田琳，鄭祥德，劉成，周睿，周文來

達(dá)州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （四川達(dá)州 635000）

營養(yǎng)支持已成為治療危重患者長期進(jìn)食障礙的重要組成部分，可直接影響患者預(yù)后。目前，臨床上營養(yǎng)支持方式主要包括腸外營養(yǎng)支持和腸內(nèi)營養(yǎng)支持兩種，其中首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持已成為共識(shí)[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑包括胃造瘺管、鼻胃管、鼻空腸管，其中胃造瘺管因其操作具有有創(chuàng)性通常作為上消化道梗阻患者的特殊營養(yǎng)支持途徑；鼻胃管因其操作簡單在臨床上的應(yīng)用最為普遍，但危重患者由于不能經(jīng)口進(jìn)食，且存在胃腸功能障礙，易發(fā)生胃輕癱，因此，不能耐受鼻胃管患者，往往選擇鼻空腸管。然而在基層醫(yī)院置入空腸營養(yǎng)管需借助內(nèi)鏡裝置，且對(duì)醫(yī)務(wù)人員操作技術(shù)要求較高，所以不易實(shí)現(xiàn)[2]。鑒于此，本研究在普通空腸營養(yǎng)管基礎(chǔ)上增設(shè)了聲音導(dǎo)航裝置，無需內(nèi)鏡裝置支持，并通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)初步驗(yàn)證了該聲音導(dǎo)航空腸營養(yǎng)管的安全性及可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般材料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)材料

本實(shí)用新型專利為本課題組成員鄭祥德所申請(qǐng)并成功授權(quán)（專利號(hào)：CN201920252953.5）[3]。該專利公開了一種聲音導(dǎo)航空腸營養(yǎng)管，由相互獨(dú)立的第一導(dǎo)管和第二導(dǎo)管組成。其中，第一導(dǎo)管臨近第二導(dǎo)管的一端側(cè)壁開有營養(yǎng)液出口；第二導(dǎo)管內(nèi)設(shè)置有聲音導(dǎo)航裝置（藍(lán)牙模塊及導(dǎo)電線），管壁開有若干通孔。

在此專利基礎(chǔ)上本課題組自制實(shí)物導(dǎo)管，將12 F胃管作為第一導(dǎo)管，在遠(yuǎn)端1.0 cm 處剪斷，并留下遠(yuǎn)端頭備用；將14 F 胃管作為第二導(dǎo)管，在遠(yuǎn)端2 cm 處剪斷，用導(dǎo)電線穿越第二導(dǎo)管全程，并連接藍(lán)牙模塊，藍(lán)牙模塊可連接手機(jī)播放音樂，在第二導(dǎo)管遠(yuǎn)端將導(dǎo)電線與發(fā)聲器（喇叭）相連，再用12 F 胃管遠(yuǎn)端頭封堵，見圖1～2。

圖1 聲音導(dǎo)航空腸營養(yǎng)管設(shè)計(jì)圖

圖2 聲音導(dǎo)航空腸營養(yǎng)管實(shí)物圖

1.1.2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

選擇體質(zhì)量3～4 kg 的大耳白兔（由重慶醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供）20只，將其隨機(jī)分為兩組，每組10只。對(duì)照組平均體質(zhì)量（3.55±0.27）kg，實(shí)驗(yàn)組平均體質(zhì)量（3.62±0.28）kg，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.56，P=0.58）。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，備案[2019年審（021）號(hào)]。

1.2 方法

兩組均經(jīng)過耳緣靜脈麻醉后取仰臥位固定在兔臺(tái)上。

對(duì)照組使用傳統(tǒng)空腸營養(yǎng)管置管，具體步驟如下：此操作需2人完成，一人將開口器固定于兔口中，壓住舌頭，將傳統(tǒng)空腸營養(yǎng)管通過開口器的小孔插入兔口中，沿著食管方向送入胃內(nèi)，然后將空腸營養(yǎng)管的外端浸入水中，如有氣泡溢出，則說明空腸營養(yǎng)管誤入氣道，需拔出重新置入，當(dāng)空腸營養(yǎng)管進(jìn)入深度到達(dá)預(yù)期長度時(shí)，用5 ml 空針連接空腸營養(yǎng)管外端向管內(nèi)注入空氣，另一人作為助手通過聽診器聽診家兔腹部的“氣過水聲”最強(qiáng)音來判斷導(dǎo)管位置，指導(dǎo)操作者緩慢推進(jìn)導(dǎo)管，當(dāng)“氣過水聲”最強(qiáng)音由右上腹部逐漸轉(zhuǎn)移至左上腹部時(shí)，考慮置管成功，固定導(dǎo)管。

實(shí)驗(yàn)組使用聲音導(dǎo)航空腸營養(yǎng)管置管，具體步驟如下：當(dāng)空腸營養(yǎng)管進(jìn)入深度到達(dá)預(yù)期長度時(shí)，通過聽診家兔腹部音樂播放的最強(qiáng)音來確定導(dǎo)管位置，當(dāng)音樂播放的最強(qiáng)音由右上腹部逐漸轉(zhuǎn)移至左上腹部時(shí)，考慮置管成功，固定導(dǎo)管，其余步驟同對(duì)照組。

兩組均于置管后通過X 線片明確置管位置。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組置管成功率、操作時(shí)間及置管過程中不良事件發(fā)生率，其中置管失敗X 線片如圖3所示，置管成功X 線片如圖4所示；不良事件包括黏膜損傷出血、誤入氣道。

圖3 置管失敗X 線片

圖4 置管成功X 線片

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組置管成功率比較

實(shí)驗(yàn)組置管成功率為90.00%（9/10），高于對(duì)照組的40.00%（4/10），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.49，P=0.02）。

2.2 兩組操作時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組操作時(shí)間為（12.1±1.9）min，短于對(duì)照組的（30.4±3.4）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.71，P=0.00）。

2.3 兩組置管過程中不良事件發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組置管過程中黏膜損傷出血及誤入氣道發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組置管過程中不良事件發(fā)生率比較[只（%）]

3 討論

近年來，大量研究指出，對(duì)于存在胃腸道功能障礙的危重癥患者應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持[4-6]。其中空腸營養(yǎng)管作為腸內(nèi)營養(yǎng)支持的主要途徑，因不易操作在臨床應(yīng)用中面臨很多挑戰(zhàn)[7]。因此，為危重患者提供一種定位準(zhǔn)確、安全易行的空腸營養(yǎng)管勢在必行。

在早期臨床研究中，本課題組制訂了一套通過掌握“五關(guān)四段”阻力變化特點(diǎn)實(shí)施床旁徒手置入空腸營養(yǎng)管的方法，該方法無需搬動(dòng)患者，且無需借助胃腸鏡設(shè)備，置管成功率高達(dá)93%，為重癥患者空腸營養(yǎng)的實(shí)施提供了一條切實(shí)可行的途徑[8-9]。但是該普通空腸營養(yǎng)管的置入需通過傳統(tǒng)的“氣過水聲”方法來判斷導(dǎo)管位置[10]，在此過程中需要不斷經(jīng)空腸管道打氣獲取聲音，一方面加重了患者的胃腸脹氣，另一方面獲得的聲音模糊，易受胃腸蠕動(dòng)的干擾，不易定位。本研究中的聲音導(dǎo)航空腸營養(yǎng)管是在普通空腸營養(yǎng)管的基礎(chǔ)上增設(shè)了聲音導(dǎo)航裝置，通過連續(xù)播放音樂便于操作者用聽診器在腹部捕捉聲音，并通過腹部不同部位的聲音強(qiáng)弱來定位導(dǎo)管尖端的位置，避免了傳統(tǒng)“氣過水聲”方法的不足。本課題組為測試該營養(yǎng)管的可行性及安全性進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，從實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出實(shí)驗(yàn)組置管成功率高于對(duì)照組，操作時(shí)間短于對(duì)照組，且置管過程中不良事件如黏膜損傷出血及誤入氣道的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是因?yàn)槁曇魧?dǎo)航空腸營養(yǎng)管通過導(dǎo)管尖端的發(fā)聲器播放音樂，并通過改變聲音強(qiáng)弱及音樂類型能夠精準(zhǔn)定位導(dǎo)管位置，降低了操作難度，減少了置管過程中不良事件的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用聲音導(dǎo)航空腸營養(yǎng)管具有定位準(zhǔn)確、操作快捷、安全性高等特點(diǎn)，為臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。但是本研究仍存在不足，由于缺乏理想的動(dòng)物模型，本研究使用的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物為家兔，與人體的腸道結(jié)構(gòu)存在一定的差異，因此，聲音導(dǎo)航空腸營養(yǎng)管的安全性和可行性還需要更多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步來驗(yàn)證。