陳伊娜

(天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350)

重型創(chuàng)傷性顱腦損傷(STBI)是一種常見(jiàn)的急危重癥，患者由于腦部重度受創(chuàng)，通常會(huì)陷入不同程度的昏迷狀態(tài)，極易誘發(fā)感染、壓瘡等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸[1]。因此，早日喚醒STBI昏迷患者，幫助患者恢復(fù)意識(shí)和感知功能成為神經(jīng)外科關(guān)注的重點(diǎn)。目前臨床對(duì)STBI昏迷尚無(wú)特效促醒藥物。神經(jīng)電刺激由于具有安全、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)常用于此類(lèi)患者的促醒治療中，它主要通過(guò)改善患者的腦電活動(dòng)來(lái)幫助其早日恢復(fù)意識(shí)狀態(tài)[2]。但STBI昏迷的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，單純采用神經(jīng)電刺激治療，效果存在一定局限性。多感官促醒護(hù)理是一種新型的促醒方案，主要通過(guò)多元化信號(hào)刺激來(lái)激活患者的腦神經(jīng)元活動(dòng)，從而促進(jìn)患者腦皮層的覺(jué)醒[3]。本研究對(duì)老年STBI昏迷患者給予神經(jīng)電刺激聯(lián)合多感官促醒護(hù)理，效果滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月接收的78 例老年STBI昏迷患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組39 例。對(duì)照組男22 例，女17 例；年齡(67.29±4.28) 歲；受傷原因：交通事故21 例，高處墜落15 例，重物撞擊3 例。觀察組男23 例，女16 例；年齡(67.29±4.31) 歲；受傷原因：交通事故22 例，高處墜落13 例，重物撞擊4 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：頭部有明確外傷史；均經(jīng)顱腦CT檢查證實(shí)為STBI；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分；處于昏迷狀態(tài)，且昏迷時(shí)間≥6 h；顱內(nèi)情況平穩(wěn)；家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因所致的昏迷；嚴(yán)重多發(fā)傷；嚴(yán)重腦萎縮、腦積水；神經(jīng)電刺激治療禁忌證；嚴(yán)重慢性疾病史；頻發(fā)癲癇；存在顱內(nèi)感染；家族精神病史。

1.3 方法

兩組患者入院后均給予促醒藥物、高壓氧、抗感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)支持及物理康復(fù)等常規(guī)對(duì)癥治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予神經(jīng)電刺激。采用正中神經(jīng)電刺激儀(上海諾赫醫(yī)療器械有限公司，贛械注準(zhǔn)20182070176)，將一電極放置于患者右前臂肘部的橫紋上2 cm處，另一電極放置于患者魚(yú)際處，設(shè)置好治療參數(shù)，采用不對(duì)稱方波，波寬300 ms，電流為20 mA，頻率為40 Hz，每日電刺激治療3次，每次刺激2 h，刺激20 s，間歇40 s，持續(xù)治療4周。觀察組在神經(jīng)電刺激治療同時(shí)輔以多感官促醒護(hù)理干預(yù)，具體如下。第一，聽(tīng)覺(jué)刺激：責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，主動(dòng)與患者交流，輕聲呼喚其名字，告知操作目的與意義。同時(shí)鼓勵(lì)家屬與患者多溝通，向患者講述一些愉快的過(guò)往事件，分享最新生活新聞。此外，可以在病房?jī)?nèi)播放患者喜愛(ài)的音樂(lè)或?qū)崨r新聞，每日早、中、晚各播放一次，每次15 min，對(duì)患者進(jìn)行多元聲音刺激。第二，視覺(jué)刺激：責(zé)任護(hù)士每隔3 h用手電筒對(duì)患者瞳孔進(jìn)行強(qiáng)光照射，每次照射20 s，光源變換為彩色，以增強(qiáng)刺激效果；每日早上與晚上反復(fù)開(kāi)燈、關(guān)燈5次，加強(qiáng)對(duì)患者的視覺(jué)刺激，使患者被動(dòng)閉眼與睜眼。第三，觸覺(jué)刺激：責(zé)任護(hù)士每天用溫?zé)岬纳睇}水毛巾為患者擦拭皮膚，用專(zhuān)業(yè)手法為患者進(jìn)行全身按摩，每日按摩3次，每次15 min，并對(duì)患者的腳心、掌心進(jìn)行冷刺激，每日刺激3次，每次5 min。第四，嗅覺(jué)刺激：責(zé)任護(hù)士將香草精油混合于蒸餾水中，取其配制液10滴滴在紗布上，再將紗布置于距離患者頭部10 cm處，每日刺激1次，每次10 s，并在病房?jī)?nèi)擺放一些帶有香味的鮮花；若患者行氣管插管治療，則不宜采取嗅覺(jué)刺激。第五，味覺(jué)刺激：責(zé)任護(hù)士用棉簽蘸取少量醬油、醋、糖水、鹽水、檸檬水等刺激患者的舌尖，每日刺激1次，每次3 min，控制好蘸取量，以免誤吸入肺。第六，運(yùn)動(dòng)刺激：責(zé)任護(hù)士每2 h協(xié)助患者翻身、叩背，定期幫助患者被動(dòng)活動(dòng)四肢，包含關(guān)節(jié)伸展、屈曲等，重點(diǎn)刺激痙攣肢體，每日3次，每次15～20 min。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的平均蘇醒時(shí)間。觀察兩組患者干預(yù)前、干預(yù)4周后的昏迷程度，采用GCS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分15分，分值越高表示昏迷程度越輕[3]。采用殘疾評(píng)定量表(DRS)對(duì)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)4周后的功能障礙程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表分值0～29分，分值越高，功能障礙越輕[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組蘇醒時(shí)間及GCS評(píng)分比較

干預(yù)4周后，觀察組的GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，觀察組蘇醒時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者的蘇醒時(shí)間及GCS評(píng)分變化

2.2 兩組患者的DRS評(píng)分比較

干預(yù)4周后，觀察組的DRS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者的DRS評(píng)分比較 單位：分

3 討 論

昏迷是STBI患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，約有10.0%的STBI患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性昏迷狀態(tài)，且患者昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，致殘率及致死率越高，給家庭造成了巨大的負(fù)擔(dān)[5]。神經(jīng)電刺激是目前臨床上較為常用的促醒方式，能夠有效增加腦血流量，激活腦干上行網(wǎng)狀系統(tǒng)，減輕腦組織缺血缺氧狀態(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，從而幫助患者早日蘇醒[6]。此外，最新研究表明[4]，STBI昏迷患者的促醒治療是一個(gè)復(fù)雜的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)過(guò)程，同時(shí)采用多種促醒方案才能使患者受損的腦組織盡快得到重塑，最大程度縮短患者蘇醒時(shí)間。多感官促醒護(hù)理的應(yīng)用與發(fā)展，給STBI昏迷患者的促醒治療提供了新的思路，此種護(hù)理模式主要通過(guò)多種感官刺激手段保持對(duì)患者的感覺(jué)輸入，從而增加患者大腦皮質(zhì)的興奮性，幫助患者從昏迷狀態(tài)逐步恢復(fù)清醒[7]。

本研究觀察組蘇醒時(shí)間顯著短于對(duì)照組，且GCS和DRS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。這主要是因?yàn)橥ㄟ^(guò)聽(tīng)覺(jué)刺激有助于維持大腦皮層的興奮性，誘發(fā)聽(tīng)神經(jīng)沖動(dòng)，從而降低患者的昏迷程度；通過(guò)視覺(jué)刺激有助于增強(qiáng)腦電活動(dòng)，幫助患者意識(shí)清醒；通過(guò)感覺(jué)刺激有助于增加突觸數(shù)量，加快中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑，減輕患者神經(jīng)功能障礙；通過(guò)觸覺(jué)刺激有助于促進(jìn)受損軸鞘修復(fù)，改善患者交感神經(jīng)張力；通過(guò)嗅覺(jué)刺激及味覺(jué)刺激有助于激活患者的腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能，重建神經(jīng)傳導(dǎo)通路；通過(guò)運(yùn)動(dòng)刺激有助于疏通經(jīng)絡(luò)，避免肌肉萎縮，降低蘇醒閾值。研究中我們?cè)谏窠?jīng)電刺激治療同時(shí)配合多感官促醒護(hù)理，通過(guò)多種刺激的疊加效應(yīng)，能夠最大程度縮短患者蘇醒時(shí)間，改善患者預(yù)后。

綜上所述，對(duì)老年STBI昏迷患者給予神經(jīng)電刺激聯(lián)合多感官促醒護(hù)理，能夠有效改善患者昏迷狀態(tài)和功能障礙，縮短蘇醒時(shí)間。