呂蓓 陳瑞 任悅義 侯可峰 段書華 紀志嫻 曹倩 邸勇 武欽 邢泉生

青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院心臟中心，青島 266043

經(jīng)胸微創(chuàng)外科封堵技術(minimally invasive transthoracic device closure，MITDC)是21世紀初由中國學者倡導的新型術式，是一種將傳統(tǒng)心臟外科技術和經(jīng)皮心導管介入技術密切結合的復合雜交技術，目前已成為治療室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)和房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)等簡單先心病的第三種方式，也可作為復雜先心病復合治療的一部分，是當今微創(chuàng)心臟外科的重要組成部分[1]。MITDC由心臟外科醫(yī)生經(jīng)胸部小切口在心臟正常跳動狀態(tài)下，全程借助食道超聲(transesophageal echocardiography,TEE)引導，通過簡單的輸送裝置將改良封堵器直接安放在心臟缺損部位,從而達到治療的目的。青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院心臟中心自2007年3月開展MITDC以來，建立起規(guī)范的隨訪制度，獲取了較為完整、連續(xù)的隨訪資料。本研究對采用MITDC治療的先心病患兒臨床資料及長期隨訪結果進行分析，總結臨床經(jīng)驗，并評估其遠期療效與安全性。

材料與方法

一、研究對象及入選標準

(一)研究對象

2007年3月至2017年12月在青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院心臟中心接受MITDC治療的患兒共752例，包括VSD 727例、ASD 19例、復合心臟畸形6例。術后進行規(guī)范的連續(xù)隨訪，隨訪截至2020年12月30日，隨訪時間3～13年。本研究通過本院科研倫理委員會審核批準(QFELL-YJ-2021-99)。

(二)納入及排除標準

1. VSD 納入標準： ①年齡≥3個月，VSD直徑4～8 mm； ②具有血流動力學意義的孤立型VSD：存在反復呼吸道感染、心功能不全的表現(xiàn)，如氣促、多汗、消化不良、生長發(fā)育受限等； ③有明確外科手術指征的限制性VSD。排除標準： ①對位不良型VSD； ②合并需同期體外循環(huán)手術糾正的其他心血管畸形； ③合并VSD等復雜畸形，需要該技術縮短體外循環(huán)和主動脈阻斷時間，如肌部VSD合并其他復雜畸形。

2. ASD 納入標準： ①嬰兒期較大ASD引發(fā)反復呼吸道感染和生長發(fā)育明顯受限； ②外周血管條件受限； ③ASD直徑≥5 mm，伴右心容量負荷增加，≤36 mm的繼發(fā)孔型ASD，存在左向右分流； ④缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈距離≥5 mm，至房室瓣距離≥7 mm； ⑤不合并必須手術的其他心臟畸形。排除標準： ①原發(fā)孔型ASD或靜脈竇型ASD； ②肺動脈高壓導致房間隔水平右向左分流； ③伴與ASD無關的嚴重心肌病或瓣膜病。

3. 復合心臟畸形 納入標準：以VSD為主要心臟畸形，同時合并ASD或動脈導管未閉。排除標準：同ASD及VSD排除標準。

(三)分組

1. 按病種分組：分為VSD組、ASD組、復合心臟畸形組。

2. 鑒于VSD經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術后易新發(fā)三尖瓣反流(tricuspid incompetence，TI)、新發(fā)右束支傳導阻滯(right bundle branch block，RBBB)、新發(fā)主動脈瓣反流(aortic incompetence，AI)，為探討上述并發(fā)癥與VSD患兒年齡、體重、封堵器類型的相關性，將VSD患兒按年齡分為≤6月齡組、6～12月齡組、12～36月齡組和>36月齡組；按體重分為≤8 kg組、8～15 kg組、15～30 kg組和>30 kg 組；按封堵器類型分為對稱封堵器組、偏心封堵器組、肌部室缺封堵器組和鞍型封堵器組。

二、儀器和材料

(一)食道超聲

荷蘭Philips IE33或美國通用GE Vivid7。

(二)國產(chǎn)封堵器

1.VSD： ①膜周部VSD：首選對稱型封堵器(VSD上緣距主動脈瓣環(huán)2 mm或以上者，封堵器腰部直徑不超過缺損最大直徑2 mm)，偏心型封堵器(VSD上緣距離主動脈瓣不足2 mm，封堵器腰部直徑剛好等于或超過VSD最大直徑2 mm)； ②干下型VSD：鞍型或偏心型封堵器； ③肌部VSD：肌部VSD封堵器或動脈導管封堵器。

2. ASD：ASD封堵器。

(三)輸送系統(tǒng)

VSD輸送系統(tǒng)由穿刺針、導引鋼絲、擴張鞘管、輸送鞘管、裝載鞘管和推送鋼纜組成。ASD由于輸送路徑短，操作更為簡單，輸送裝置僅需裝載鞘管和推送桿即可。

三、手術方法

患兒取仰臥位，氣管插管后采取靜吸復合麻醉，置入TEE評估缺損的位置、大小及其與周圍組織結構的關系，以此確定封堵器的類型和型號。切口部位取決于缺損類型，膜周或肌部VSD一般選擇胸骨下端或劍突下小切口，長3～5 cm；嵴內(nèi)、嵴上或干下型VSD選擇胸骨左緣第三肋間2～3 cm小橫切口進胸；ASD選擇右前胸第四肋間胸骨旁2～2.5 cm小切口進胸。

1. VSD封堵過程：顯露部分右心室游離壁，靜脈應用肝素1～2 mg/kg。在TEE引導下選擇合適穿刺部位，避開冠脈血管，手指在右心室前壁尋找震顫最明顯部位，輕壓該處并配合TEE，確認該處與VSD距離以及導絲前行角度。在該處用雙頭針4/0 Prolene線帶墊片褥式或荷包縫合一針，其間插入16G或18G套管針，輕輕穿破右室前壁后即退出針芯，導入0.035英寸軟質(zhì)導引鋼絲，然后在TEE引導下，將導引鋼絲穿過VSD進入左心室腔，建立輸送軌道。退出穿刺針外鞘，沿導引鋼絲的另一端一起送入擴張鞘管和輸送鞘管(擴張鞘管組成輸送鞘管的內(nèi)芯)，通過VSD到達左心室腔。TEE證實輸送鞘管在左心室后，依次退出導引鋼絲、擴張鞘管，保留輸送鞘管在左心室內(nèi)；輸送鞘管的外端與載有封堵器的裝載鞘管對接，經(jīng)TEE實時監(jiān)測推動封堵器，釋放左盤面，回撤整個鞘管使左盤面貼緊室間隔左心室面，仔細檢查有無殘余分流和房室瓣活動障礙、是否造成周圍組織嵌壓等；若無異常情況，則輕輕回撤鞘管，吐出封堵器的腰部和右盤面，使右盤面貼緊室間隔右心室面。TEE多切面觀察封堵器位置和形狀，行推拉試驗，如無移位、無明顯殘余分流和瓣膜反流，心律正常，即釋放封堵器，撤出輸送裝置，打結，置縱膈引流管，關胸。

2. ASD封堵過程：在食道超聲引導下選擇合適穿刺部位，避開冠脈血管，手指在右心房前壁輕壓，配合TEE圖像確定穿刺部位，在該處做荷包準備，右房切開直接插入含有封堵器的輸送鞘管，在食道超聲引導下，鞘管經(jīng)房間隔缺損插入左心房，將封堵器推向前打開左心房側封堵傘，回拉傘覆蓋ASD左心房側，回撤外鞘管打開右心房側封堵傘即可關閉ASD。TEE評估封堵器位置及性狀，如房間隔分流消失，二尖瓣口、三尖瓣口、上下腔靜脈右側肺靜脈開口均無影響，則推送試驗后釋放封堵器，關胸。

3. 復合心臟畸形的封堵過程：VSD合并ASD選擇同一切口同時封堵VSD和ASD，封堵過程同VSD和ASD；VSD合并動脈導管未閉，經(jīng)正中小切口封堵VSD后直接結扎動脈導管。

4. 術后處理：快通道或超快通道拔管，撤離呼吸機，早期靜脈持續(xù)泵入小劑量肝素抗凝(3～5 U·kg-1·h-1)，正常進食后改為口服阿司匹林腸溶片(3～5 mg·kg-1·d-1)，建議服用3～6個月。縱膈引流管一般在24～48 h內(nèi)拔除，術后7 d出院。出院前復查血常規(guī)、尿液分析、心電圖及超聲心動圖。

四、術后隨訪

分別于術后第1、3、6、12個月隨訪，以后每年復查1次，常規(guī)行心電圖、超聲心動圖檢查。隨訪內(nèi)容： ①癥狀、體征，體重變化情況、活動耐力及生長發(fā)育情況等； ②心律失常：是否為竇性心律，有無RBBB、左束支傳導阻滯、完全性房室傳導阻滯(complete atrioventricular block,cAVB)等； ③瓣膜起閉異常：是否出現(xiàn)新發(fā)瓣膜反流及其程度； ④是否存在新發(fā)左、右心室流出道梗阻及其程度； ⑤殘余分流：較前變化及愈合情況； ⑥心功能：室間隔收縮活動、心室及心房大小等； ⑦是否存在封堵器移位、心包積液、血栓等少見并發(fā)癥。

五、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)處理。所有計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。對于年齡、體重、缺損大小、封堵器型號、手術時間、住院時間等計量資料采用均數(shù)(最小值～最大值)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般結果

本研究共納入752例先心病患兒，其中VSD 727例，ASD 19例，以VSD為主要畸形的復合心臟畸形6例。隨訪3～13年無一例死亡?；純盒墓δ芫鶠棰窦?NYHA分級)，術后生長發(fā)育與同齡兒相仿，超聲心動圖提示各房室腔均恢復正常，心室收縮功能正常。752例先心病患兒基本資料及實施MITDC基本資料詳見表1及表2。

二、并發(fā)癥情況

1. ASD組：無一例封堵器移位或脫落,無心律失常、血栓形成、心包積液及殘余分流等發(fā)生。

2. 復合心臟畸形組：隨訪發(fā)現(xiàn)新發(fā)主動脈瓣輕度反流1例，該例為膜周VSD合并粗大動脈導管未閉，采取封堵VSD后結扎動脈導管的手術方法，隨訪6個月后主動脈瓣反流消失。無一例心律失常、新發(fā)瓣膜反流、殘余分流、流出道梗阻、心包積液或封堵器移位脫落等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3. VSD組：超聲心動圖隨訪存在小殘余分流(≤2 mm)53例(53/691，7.67%)，其中32例(32/53，60.4%)于3個月內(nèi)完全閉合；16例(16/53，30.2%)殘余分流逐漸減小并在1年內(nèi)閉合；5例(5/53，9.4%)隨訪至今無變化，其中2例為多發(fā)肌部VSD，3例為膜部膨出瘤內(nèi)多個破口。1例(1/691，0.14%)術后1個月出現(xiàn)遲發(fā)性心包積液(中量)。8例術后新發(fā)主動脈瓣輕微或輕度反流(8/691，1.2%)，隨訪中2例(2/8，25%)恢復，6例(6/8，75%)無變化，無一例主動脈瓣葉磨損及穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。3例(3/691，0.43%)術前超聲心動圖發(fā)現(xiàn)主動脈瓣右冠瓣脫垂并輕微或輕度反流，術后隨訪發(fā)現(xiàn)AI好轉甚至消失。新發(fā)三尖瓣輕度反流或輕度反流進展至中度反流34例(34/691，4.9%)，均在術后早期出現(xiàn)，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)7例(7/34，20.6%)TI逐漸減輕，25例(25/34，73.5%)無變化，2例(2/34，5.9%)進展為中度反流。

心電圖隨訪發(fā)現(xiàn)新發(fā)1例(1/691，0.14%)遲發(fā)性間歇性cAVB。術后1周內(nèi)有2例(2/691，0.3%)出現(xiàn)一過性cAVB；2例(2/691，0.3%)新發(fā)左束支傳導阻滯，其中1例為術后早期一過性不完全左束支傳導阻滯，1例為術后7年遲發(fā)性完全性左束支傳導阻滯，嚴密隨訪心電圖未見進行性加重，目前無臨床癥狀及嚴重臨床事件發(fā)生；術后新發(fā)RBBB 38例(38/691，5.50%)，隨訪中7例(7/38，18.4%)恢復正常，余無變化。上述并發(fā)癥的處理對策及隨訪結果詳見表3。

不同年齡、體重及封堵器類型的VSD患兒中，新發(fā)TI及RBBB的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但偏心封堵器及鞍型封堵器易出現(xiàn)新發(fā)AI(P<0.05)，而年齡及體重與新發(fā)AI無相關性(P>0.05)。詳見表4至表6。

討 論

先心病發(fā)病率居我國出生缺陷首位，VSD在常見先心病中發(fā)病率最高，其次為ASD。目前先心病有3種治療方式，即體外循環(huán)直視下修補術、經(jīng)皮介入封堵術及MITDC。MITDC較傳統(tǒng)體外循環(huán)直視手術創(chuàng)傷小，可避免發(fā)生心臟缺血再灌注損傷和體外循環(huán)相關并發(fā)癥;與內(nèi)科經(jīng)皮介入治療比較，MITDC不受年齡、體重及外周血管條件的限制，無放射性，適應證更為廣泛。

表1 752例先心病患兒基本資料Table 1 Basic profiles of 752 CHD patients組別例數(shù)性別(男/女,n)手術時年齡(月)手術時體重(kg)缺損大小(mm)VSD組727368/35933.6(3～504)14.04(3.5～72)4.5(3～10)ASD組1910/99.8(8～15)9.24(6.5～12.5)10.1(7～15)復合心臟畸形組60/632.8(10～60)13.50(8-18)/ 注 VSD:室間隔缺損;ASD:房間隔缺損

表2 實施經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術患兒的手術及隨訪資料Table 2 Operative and follow-up data of MITDC patients分組封堵成功[n(%)]封堵器型號(mm)手術時間(min)術后住院時間(d)獲隨訪[n(%)]VSD組691(95)6(4～12)30.51(23～89)7(5～10)660(95.5)ASD組19(100)12(8～18)18.35(15～34)4(3～5)18(94.7)復合心臟畸形組6(100)/43.1(33～102)8(7～15)6(100) 注 VSD:室間隔缺損;ASD:房間隔缺損

表3 VSD組封堵術后并發(fā)癥、處理對策及隨訪結果Table 3 Number of complications,countermeasures and follow-up results of VSD group after closure主要并發(fā)癥例數(shù)處理對策隨訪結果嚴重心律失常 術中嚴重心律失常5轉體外循環(huán)直視下手術恢復竇性心律 出院前cAVB/iLBBB3予激素等保守治療恢復竇性心律,后無復發(fā) 隨訪期間 cAVB1術后3年出現(xiàn)間歇性cAVB,予激素保守治療并觀察發(fā)作與呼吸道感染有關,控制感染、激素治療后轉竇性心律 cLBBB1術后7年出現(xiàn)cLBBB,無癥狀,隨訪觀察密切隨訪1年,無進展性變化AI 術中AI8轉體外循環(huán)直視手術主動脈瓣恢復正常 術后輕微或輕度AI8隨訪觀察2例主動脈瓣功能恢復正常,6例無變化殘余分流 術中顯著殘余分流9轉體外循環(huán)下修補手術無分流 少量殘余分流53觀察隨訪32例3個月內(nèi)消失,16例1年內(nèi)消失,其余5例無變化(2例多發(fā)肌部VSD、3例VSD膨出瘤上多個破口)其他術中并發(fā)癥 流出道梗阻2轉體外循環(huán)下手術無梗阻 封堵器移位5轉體外循環(huán)下手術無異常 封堵器塑性欠佳4轉體外循環(huán)下修補手術無異常 心臟激惹3觀察出現(xiàn)Ⅱ°房室傳導阻滯,安裝起搏器,轉體外循環(huán)下手術手術當晚轉為正常竇性心律,隨訪未復發(fā) 導絲難以通過VSD8因三尖瓣隔瓣阻擋3例,膨出瘤多個破口5例。均轉為體外循環(huán)直視手術術后次要并發(fā)癥 c/iRBBB38隨訪觀察7例心電圖恢復正常,31例無變化 新發(fā)TI或由輕度發(fā)展為中度TI34隨訪觀察7例反流減輕,25例無變化,2例發(fā)展為中度反流 遲發(fā)性心包積液1術后1個月發(fā)現(xiàn),予吲哚美辛、激素保守治療心包積液吸收,無復發(fā) 注 cAVB:complete atrioventricular block,完全性房室傳導阻滯;iLBBB:incomplete atrioventricular block,部分性房室傳導阻滯;cLBBB:complete left bundle branch block,完全性左束支傳導阻滯;TI:tricuspid incompetence,三尖瓣關閉不全; AI:aortic incompetence,主動脈瓣關閉不全; VSD: ventricular septal defect,室間隔缺損;cRBBB:complete right bundle branch block,完全性右束支傳導阻滯;iRBBB,incomplete right bundle branch block,不完全性右束支傳導阻滯

表4 不同年齡VSD患兒封堵術后并發(fā)癥比較[n(%)]Table 4 Comparison of complications after closure in VSD patients at different ages[n(%)]月齡(月)例數(shù)(n=691)TI(n=34)AI(n=8)cRBBB/iRBBB(n=38)≤ 6572(3.5)1(1.8)4(7.0)6～121886(3.2)2(1.1)13(6.9)12～3623913(5.4)4(1.7)14(5.9)>3624313(5.3)1(0.4)7(2.9)χ2值-1.6582.0083.983P值-0.6460.5710.263 注 VSD:室間隔缺損;TI:三尖瓣關閉不全;AI:主動脈瓣關閉不全;cRBBB:完全性右束支傳導阻滯;iRBBB:不完全性右束支傳導阻滯

MITDC由深諳心臟解剖結構的外科醫(yī)生操作，全程采用TEE導航，術野清晰，操作精準，且操作相對簡單、安全、易重復，具有更高的手術成功率。但MITDC受先心病的位置及大小限制，遠期隨訪可能出現(xiàn)新發(fā)心律失常等并發(fā)癥。目前MITDC在推廣及應用過程中存在適應證范圍盲目擴大及部分衍生技術標新立異的現(xiàn)象，2011年《經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術——中國專家共識》及2014年《先天性心臟病經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術》的發(fā)表，建立和完善了標準操作規(guī)程，并針對疑難問題提供了實用性建議，具有里程碑式的意義[2-3]。

表5 不同體重VSD患兒封堵術后并發(fā)癥比較[n(%)]Table 5 Comparison of complications after closure in VSD patients at different Weights[n(%)]體重(kg)例數(shù)(n=691)TI(n=34)AI(n=8)cRBBB/iRBBB(n=38)≤81045(4.8)1(0.9)11(10.6)8～1540422(5.4)5(1.2)21(5.2)15～301966(3.1)1(0.5)6(3.1)>30231(4.3)1(4.3)0(0.0)χ2值-1.6622.9442.705P值-0.6450.4000.439 注 VSD:室間隔缺損;TI:三尖瓣關閉不全;AI:主動脈瓣關閉不全;cRBBB:完全性右束支傳導阻滯;iRBBB:不完全性右束支傳導阻滯

表6 使用不同封堵器患兒術后并發(fā)癥比較[n(%)]Table 6 Comparison of complications after closure of different devices[n(%)]封堵器類型例數(shù)(n=691)TI(n=34)AI(n=8)cRBBB/iRBBB(n=38)對稱型60329(4.8)4(0.7)33(5.5)偏心型785(6.4)3(3.8)5(6.4)肌部型60(0.0)0(0.0)0(0.0)馬鞍型40(0.0)1(25.0)0(0.0)χ2值-0.37325.8600.115P值-0.541<0.0010.734 注 VSD:室間隔缺損;TI:三尖瓣關閉不全;AI:主動脈瓣關閉不全;cRBBB:完全性右束支傳導阻滯;iRBBB:不完全性右束支傳導阻滯

該技術于2007年被首次報道，本中心對11例膜周部VSD采用改良設計的輸送系統(tǒng)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵取得滿意效果[1]。此后研究人員不斷改進封堵器的結構和性能，進一步優(yōu)化輸送系統(tǒng)，以適應低年齡、低體重患兒需要，更重要的是減少和避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[4-7]。雖然國內(nèi)多中心聯(lián)合研究及相關Meta分析證明MITDC是安全有效的，但仍缺乏大樣本的長期隨訪研究來驗證[8-13]。本研究回顧性總結本院自2007年第1例VSD封堵術以來10年的臨床實踐經(jīng)驗及最長13年的連續(xù)動態(tài)隨訪結果，為臨床診療提供借鑒和參考。

cAVB是VSD封堵術后最嚴重的并發(fā)癥，文獻報道VSD經(jīng)內(nèi)科介入封堵治療后cAVB發(fā)生率為0.3%～5%，而MITDC治療后此并發(fā)癥的發(fā)生率為0.9%～1.6%[11,14-17]。與介入封堵術相比，MITDC無需經(jīng)主動脈和腔靜脈建立跨越三尖瓣環(huán)的輸送軌道，具有操作距離短、可控性強等優(yōu)點。若操作得當，術中發(fā)生嚴重心律失常的概率很低，如出現(xiàn)一過性心律失常，則停止操作，適當處理待恢復正常后可繼續(xù)操作；如反復出現(xiàn)心律失常，則可直接轉為體外循環(huán)下手術。本研究發(fā)現(xiàn)，cAVB的發(fā)生率為0.4%，2例出現(xiàn)術后早期一過性cAVB，經(jīng)保守治療后恢復正常，未再復發(fā)。術后3年內(nèi)發(fā)現(xiàn)1例遲發(fā)性間歇性cAVB，該患兒接受手術時年齡5個月，體重5.3 kg，VSD 直徑5 mm，置入6 mm VSD對稱封堵器，患兒每次發(fā)病均與呼吸道感染相關，因此不能完全排除感染導致的心肌傳導束受損，隨訪過程中患兒無癥狀，亦無臨床不良事件發(fā)生。2例術后出現(xiàn)左束支傳導阻滯，1例為術后早期一過性發(fā)生，經(jīng)激素保守治療后心電圖轉為正常，隨訪期間無復發(fā)；另1例為遲發(fā)性完全性左束支傳導阻滯，手術時該患兒年齡9個月，體重9 kg，室上嵴下VSD直徑6 mm，置入8 mm腰4 mm偏心封堵器，術后定期復查無異常，7年后首次發(fā)現(xiàn)完全性左束支傳導阻滯，無癥狀，亦無臨床不良事件發(fā)生，目前密切隨訪中。2例出現(xiàn)散發(fā)嚴重心律失常，極有可能與封堵器相關；該2例選擇封堵器尺寸偏大，可能是導致術后嚴重心律失常的危險因素[17]。

新發(fā)主動脈瓣嚴重反流是VSD封堵術后的另一種嚴重并發(fā)癥[18]。本組中8例(1.2%)出現(xiàn)新發(fā)主動脈瓣輕微或輕度反流，隨訪期間無加重。值得注意的是，本研究觀察到部分術前存在主動脈瓣脫垂并輕微或輕度反流的病例術后反而好轉。封堵器舒展塑形后有時會對主動脈瓣膜產(chǎn)生一定影響，若無血流動力學意義，則隨患兒年齡增大，封堵器與主動脈瓣的距離逐漸拉大，AI反而減輕甚至消失。另外，VSD閉合后主動脈瓣右冠瓣所受虹吸作用消除，主動脈瓣脫垂亦可獲得改善。本研究團隊認為，術中如發(fā)現(xiàn)AI輕度以上，建議放棄封堵，轉體外循環(huán)直視下手術；如術后出現(xiàn)輕度主動脈瓣反流，則建議隨訪觀察。對比分析顯示，不同年齡、不同體重對AI的發(fā)生率沒有影響，但偏心型封堵器及鞍型封堵器置入后更容易出現(xiàn)主動脈瓣反流，這與VSD的位置及封堵器選擇經(jīng)驗有關。因接近主動脈瓣的VSD往往會選擇較大封堵器，容易引起AI，術中及術后應密切觀察主動脈瓣形態(tài)及功能。

超聲心動圖隨訪結果顯示，最常見并發(fā)癥為VSD殘余分流和新發(fā)生的三尖瓣輕度反流或原有三尖瓣反流加重。本組殘余分流的發(fā)生率為7.67%，遠低于VSD修補術后殘余分流發(fā)生率(31.2%)和內(nèi)科介入封堵的發(fā)生率(6.8%～29.4%)[19-20]。本研究團隊還發(fā)現(xiàn)90.6%(48/53)的殘余分流在1年內(nèi)自行愈合。

術中評估及處理殘余分流的策略是：首先應更換封堵器，術中TEE顯示分流束寬度>1.5 mm或流速>3 m/s，提示封堵器偏小或存在另外的VSD分流口；VSD位置偏高靠近主動脈瓣，則傾向于選擇略大封堵器。其次是暫不處理，如殘余分流束<1 mm或速度<于2.5 m/s；VSD位置與三尖瓣關系密切且有纖維組織增生，這些情況隨封堵器在體內(nèi)逐步塑形及內(nèi)皮化后，絕大多數(shù)可以自然閉合；肌部VSD或膜周膨出瘤上多發(fā)VSD，且與較大VSD相隔較遠，分流束≤3 mm。本組5例未自愈者主要為多發(fā)性肌部VSD和膜周膨出瘤多個破口。最后，對于殘余分流過大(>3 mm)或存在跨腰分流、無合適封堵器可更換者，轉體外循環(huán)直視下手術治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，新發(fā)TI或輕度進展為中度反流者占4.67%，其中20.6%可減輕甚至恢復，5.9%加重，73.5%無變化。此外，也有部分病例觀察到術前存在TI，術后反而減輕。由于膜周部VSD臨近三尖瓣前瓣與隔瓣交界區(qū)，隔瓣及其附著于室隔嵴的腱索是膜周部VSD右室面的組成部分，易相互粘連。但以下兩種情況會導致新發(fā)三尖瓣反流或進行性加重： ①封堵操作過程中可能損傷腱索； ②封堵器壓迫并磨損瓣葉及腱索[21]。臨床上也能觀察到早期封堵器傘盤面形態(tài)不理想或沒有完全展開，影響部分瓣膜和腱索功能；因為封堵器有很強的再塑形能力，待逐漸恢復到理想狀態(tài)后，對周圍瓣膜和腱索的影響亦會減小，此種情況新發(fā)TI可減輕甚至恢復。對比分析顯示，不同年齡、不同體重以及封堵器類型對三尖瓣瓣膜反流的發(fā)生率無影響，故認為TI與操作者的技術和經(jīng)驗有較大關系。

大多數(shù)ASD患兒在1歲以內(nèi)基本無癥狀，一般不需要早期干預。待需要治療時，患兒的體質(zhì)量和外周血管狀況已具備經(jīng)皮介入治療的條件，建議以內(nèi)科介入治療為主。對于少部分較大的房間隔缺損引發(fā)嬰兒期反復呼吸道感染和生長發(fā)育明顯受限，且外周血管較細者，可選MITDC。

文獻報道復合心臟畸形病例較少，本研究中僅6例，對于VSD合并動脈導管未閉，建議結扎動脈導管未閉，不推薦再用封堵器閉合動脈導管，因為既不能體現(xiàn)微創(chuàng)理念，又增加患兒經(jīng)濟負擔。此外，部分合并多發(fā)或奶酪樣肌部VSD的復雜畸形，可考慮封堵室間隔缺損，以縮短體外循環(huán)和主動脈阻斷時間，有利于提高手術成功率。

總之，MITDC創(chuàng)傷小，無需體外循環(huán)輔助，不受外周血管條件限制，具備內(nèi)科介入手術的微創(chuàng)優(yōu)勢，安全有效，隨訪效果良好，但患兒手術后新發(fā)傳導阻滯或瓣膜反流尚不能排除封堵器植入體內(nèi)的影響，這種影響尤其是更遠期的影響仍然未知，需要多中心合作隨訪，最好做到全生命周期的觀察隨訪。目前對輸送裝置及封堵器的改良從未停止，可吸收封堵器的研發(fā)將給MITDC帶來革命性改變。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為呂蓓、邸勇，論文調(diào)查設計為邢泉生、陳瑞、武欽、任悅義，數(shù)據(jù)收集與分析呂蓓、侯可峰、段書華、紀志嫻，論文結果撰寫為呂蓓、陳瑞、邢泉生，論文討論分析為邢泉生、曹倩、陳瑞、呂蓓