州人民醫(yī)院接受PCI治療的MVD的389例老年女性DM合并ACS患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)女性，年齡≥60歲；(2)入院前已經(jīng)確診2型糖尿病；如果既往未確診2型糖尿病，入院后2次非同日空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L；(3)冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈2支或以上主要血管(直徑≥2.0 mm)存在狹窄≥70%的病變；(4)患者或近親屬同意行PCI干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心原性休克；(2)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲和鈣化不宜行PCI；(3)心電圖有Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或行永久起搏器植入者；(4)惡性腫瘤預(yù)期壽命小于1年；(5)嚴(yán)重肝、腎功能不全及全身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病；(6)患有心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病及特發(fā)性心肌病；(7)入選前有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史；(8)既往有顱內(nèi)出血史；(9)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；(10)精神系統(tǒng)疾病。本研究符合赫爾辛基宣言，經(jīng)鄭州人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：2009037)，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

收集所有入選患者的基線資料、既往疾病史和用藥史，血肌酐、B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、心肌酶和肌鈣蛋白水平，心電圖、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、左室射血分?jǐn)?shù)，ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者心功能Killip分級(jí)、GRACE評(píng)分[2]和CRUSADE評(píng)分[5]、冠狀動(dòng)脈病變的SYNTAX積分[15]，PCI術(shù)中處理血管支數(shù)、病變部位、使用支架直徑、數(shù)量和長(zhǎng)度[5]及術(shù)后用藥情況、隨訪期間血糖、血脂等詳細(xì)資料。記錄住院和隨訪期間的心血管事件。

1.3 相關(guān)定義及分組

MVD：冠狀動(dòng)脈造影提示主要冠狀動(dòng)脈(左主干、前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈)或其主要分支存在2支或以上主要血管(直徑≥2.0 mm)狹窄≥70%的病變[16-18]。

CR：發(fā)病12 h內(nèi)STEMI患者急診PCI開通罪犯血管后，14 d內(nèi)擇期干預(yù)非罪犯血管；非ST段抬高型心肌梗死(non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)患者住院期間1次或分次(2周內(nèi))對(duì)所有直徑≥2.0 mm、狹窄≥70%的血管病變且經(jīng)血管內(nèi)超聲檢查符合介入干預(yù)的病變均給予PCI[1， 19]。

IR：僅對(duì)STEMI患者“罪犯血管”及NSTEMI和UAP缺血驅(qū)動(dòng)血管病變行PCI干預(yù)，仍有1支或以上直徑≥2.0 mm、狹窄≥70%的血管病變未行PCI干預(yù)[19]。

按照冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建策略分為CR組187例(48.1%)，年齡64～83歲，平均(71.4±6.9)歲；IR組202例(51.9%)，年齡62～81歲，平均(71.0±7.8)歲。

1.4 研究終點(diǎn)

主要終點(diǎn)為PCI術(shù)后36個(gè)月內(nèi)全因死亡、心原性死亡、心肌梗死；次要終點(diǎn)為主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)的復(fù)合終點(diǎn)，包括心原性死亡、非致死性心肌梗死、缺血驅(qū)動(dòng)的再次血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓形成和腦卒中[19]。

其中心原性死亡指發(fā)生心血管疾病導(dǎo)致的死亡，包括心原性猝死、再次心肌梗死、UAP、心功能不全、惡性心律失常等引起的死亡。心肌梗死指PCI術(shù)后再次出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀和(或)心電圖的動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)有心肌損傷標(biāo)志物的增高，及隨訪期間新發(fā)生的心肌梗死。再次血運(yùn)重建指在患者非治療方案內(nèi)，術(shù)后發(fā)生心臟缺血相關(guān)的臨床癥狀或事件，需要PCI和冠狀動(dòng)脈旁路移植再次血運(yùn)重建治療。按照美國(guó)學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)(Academic Research Consortium，ARC)定義，支架內(nèi)血栓包括很可能和確定的支架內(nèi)部血栓[19]。腦卒中包括新發(fā)腦梗死或腦出血，需經(jīng)影像學(xué)檢查或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師臨床診斷[19]。

心絞痛復(fù)發(fā)：指PCI后心肌缺血癥狀復(fù)發(fā)或加重，或心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段記錄到心肌缺血變化，或需要增加抗心絞痛藥物的劑量或種類的臨床情況[18-19]。

1.5 隨訪

所有患者由專人進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為PCI術(shù)后6、12、24和36個(gè)月，隨訪形式包括電話隨訪、門診隨訪、書信隨訪及患者門診和再住院時(shí)的病歷資料，分別記錄全因死亡、心原性死亡、心肌梗死及隨訪期間的MACCE發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較

兩組患者的基線資料、既往疾病史和用藥史、首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張時(shí)間、GRACE積分>140分、CRUSADE積分、STEMI患者Killip Ⅲ/Ⅳ級(jí)占比、NSTEMI和UAP患者左室射血分?jǐn)?shù)及血肌酐水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，而IR組的STEMI和UAP患者占比、BNP、肌酸激酶同工酶、高敏肌鈣蛋白I和糖化血紅蛋白水平均顯著高于CR組(均為P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈病變特征的比較

兩組合并左主干病變、PCI干預(yù)的病變血管及置入支架直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；IR組患者冠狀動(dòng)脈三支病變、合并慢性閉塞病變、SYNTAX積分顯著高于CR組，人均置入支架個(gè)數(shù)、支架總長(zhǎng)度和對(duì)比劑用量顯著低于CR組(均為P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的冠狀動(dòng)脈病變特征比較

2.3 兩組終點(diǎn)事件比較

兩組PCI術(shù)后的血糖、血脂、血壓控制情況(6、12、24和36個(gè)月隨訪均值)和二級(jí)預(yù)防用藥情況(36個(gè)月隨訪時(shí))類似(均為P>0.05)，見表3。

表3 兩組PCI術(shù)后的指標(biāo)監(jiān)測(cè)和用藥情況比較

兩組患者住院期間心血管事件(表4)及PCI術(shù)后隨訪3年(表5)的全因死亡、心原性死亡及心肌梗死發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。PCI術(shù)后隨訪3年，與CR組比較，IR組的MACCE[30.7%(62/202)比14.4%(27/187)，χ2=14.541，P=0.00]、非致死性心肌梗死[7.4%(15/202)比2.1%(4/187)，χ2=4.759，P=0.02]、缺血驅(qū)動(dòng)的再次血運(yùn)重建[14.4%(29/202)比3.7%(7/187)，χ2=13.024，P=0.00]、心絞痛復(fù)發(fā)[28.2%(57/202)比6.4%(12/187)，χ2=31.629，P=0.00]和再次住院[36.1%(73/202)比8.0%(15/187)，χ2=43.857，P=0.00]的發(fā)生率均顯著增加；而兩組支架內(nèi)血栓、腦卒中及大出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表4 兩組住院期間心血管事件比較[例(%)]

表5 兩組PCI術(shù)后隨訪3年終點(diǎn)事件比較[例(%)]

3 討論

心血管疾病死亡者中女性超過50%，而1/3的女性死于心血管疾病[20]。無論男性或女性，接受PCI術(shù)后都顯著減少了并發(fā)癥、降低了死亡率，但女性PCI術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率卻顯著高于男性[20]。

DM合并冠心病患者冠狀動(dòng)脈MVD、彌漫性長(zhǎng)病變、小血管病變、PCI術(shù)中慢血流、無復(fù)流發(fā)生率顯著高于非DM患者[4-6， 11-13]，糖化血紅蛋白水平升高是DM患者非靶病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[21]。本研究中，IR組糖化血紅蛋白、冠狀動(dòng)脈三支血管病變、慢性閉塞病變及SYNTAX積分顯著高于CR組，PCI術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)和再次血運(yùn)重建率顯著高于CR組，可能因?yàn)镻CI僅處理罪犯血管，長(zhǎng)期血糖增高促

冠狀動(dòng)脈MVD高達(dá)40%～67%[2， 4， 11， 15]；MVD行CR后，可減少心絞痛復(fù)發(fā)[22]和再次血運(yùn)重建率[23-24]、降低死亡率[25]。但也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于MVD行CR，PCI過程中內(nèi)皮損傷較重、置入支架較多、對(duì)比劑用量過大等會(huì)增加術(shù)中無復(fù)流、慢血流、對(duì)比劑腎病等不良事件的發(fā)生率，主張ACS患者僅干預(yù)罪犯血管[3， 14]；Hawranek等[8]研究顯示，MVD的NSTE-ACS患者，CR與IR的預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而上述文獻(xiàn)報(bào)道的均是非DM患者不同血運(yùn)重建的研究結(jié)果。Schwartz等[26]用術(shù)后殘余心肌危險(xiǎn)指數(shù)測(cè)定751例DM合并MVD患者血運(yùn)重建的完整性發(fā)現(xiàn)，校正無事件生存率在CR的患者中更高(危險(xiǎn)比=1.14，P=0.001 8)，證實(shí)DM合并MVD患者行IR有更多的MACCE發(fā)生。來源于中國(guó)人群的研究顯示，與非DM患者相比，DM合并冠心病患者在PCI術(shù)后2年內(nèi)接受再次血運(yùn)重建的比例明顯增多[27]。本研究發(fā)現(xiàn)，老年女性DM合并ACS患者PCI術(shù)后IR組非致死性心肌梗死發(fā)生率、缺血驅(qū)動(dòng)的再次血運(yùn)重建率、心絞痛發(fā)生率和再次住院率顯著高于CR組；與非DM合并MVD血運(yùn)重建[22-24]和DM合并MVD血運(yùn)重建[26]的研究結(jié)論一致，與Hawranek等[8]結(jié)論不盡相同，可能與本研究IR組納入病例中STEMI較多，術(shù)前BNP、肌酸激酶同工酶、高敏肌鈣蛋白I較高，SYNTAX積分較高有關(guān)；Bragg等[28]認(rèn)為，冠心病合并DM患者血運(yùn)重建策略，應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的治療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的合并癥、冠狀動(dòng)脈病變的特征，個(gè)體化地選擇CR或IR策略。對(duì)于高齡、女性、糖尿病合并ACS這一特殊群體，PCI策略的選擇應(yīng)進(jìn)行深入研究。

女性、高齡、DM都是介入治療的高危人群，本研究PCI術(shù)后36個(gè)月的隨訪顯示，CR可減少老年女性DM合并ACS患者的MACCE，降低心絞痛復(fù)發(fā)率，減少再次住院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。表明與IR相比，CR可改善老年女性DM合并ACS患者的長(zhǎng)期預(yù)后。但是，由于本研究是非隨機(jī)對(duì)照、單中心回顧性分析，缺少隨機(jī)對(duì)照的有效力度。由于患者臨床特點(diǎn)的多樣性，難免存在選擇偏倚。患者行CR或IR影響因素較多，除病變的復(fù)雜程度外，其他器官的功能狀況、術(shù)者和主管醫(yī)生對(duì)個(gè)體病情治療的經(jīng)驗(yàn)、患者及近親屬對(duì)治療的依從性都是影響患者CR或IR的重要因素。本研究中血運(yùn)重建策略對(duì)于非罪犯血管未全部采用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)、血管內(nèi)超聲及光學(xué)相干斷層成像等技術(shù)進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，是研究的另一不足。應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究。

利益沖突：無