陳軒

宿遷市鐘吾醫(yī)院骨一病區(qū) （江蘇宿遷 223800）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是目前治療膝關(guān)節(jié)病變的有效術(shù)式，但術(shù)后需進(jìn)行持續(xù)的康復(fù)鍛煉來(lái)促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。下肢持續(xù)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)康復(fù)器（簡(jiǎn)稱(chēng)CPM機(jī)）可通過(guò)模擬人體的自然運(yùn)動(dòng)來(lái)促使患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，利于促進(jìn)患者康復(fù)[1]。相關(guān)研究指出，對(duì)TKA 術(shù)后患者運(yùn)用手法鍛煉干預(yù)可預(yù)防肌肉萎縮，利于促進(jìn)受損組織和肢體功能恢復(fù)[2]。鑒于此，本研究探討下肢CPM 機(jī)聯(lián)合手法鍛煉在TKA 術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年3月在宿遷市鐘吾醫(yī)院行TKA的40例患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后干預(yù)方法的不同將其分為對(duì)照組（19例）與觀察組（21例）。對(duì)照組男6例，女13例；年齡33～75歲，平均（57.36±6.14）歲；骨關(guān)節(jié)炎9例，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10例。觀察組男8例，女13例；年齡31～76歲，平均（57.40±6.16）歲；骨關(guān)節(jié)炎11例，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均首次行TKA；均為單側(cè)手術(shù)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行髕骨切除術(shù)的患者；合并嚴(yán)重全身性感染、凝血功能異常的患者；合并外周性神經(jīng)萎縮的患者。

1.2 方法

兩組均實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)：術(shù)后囑患者飲食以高蛋白、高維生素及易消化為主；密切觀察患者的生命體征，并囑其遵醫(yī)囑用藥。

對(duì)照組采用手法鍛煉，先根據(jù)患者的恢復(fù)情況制定膝關(guān)節(jié)手法活動(dòng)路徑表及膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)護(hù)理流程，然后對(duì)科室護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)后考核，成績(jī)合格（評(píng)分≥95分）方可參與護(hù)理工作。（1）術(shù)后當(dāng)日：抬高患者雙下肢，主動(dòng)或被動(dòng)行踝泵運(yùn)動(dòng)，包括踝關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、跖屈及背伸，30 min/次，2次/d。（2）術(shù)后第1天：指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸直鍛煉，即協(xié)助患者取平臥位，將U 型墊置于足踝下方，足尖朝上，膝關(guān)節(jié)自然懸空，30 min/次，3次/d；若通過(guò)重力膝關(guān)節(jié)不能自然伸直，則采用物壓法，即在患者膝關(guān)節(jié)下方墊軟毛巾，在紗布袋中裝入5 kg 大米并將其置于膝關(guān)節(jié)上，利用重物持續(xù)下壓，協(xié)助膝關(guān)節(jié)伸直，每次下壓持續(xù)20 min 至1 h，3次/d；若患者訴膝前不適，則應(yīng)放松壓迫，防止出現(xiàn)褥瘡。（3）術(shù)后第2天：拔除傷口引流管，遵醫(yī)囑予以患者鎮(zhèn)痛藥物，確?；颊咴跓o(wú)疼痛的狀態(tài)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，包含床邊被動(dòng)掛腿法，即協(xié)助患者坐于床邊，雙小腿下垂，護(hù)理人員一手輕按大腿處，一手在脛前處向后輕推，推至患者可耐受的最大角度時(shí)，保持3 min，15 min/組，每日上、下午各做3組；被動(dòng)屈膝法，即護(hù)理人員一手托住患者的腘窩處，一手扶住足踝，雙手輕推，使膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈活動(dòng)，15 min/組，每日上、下午各做3組。（4）術(shù)后第3天：指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌鍛煉，即協(xié)助患者取平臥位，腿伸直，勾住腳，足跟距離床面40～50 cm，堅(jiān)持10～15 s，然后緩慢放下，10次為1組，10組/d。（5）術(shù)后第4～14天：指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉鍛煉的同時(shí)逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，直至膝關(guān)節(jié)可彎曲至120°。（6）出院指導(dǎo)：術(shù)后第3周患者出院后，指導(dǎo)其在家進(jìn)行俯臥彎腿鍛煉、上下樓梯鍛煉及股四頭肌鍛煉，術(shù)后第4周電話隨訪患者恢復(fù)情況，提醒患者定期復(fù)查。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合下肢CPM 機(jī)干預(yù)：術(shù)后第3天，予以患者下肢CPM 機(jī)干預(yù)，儀器選用杭州江浩醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的JH-CX1型CPM 機(jī)，依據(jù)說(shuō)明書(shū)將儀器放于患者膝關(guān)節(jié)正確位置處，調(diào)節(jié)首次活動(dòng)范圍為0°～30°，之后每天增加5°～10°，每次開(kāi)始訓(xùn)練的角度需低于上次訓(xùn)練角度15°～25°，隨后再逐漸增加，直至患膝屈曲95°～110°，屈伸活動(dòng)周期45 s，30 min/次，2次/d，訓(xùn)練2周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組的膝關(guān)節(jié)腫脹程度、膝關(guān)節(jié)疼痛程度及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（1）膝關(guān)節(jié)腫脹程度：術(shù)后4周，參照《軟組織外科理論與實(shí)踐》[3]評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)腫脹程度，分為微腫（-）、皮膚腫脹但皮紋存在（+）、腫脹顯著且皮紋消失（++）、極度腫脹且皮膚上出現(xiàn)水泡（+++）。（2）膝關(guān)節(jié)疼痛程度：分別于術(shù)前、術(shù)后4周采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)疼痛程度，分值0～10分（0分表示無(wú)疼痛，10分表示疼痛難以忍受），評(píng)分越高則提示疼痛程度越明顯[4]。（3）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：分別于術(shù)前、術(shù)后4周由床位醫(yī)師采用量角器（北京海富達(dá)科技有限公司，型號(hào)TB646-JDC）測(cè)量患者患肢關(guān)節(jié)最大被動(dòng)屈曲度與最大主動(dòng)屈曲度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)腫脹程度

術(shù)后4周，觀察組膝關(guān)節(jié)腫脹程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較（例）

2.2 膝關(guān)節(jié)疼痛程度

術(shù)前，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4周，兩組VAS 評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（分，±s）

注：VAS 為視覺(jué)模擬評(píng)分法

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后4 周tP觀察組216.89±1.673.21±1.0121.238 ＜0.001對(duì)照組196.93±1.693.97±1.1215.428 ＜0.001 t 0.0752.257 P 0.9400.030

2.3 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

術(shù)前，兩組最大被動(dòng)屈曲度與最大主動(dòng)屈曲度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4周，兩組最大被動(dòng)屈曲度與最大主動(dòng)屈曲度均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

表3 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別例數(shù)最大被動(dòng)屈曲度最大主動(dòng)屈曲度術(shù)前術(shù)后4 周術(shù)前術(shù)后4 周觀察組 21 67.87±5.25 109.23±10.12a 52.36±3.45 97.36±5.74a對(duì)照組 19 68.01±5.23 101.36±9.25a 52.40±3.49 85.34±5.31a t 0.0842.5580.0366.852 P 0.9330.0150.971＜0.001

3 討論

TKA 創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹較為明顯，而術(shù)后康復(fù)鍛煉利于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。目前，TKA 術(shù)后康復(fù)鍛煉方法較多，不同方法的臨床效果有所差異，因此，探討高效的康復(fù)鍛煉方案十分必要。

手法鍛煉方法一般是根據(jù)關(guān)節(jié)自身的運(yùn)動(dòng)方式而設(shè)計(jì)，使關(guān)節(jié)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)來(lái)調(diào)整關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，緩解關(guān)節(jié)局部粘連，同時(shí)通過(guò)伸直、按壓、掛腿等手法促進(jìn)軟組織氣血運(yùn)行，緩解關(guān)節(jié)腫脹[5]。膝關(guān)節(jié)手法活動(dòng)路徑通過(guò)推、按、摩等手法與患者早期康復(fù)鍛煉相結(jié)合，可改善局部組織血液循環(huán)，緩解肌肉疼痛、痙攣，利于提高患者早期鍛煉的依從性，同時(shí)減少關(guān)節(jié)粘連，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。但臨床僅采取手法鍛煉仍無(wú)法達(dá)到理想的效果。CPM 機(jī)是連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)器，以被動(dòng)活動(dòng)理論為基礎(chǔ)，可精確模仿人體的自然運(yùn)動(dòng)，通過(guò)持續(xù)不斷的運(yùn)動(dòng)信號(hào)刺激，可降低關(guān)節(jié)腔壓力，緩解關(guān)節(jié)腫脹，減輕患者疼痛程度，促進(jìn)關(guān)節(jié)損傷修復(fù)，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；此外，CPM 機(jī)可調(diào)節(jié)訓(xùn)練角度，根據(jù)患者具體情況，由小到大逐步調(diào)節(jié)，循序漸進(jìn)，避免過(guò)度拉伸引起患者疼痛。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4周，觀察組膝關(guān)節(jié)腫脹程度輕于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，最大被動(dòng)屈曲度與最大主動(dòng)屈曲度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，將下肢CPM 機(jī)聯(lián)合手法鍛煉應(yīng)用于TKA 術(shù)后患者中，可緩解膝關(guān)節(jié)腫脹程度，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛程度，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。