馬富珍 段彥宏 鄭棟蓮 郭淑萍

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏銀川市 750004

隨著我國步入老齡化社會，老年冠心病日趨成為家庭和社會的重要疾病負(fù)擔(dān)[1]。冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG，即冠脈搭橋)是國際公認(rèn)治療冠心病的最佳方式。術(shù)后譫妄指患者經(jīng)歷外科手術(shù)后急性發(fā)作的注意力及全腦認(rèn)知功能紊亂[2]，是CABG術(shù)后患者常見的并發(fā)癥[3]。我國CABG術(shù)后譫妄發(fā)生率為17.7%～50.6%[4]。術(shù)后譫妄可延長患者機(jī)械通氣時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者生活質(zhì)量[5]。

近年來，研究者逐漸認(rèn)識到老年患者自身生理儲備狀態(tài)比手術(shù)更影響術(shù)后疾病的轉(zhuǎn)歸，而衰弱概念的引入可以更準(zhǔn)確、全面地評估老年人的生理儲備狀態(tài)[6]。衰弱的老年人多系統(tǒng)儲備功能下降，導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退[7]。有研究表明：術(shù)前衰弱是發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素[2]，但目前國內(nèi)鮮有前瞻性研究針對老年冠心病患者群體，了解術(shù)前衰弱對CABG術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。本研究采用前瞻性研究設(shè)計(jì)，探討老年CABG術(shù)患者術(shù)前衰弱等因素對術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，為臨床醫(yī)護(hù)人員早期有效識別、干預(yù)冠脈搭橋術(shù)后譫妄的高危人群提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，選取2019年6月—2020年6月入住寧夏2所三級甲等醫(yī)院心臟大血管外科行冠脈搭橋患者168例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)符合WHO制定的缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)經(jīng)外科醫(yī)師診斷同意行冠狀動脈旁路移植術(shù)者；(4)知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并冠狀動脈以外急性疾病，如肝、腦、腎等重要臟器疾??；(2)急診手術(shù)或再次手術(shù)行冠脈搭橋者；(3)精神障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因?qū)е挛词中g(shù)或術(shù)后住院期間死亡者。

1.2 調(diào)查方法 統(tǒng)一主試和指導(dǎo)語，由4名熟悉本研究目的及方法的護(hù)士在患者入院24h內(nèi)對其進(jìn)行問卷調(diào)查及評估，獲取一般資料；術(shù)前48h內(nèi)進(jìn)行衰弱評估；于術(shù)前、術(shù)后24h內(nèi)通過電子病歷記錄獲取患者術(shù)前、手術(shù)相關(guān)資料；術(shù)后1～7d進(jìn)行譫妄評估。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 衰弱：采用Fried衰弱表型量表(Fried frailty phenotype)進(jìn)行評估，包括：不明原因體質(zhì)量下降、自述疲乏、肌力弱、行走速度慢、軀體活動量低5項(xiàng)指標(biāo)，滿足3項(xiàng)及以上評定為衰弱[8]。

1.3.2 譫妄：評估分2個(gè)步驟[9]：第1步采用躁動—鎮(zhèn)靜量表(RASS)進(jìn)行評估，如RASS為-4或-5分則停止，重新評估RASS≥-3分則進(jìn)入第2步；第2步采用ICU譫妄診斷意識狀態(tài)評估量表(CAM-ICU)，評估內(nèi)容包括：(1)意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動：觀察患者精神狀態(tài)是否與基礎(chǔ)水平不同或過去24h內(nèi)有無意識狀態(tài)波動，若出現(xiàn)上述任一情況則評定為陽性；(2)注意缺損：由圖片或數(shù)字法組成，通過讓患者選出正確圖片或在聽到特定數(shù)字時(shí)握手示意來篩查其注意力，若錯誤超過2個(gè)評定為陽性；(3)思維紊亂：采用指示法和提問法，提示部分要求患者一次完成2個(gè)指令動作，完成全部指令得1分；(4)意識清晰度改變：患者RASS評分不為“0”即為陽性。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 被調(diào)查168例患者年齡60～76(65.10±4.39)歲，其中男106例(63.1%)，女62例(36.9%)，均已婚、有醫(yī)保，無獨(dú)居者。月收入<1 000元者82例(48.8%)，1 000～2 999元者58例(34.5%)，3 000元及以上者28例(16.7%)；學(xué)歷為小學(xué)及以下88例(52.4%)，初中40例(23.8%)，高中及以上40例(23.8%)；術(shù)前冠脈病變支數(shù)≥3條者136例(81.0%)；66.7%的患者(112/168)存在術(shù)前合并癥，其中合并高血壓90例(53.6%)，合并糖尿病56例(33.3%)，合并腦梗死12例(7.1%)，合并腎臟疾病12例(7.1%)，合并呼吸系統(tǒng)疾病4例(2.4%)；本研究中患者BMI值為17.58～33.20(24.54±3.44)，根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委對BMI的推薦分類標(biāo)準(zhǔn)[10]，體重過輕者(BMI<18.5)者6例(3.6%)；體重正常者(18.5≤BMI<24)66例(39.3%)；超重者(24≤BMI<28)66例(39.3%)；肥胖者(BMI≥28)30例(17.9%)。

2.2 患者CABG術(shù)術(shù)前衰弱發(fā)生狀況 本研究中發(fā)生術(shù)前衰弱者46例(27.4%)。衰弱組平均年齡(67.09±3.99)歲，高于未衰弱組的(64.34±4.30)歲(t=-3.760，P<0.001)。以中位數(shù)劃分，年齡>64歲的患者中衰弱發(fā)生率為41.5%(34/82)，年齡≤64歲患者中衰弱發(fā)生率為14.0%(12/86)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.977，P<0.001)。

2.3 老年CABG術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生狀況及影響因素 本研究中發(fā)生術(shù)后譫妄者28例(16.7%)。譫妄組平均年齡(67.57±3.65)歲，高于未譫妄組的(64.60±4.38)歲(t=-2.374，P=0.020)；年齡>64歲的患者中譫妄發(fā)生率為29.3%(24/82)，年齡≤64歲患者中譫妄的發(fā)生率為4.7%(4/86)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.315，P<0.001)。譫妄組平均BMI 21.81±2.36，低于未譫妄組的25.08±3.38(t=4.378，P<0.001)。以國家衛(wèi)計(jì)委對BMI的推薦分類標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)分組，考慮到BMI<18.5者僅6例，將BMI<24者合并為一組，三組譫妄發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

單因素分析顯示：術(shù)后譫妄組與非譫妄組患者在年齡、BMI、是否術(shù)前衰弱3個(gè)方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)；在性別、受教育程度、術(shù)前白蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前有無合并癥5個(gè)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。年齡、BMI、術(shù)前衰弱3個(gè)變量中：年齡與BMI不相關(guān)(P>0.05)，衰弱與年齡(r=0.310，P=0.004)和BMI(r=-0.293，P=0.007)均為弱相關(guān)，反映各變量間不存在多重共線性，可納入Logistic回歸。以術(shù)后是否發(fā)生譫妄(0=否，1=是)為因變量，年齡(0=64歲及以下，1=64歲以上)、BMI(0=BMI<24組，1=超重組，2=肥胖組)、術(shù)前衰弱(0=陰性，1=陽性)為自變量行二元Logistic回歸，結(jié)果顯示：年齡>64歲者較年齡≤64者發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(OR=6.123，95%CI：1.803～20.794，P=0.004)；以BMI<24組為參考，超重者發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)降低(OR=0.220，95%CI：0.073～0.668，P=0.008)；術(shù)前衰弱者較未衰弱者發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(OR=7.317，95%CI：2.612～20.496，P<0.001)，見表2。

表1 老年CABG術(shù)患者術(shù)后譫妄組與非譫妄組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和臨床基線資料比較

表2 老年CABG術(shù)患者術(shù)后譫妄影響因素的二元Logistics回歸分析(n=168)

3 討論

3.1 老年CABG術(shù)患者術(shù)前衰弱與術(shù)后譫妄的發(fā)生狀況 本研究中，患者術(shù)前衰弱發(fā)生率為27.4%，接近王灣灣等[11]對老年住院患者衰弱的研究結(jié)果(25.1%)；術(shù)后譫妄發(fā)生率為16.7%，高于呂曉艷等[12]對老年非心臟外科手術(shù)患者術(shù)后譫妄的研究結(jié)果(12.82%)，可能與本研究以行CABG術(shù)老年冠心病患者為研究對象，而不同疾病及手術(shù)類型的患者術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有所不同有關(guān)。

3.2 老年CABG術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響因素分析 本研究結(jié)果表明：年齡較高和存在術(shù)前衰弱是老年CABG術(shù)患者發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。衰弱是年齡和軀體疾病逐漸積累的表達(dá)，隨著年齡的增長，衰弱的比率處于上升狀態(tài)[13]。在本研究中，年齡>64歲的CABG術(shù)患者中術(shù)前衰弱的發(fā)生率顯著高于年齡≤64歲患者，發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)也增加了5倍多。老齡患者器官儲備能力下降且多伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，重要組織器官及心理創(chuàng)傷修復(fù)能力下降，耐受手術(shù)、麻醉、心理等應(yīng)激的能力差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高[14]。心臟手術(shù)作為較大的應(yīng)激源，會引起患者內(nèi)分泌、代謝及免疫功能失衡；衰弱患者應(yīng)對能力尤其不足，從而處于顯著、不成比例的代償失調(diào)狀態(tài)，更易導(dǎo)致術(shù)后不良事件的發(fā)生[15]。

本研究還發(fā)現(xiàn)：與消瘦與體重正常的患者比較，超重狀態(tài)(24≤BMI<28)是老年CABG患者發(fā)生術(shù)后譫妄的保護(hù)因素。BMI是反映人體營養(yǎng)和健康狀況的重要指標(biāo)。已有研究表明：超重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率較低[16]；與正常體質(zhì)量比較，超重是老年人認(rèn)知功能的保護(hù)因素[17]。此外，較高水平BMI是老年冠心病患者衰弱的保護(hù)因素[11]，也是高齡老人5年生存的獨(dú)立保護(hù)因素[11]。表明超重老年人可能在某些方面有相對高的生理儲備，因而成為保護(hù)因素。也有研究發(fā)現(xiàn)：對非心臟手術(shù)后進(jìn)入ICU的老年患者，低體重指數(shù)(BMI<20.0)是增加術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[9]。本研究中因消瘦患者過少，老年CABG患者術(shù)后發(fā)生譫妄的BMI截?cái)嘀颠€有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步探索。

術(shù)后譫妄為老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致跌倒、殘疾、死亡等多種不良結(jié)局，對患者術(shù)后生存質(zhì)量影響巨大，但其識別率相對較低[18-19]?；谖ｋU(xiǎn)因素識別的術(shù)前干預(yù)可能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而有效提高老年患者的預(yù)后與生存質(zhì)量，減輕社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)[20]。針對老年CABG患者，術(shù)前評定衰弱與營養(yǎng)狀況并及早給予積極干預(yù)，提高營養(yǎng)水平，改善或延緩衰弱的發(fā)展尤為重要。

本研究的局限在于：樣本量有限；納入研究的營養(yǎng)指標(biāo)不全面；缺乏對患者認(rèn)知、心理層面變量影響的探討；未進(jìn)行患者出院后隨訪。有必要擴(kuò)大樣本，完善和補(bǔ)充變量，增加出院后隨訪展開進(jìn)一步研究。