張文亮，王歡，馮美燕

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 （廣東廣州 510120）

呼吸機(jī)是臨床常使用到的重要生命支持類設(shè)備之一。呼吸機(jī)通過呼吸機(jī)管路送出空氧混合氣體，該氣體經(jīng)過濕化器加溫、加濕后，再輸入患者體內(nèi)，在此過程中，呼吸機(jī)管路內(nèi)會產(chǎn)生冷凝水，冷凝水為細(xì)菌的增殖創(chuàng)造了有利條件，長此以往，冷凝水中的細(xì)菌數(shù)量會逐漸增多，繼而可引發(fā)患者肺部感染，成為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染源[1]?，F(xiàn)通過分析呼吸機(jī)管路中產(chǎn)生冷凝水的物理原因及實(shí)際原因，結(jié)合我院MR850濕化系統(tǒng)的實(shí)際使用情況，提出相應(yīng)的解決措施，以供同行參考。

1 呼吸機(jī)管路中產(chǎn)生冷凝水的物理原因

如圖1所示，呼吸機(jī)的工作中，由于人工氣道與濕化器之間有一定距離，加溫、加濕后的氣體在送入患者氣道前，會因管道內(nèi)、外存在溫差而形成液態(tài)的小水滴，最后凝集在管道中形成流動的冷凝水。此外，患者肺泡內(nèi)呼出包含大量水蒸氣且溫度為37 ℃的混合氣體，呼出至體外會降低至室溫25 ℃左右，此過程中，管道內(nèi)的水蒸氣也會液化而形成冷凝水。

圖1 呼吸機(jī)機(jī)械通氣過程中管路連接示意圖

2 呼吸機(jī)管路中產(chǎn)生冷凝水的實(shí)際原因

近年來，恒溫濕化系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于呼吸機(jī)機(jī)械通氣中，以解決呼吸機(jī)管路中冷凝水產(chǎn)生的問題。我院使用的主要為費(fèi)雪派克公司生產(chǎn)的MR850濕化系統(tǒng)（包括MR850濕化器、雙加熱絲管路及溫度傳感器等）。該濕化系統(tǒng)可自動控制加熱溫度，監(jiān)測氣體溫度、流量，使達(dá)到患者氣道處的氣體溫度保持在37 ℃、絕對濕度保持在44 mg/L。雙加熱絲呼吸機(jī)管路可均勻加熱吸入和呼出管路中的氣體，從而最大限度地減少冷凝水的產(chǎn)生。

在實(shí)際臨床應(yīng)用中，呼吸機(jī)雖然配置了MR850濕化系統(tǒng)，但冷凝水問題仍一直存在。下面結(jié)合我院ICU 的例子，具體解析呼吸機(jī)管路冷凝水產(chǎn)生的原因以及改進(jìn)方案。

通常情況下，臨床在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，病房床位、床旁設(shè)備的放置如圖2所示，即呼吸機(jī)和濕化器并排擺放在病床床頭旁的吊塔上面。我院ICU 病區(qū)配合呼吸機(jī)使用的是MR850濕化系統(tǒng)，但每年4月左右，ICU 病區(qū)都會反映呼吸機(jī)管道冷凝水過多的問題。呼吸機(jī)管路中出現(xiàn)冷凝水的可能原因?yàn)椋海?）MR850濕化系統(tǒng)安裝和使用不當(dāng)；（2）MR850濕化系統(tǒng)使用環(huán)境不當(dāng)（如濕化器和呼吸機(jī)管路暴露在外部冷卻環(huán)境下）；（3）呼吸機(jī)通氣模式的參數(shù)設(shè)置不當(dāng)。

圖2 呼吸機(jī)通氣示意圖

3 減少呼吸機(jī)管路中產(chǎn)生冷凝水的措施

3.1 正確安裝和使用濕化系統(tǒng)

正確安裝和使用濕化系統(tǒng)的注意事項(xiàng)如下：（1）確保管路安裝正確，檢查呼吸管路是否已按照特定的管路使用說明書正確安裝；（2）檢查溫度探頭是否安裝正確，確保溫度/流量探頭清潔干燥，且已鎖定或卡到位；（3）檢查加熱絲連接線是否連接正確，能否正常工作，確保加熱絲連接線與管路中的各加熱絲已正確連接，濕化器未出現(xiàn)加熱絲相關(guān)報(bào)警；（4）統(tǒng)計(jì)連接到管路丫型件（即導(dǎo)管連接管、霧化器、ETCO2轉(zhuǎn)接頭）的附件數(shù)量，并確認(rèn)附件名稱，該類附件均為非加熱附件，會使加溫濕化氣體降溫而形成冷凝水，如有可能，可拆除所有不必要的附件；（5）確保濕化器的安置位置低于患者頭部所在水平位置，便于管路中的冷凝水流回水罐中；（6）濕化器的溫度補(bǔ)償一般設(shè)置為“00”檔，即自動補(bǔ)償檔位，如此，濕化器便可根據(jù)外部環(huán)境溫度的變化，自動匹配相應(yīng)的溫度和濕度輸出，確保進(jìn)入患者氣道的氣體濕度和溫度滿足人體的生理要求，使氣道達(dá)到最佳濕化狀態(tài)。

3.2 優(yōu)化濕化器使用環(huán)境

由圖2可知，呼吸機(jī)和濕化器并排擺放在病床床頭旁的吊塔上面，天花板出風(fēng)口及冷風(fēng)風(fēng)向均朝向患者床頭位置。我們測量了ICU 病房環(huán)境的溫度/相對濕度，基本穩(wěn)定在26 ℃/40%。ICU 病房各床位溫濕度及呼吸機(jī)管道冷凝水情況見表1。

表1 ICU 病房各床位溫濕度及呼吸機(jī)管道冷凝水情況

由表1可知，床尾位置和整個(gè)ICU 病房環(huán)境的溫濕度基本一致，當(dāng)床頭和床尾溫差約為3 ℃時(shí)，呼吸機(jī)管路中冷凝水較多，分析可能與床頭位置正對風(fēng)口有關(guān)，每年4月左右，當(dāng)風(fēng)口由暖風(fēng)改為冷風(fēng)時(shí)，呼吸機(jī)管路中冷凝水現(xiàn)象便較為嚴(yán)重?；诖?，我們制定了如下整改措施（圖3）：（1）在出風(fēng)口處增加濾網(wǎng)，減小冷風(fēng)風(fēng)力，將出風(fēng)口的風(fēng)向改為其他朝向，避免正對床頭；（2）在管路長度允許的條件下，將濕化器放置在呼吸機(jī)斜下方，便于冷凝水從患者吸氣管路中回流到濕化器水罐里，而不會聚集在U 型管路的最低處；（3）加強(qiáng)對MR850濕化系統(tǒng)安裝和使用的相關(guān)培訓(xùn)。整改后，我院ICU病區(qū)呼吸機(jī)管路中冷凝水較之前大幅減少。

圖3 整改后的臨床呼吸機(jī)通氣示意圖

3.3 合理設(shè)置呼吸機(jī)的通氣參數(shù)

MR850濕化系統(tǒng)可以檢測呼吸機(jī)的送氣氣流流速，送氣時(shí)，濕化器開始加熱，不送氣時(shí)，濕化器便停止加熱。當(dāng)設(shè)置的吸呼比較小時(shí)，濕化器加熱時(shí)間相對較短。例如，當(dāng)吸呼比為1∶3、呼吸頻率為15次/min 時(shí)，呼吸機(jī)每個(gè)周期中送氣時(shí)間為1 s，患者呼氣時(shí)間為3 s，對應(yīng)的濕化器的工作模式為加熱1 s，停3 s，如此循環(huán)。若外界環(huán)境溫度變化較大，濕化器加熱時(shí)間不夠，便易產(chǎn)生冷凝水。針對這種情況，應(yīng)盡可能地保障大環(huán)境溫度的穩(wěn)定，最大限度減少冷凝水的產(chǎn)生，同時(shí)根據(jù)臨床醫(yī)師的指示，及時(shí)傾倒冷凝水。

4 小結(jié)

在使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，管路中無可避免地會產(chǎn)生或多或少的冷凝水。當(dāng)環(huán)境溫度較為穩(wěn)定時(shí)，MR850濕化系統(tǒng)可合理地進(jìn)行加溫、加濕，不易產(chǎn)生冷凝水。若環(huán)境溫度不穩(wěn)定，為最大減少冷凝水的產(chǎn)生，可采取以下措施：（1）正確安裝和使用濕化系統(tǒng)，包括呼吸機(jī)管路、濕化器溫度探頭、加熱絲等部件的正確連接和安裝，并且設(shè)置合適的濕化器加熱模式[2]；（2）調(diào)整空調(diào)出風(fēng)口的方向，避免將冷空氣吹向濕化器和呼吸機(jī)管路，若存在空調(diào)通風(fēng)口將冷空氣吹向天花板，繼而使冷空氣沿墻壁順勢而下的情況，則移開靠墻位置的濕化器和呼吸機(jī)管路；（3）對于由呼吸機(jī)通氣參數(shù)設(shè)置而引起的冷凝水，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下及時(shí)傾倒。