師高洋, 黃良誠(chéng), 甘昌材

(海南省文昌市人民醫(yī)院麻醉科, 海南 文昌 571300)

我國(guó)逐漸步入老齡化階段,患冠心病的人數(shù)也急劇增加,有研究顯示,全球每年約有1500萬(wàn)人死于冠心病,老年患者行非心臟手術(shù)易加重心肌損傷,引發(fā)各種心血管事件鏈,嚴(yán)重威脅生命健康[1]。隨著手術(shù)技術(shù)與麻醉方式的進(jìn)步,手術(shù)的方式與種類(lèi)越發(fā)復(fù)雜,包括各類(lèi)大血管、胸腹部、骨科手術(shù)等,導(dǎo)致患者圍術(shù)期不良事件的發(fā)生率也越來(lái)越高[2]。在進(jìn)行大型外科手術(shù)時(shí),選擇合適的麻醉方式,可有效減少患者心肌損傷。目前臨床常將丙泊酚作為麻醉藥物,經(jīng)研究[3]表明,其有明顯的心肌保護(hù)作用,但其術(shù)中用量大,對(duì)心血管造成一定影響。近來(lái)七氟醚作為一種新型吸入麻醉劑,廣泛應(yīng)用于各類(lèi)手術(shù),其有著誘導(dǎo)快、麻醉過(guò)程平穩(wěn)、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)抑制輕等特點(diǎn),在心臟手術(shù)中也可保護(hù)心肌不受損[4]?；诖?本研究對(duì)老年冠心病患者行非心臟手術(shù),將七氟醚與丙泊酚的使用效果進(jìn)行對(duì)比,現(xiàn)發(fā)表如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：選擇2017年9月至2020年9月我院收治的132例老年冠心病患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電圖及冠狀動(dòng)脈造影確診為符合《實(shí)用心臟內(nèi)科學(xué)》[5]中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)：有心絞痛或心肌梗塞,并且無(wú)中度主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全或心肌病等證據(jù),并有高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥中兩項(xiàng)者；②手術(shù)時(shí)間≥3h；③家屬了解參加此次研究利弊,并愿意配合研究方案要求,簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神類(lèi)疾病的患者；②合并其他心臟類(lèi)疾病的患者；③通過(guò)麻藥皮試確認(rèn)為對(duì)本次研究所用麻醉藥物過(guò)敏的患者；④擬行心臟手術(shù)的患者。簡(jiǎn)單隨機(jī)分組將其分為七氟醚組(n=66例)與丙泊酚組(n=66例),行非心臟手術(shù)時(shí),七氟醚組患者使用3%七氟醚持續(xù)吸入,丙泊酚組患者3μg/mL丙泊酚持續(xù)輸注進(jìn)行麻醉。兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)、心功能分級(jí)[6]等一般資料數(shù)據(jù)比較無(wú)顯著性差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2研究方法：兩組患者行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、胸片檢查、多普勒超聲心動(dòng)圖及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等術(shù)前檢查。在手術(shù)室內(nèi)密切監(jiān)測(cè)生命體征,使用力康多參數(shù)醫(yī)用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度、血壓、心電圖及心率(Heart rate,HR),使用SZOSEN麻醉深度監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)患者腦電雙頻譜指數(shù),建立靜脈通道,滴注生理鹽水500mL,先進(jìn)行5min吸氧6L/min ,依次使用咪達(dá)唑侖注射液(揚(yáng)州市百裕藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040)0.05mg/kg鎮(zhèn)靜,依托咪酯注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992)0.25mg/kg鎮(zhèn)痛,芬太尼3μg/kg鎮(zhèn)痛,注射用維庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19991172)0.1mg/kg肌肉松弛進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),待患者腦電雙頻譜指數(shù)達(dá)到45～55后進(jìn)行氣管插管接機(jī)械通氣。七氟醚組患者持續(xù)吸入3%七氟醚,丙泊酚組患者持續(xù)靜脈輸注丙泊酚3μg/mL,將血壓濃度維持在2～3μg/mL。后通過(guò)持續(xù)泵注瑞芬太尼0.4μg·kg-1·h-1與間斷注射維庫(kù)溴銨將腦電雙頻譜指數(shù)維持在40～60之間,在手術(shù)結(jié)束前5min結(jié)束麻醉,等患者清醒后拔管。

1.3觀(guān)察指標(biāo)：①手術(shù)情況。對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、輸液量等進(jìn)行記錄。②心肌標(biāo)志物。分別于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后12h、術(shù)后24h抽取兩組患者靜脈血,使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)及肌酸激酶同工酶(Creatine kinase-MB,CK-MB)水平,試劑盒采自默沙克生物。③血流動(dòng)力學(xué)。分別于麻醉前(T0)、插管后5min(T1)、切皮時(shí)(T2)、切皮1h時(shí)(T3)、切皮2h時(shí)(T4)、術(shù)后即刻(T5)對(duì)兩組患者的HR、收縮壓(Systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)進(jìn)行記錄。④心臟不良事件。對(duì)兩組患者術(shù)后出現(xiàn)急性心衰、心律失常、血壓異常、心絞痛等心臟不良事件進(jìn)行記錄。⑤其他不良事件。對(duì)兩組患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、躁動(dòng)、頭暈等其他不良事件進(jìn)行記錄。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)情況的比較：七氟醚組患者清醒時(shí)間、拔管時(shí)間及輸液量顯著少于丙泊酚組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.2兩組患者心肌標(biāo)志物的比較：重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示,cTnI及CK-MB水平不同時(shí)間點(diǎn)差異、組間差異及交互作用均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組cTnI及CK-MB水平均隨著時(shí)間呈現(xiàn)升高的趨勢(shì),但丙泊酚組升高更為明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間cTnI及CK-MB水平對(duì)比(分,

2.3兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的比較：重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示,HR水平不同時(shí)間點(diǎn)差異及交互作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),SBP及DBP水平不同時(shí)間點(diǎn)差異、組間差異及交互作用均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明兩組血流動(dòng)力學(xué)評(píng)分具有隨時(shí)間變化趨勢(shì),且時(shí)間因素作用會(huì)因組別不同而有所差異。七氟醚組在不同時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP及DBP水平變化幅度相對(duì)丙泊酚組更小,表明七氟醚組穩(wěn)定性更高。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者麻醉前及麻醉后不同時(shí)間HR SBP及DBP水平對(duì)比

2.4兩組患者心臟不良反應(yīng)的比較：七氟醚組心臟總不良反應(yīng)的發(fā)生率為10.61%,顯著低于對(duì)照組的28.79%(P<0.05),見(jiàn)表5。

2.5兩組患者其他不良反應(yīng)的比較：七氟醚組其他總不良反應(yīng)的發(fā)生率為15.15%,顯著高于對(duì)照組的4.55%(P<0.05),見(jiàn)表6。

表5 兩組患者心臟不良反應(yīng)的比較n(%)

表6 兩組患者其他不良反應(yīng)的比較n(%)

3 討 論

在非心臟手術(shù)圍術(shù)期間,冠心病患者由于冠狀動(dòng)脈循環(huán)儲(chǔ)備減少,術(shù)中易發(fā)生供需氧失衡,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流量變小,出現(xiàn)各類(lèi)心血管事件,嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡[7]。因此選擇合適安全的麻醉方案,術(shù)中保持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與心肌供需氧平衡,可為冠心病患者圍術(shù)期心肌損傷提供指導(dǎo)意義。

本研究使用七氟醚與丙泊酚分別對(duì)老年冠心病非心臟手術(shù)患者進(jìn)行麻醉,結(jié)果表明七氟醚組患者清醒時(shí)間及拔管時(shí)間更短,且輸液量更少,但惡心嘔吐總不良發(fā)生率更高,說(shuō)明七氟醚麻醉蘇醒更迅速,且輸液量更低,但惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率更高。分析原因?yàn)槠叻训难獨(dú)夥峙湎禂?shù)為0.63,比丙泊酚更低,通過(guò)霧化吸入體內(nèi)后直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),因此患者能快速進(jìn)入麻醉狀態(tài),且可調(diào)節(jié)麻醉濃度,當(dāng)停止吸入后,殘余藥物能很快排出,從而縮短蘇醒時(shí)間[8]。但其吸入時(shí),消化道括約肌松弛,加之醚本身的刺激易引起患者惡心嘔吐,但由于七氟醚的無(wú)創(chuàng)傷特性,對(duì)打針有恐懼感的患者有更大的優(yōu)勢(shì)[9]。丙泊酚具有抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用,可抑制嘔吐化學(xué)感受區(qū)的迷走神經(jīng)核,減少惡心嘔吐等不良反應(yīng)。七氟醚組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP及DB水平變化幅度相對(duì)丙泊酚組更小,說(shuō)明七氟醚麻醉有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),這與安彬等[10]研究結(jié)果相一致。患者進(jìn)行氣管插管等侵入性操作時(shí),機(jī)體受到刺激,促進(jìn)應(yīng)激物質(zhì)的產(chǎn)生,激活交感神經(jīng),促進(jìn)交感神經(jīng)β-受體興奮,從而使心率增快,心功能處于亢進(jìn)狀態(tài)。七氟醚主要降低對(duì)體循環(huán)血管阻力,不影響心排血量,而丙泊酚對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛的抑制作用,可通過(guò)抑制外周血管神經(jīng)末梢交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,減少去甲腎上腺素促進(jìn)血管平滑肌增殖,使血管舒張,血管通暢性增高,從而降低血壓,增快心率,從而使血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[11]。

本研究還發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后不同時(shí)間cTnI及CK-MB水平高于術(shù)前,且七氟醚組cTnI及CK-MB水平低于丙泊酚組,心臟總不良反應(yīng)發(fā)生率更低,說(shuō)明七氟醚麻醉對(duì)心肌產(chǎn)生更強(qiáng)的保護(hù)作用。cTnI與CK-MB是機(jī)體心肌損傷的標(biāo)志物,cTnI可反映心肌損傷程度,CK-MB常作為判斷心肌缺血、缺氧的指標(biāo)。手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致cTnI與CK-MB水平升高,七氟醚能有效抑制交感神經(jīng)興奮,減慢心率、抑制傷害性應(yīng)激反應(yīng),減輕心肌氧化應(yīng)激損傷。七氟醚可通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、延長(zhǎng)等容舒張期時(shí)間、縮短左室快速充盈期及降低平均動(dòng)脈壓來(lái)降低心肌的耗氧。其還能阻止鈉離子與鈣離子的交換,降低心肌收縮,同時(shí)使心肌細(xì)胞內(nèi)的線(xiàn)粒體受到保護(hù),調(diào)整能量代謝異常,減少氧化應(yīng)激反應(yīng),減少自由基損傷,從而起到保護(hù)心肌的作用。付鵬等[12]發(fā)現(xiàn),七氟醚誘導(dǎo)期的呼吸循環(huán)抑制與置管不良事件發(fā)生率更低,因此其更適用于有潛在氣道困難和心臟風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

綜上所述,七氟醚麻醉在老年冠心病患者進(jìn)行非心臟手術(shù)時(shí)麻醉有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),麻醉與蘇醒時(shí)間更短,對(duì)心肌有更好地保護(hù)作用,且輸液量與心臟不良事件發(fā)生率更低,但易發(fā)生惡心嘔吐等不良事件,適合有打針恐懼感及潛在氣道困難與心臟風(fēng)險(xiǎn)的患者。