潘雪珂，陸強(qiáng)

(佛山市第二人民醫(yī)院眼科，廣東 佛山 528000)

小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)在角膜屈光手術(shù)中所占的比例越來越高[1]，相對(duì)于飛秒制瓣聯(lián)合準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laser-assisted in situ keratomileuses，F(xiàn)S-LASIK)，SMILE手術(shù)切口僅2～4 mm，無瓣，更好的保留了角膜前部的形態(tài)結(jié)構(gòu)。SMILE和FS-LASIK手術(shù)均是角膜板層手術(shù)，通過切削角膜組織改變角膜形態(tài)，從而達(dá)到矯正屈光不正的目的[2-3]。屈光手術(shù)的目的不僅要提升患者的視力，更要考慮到患者的視覺質(zhì)量。

角膜的高階像差在一定程度上可以反映術(shù)后的視覺質(zhì)量，有研究表明角膜屈光術(shù)后角膜高階像差會(huì)增加，影響患者術(shù)后視覺質(zhì)量，發(fā)生眩光、光暈、夜間視力下降等現(xiàn)象[4-5]，術(shù)后高階像差增加的原因之一可能與術(shù)后有效光學(xué)區(qū)減少有關(guān)[6]，有效光學(xué)區(qū)(effective optical zone，EOZ)被認(rèn)為是產(chǎn)生像差最少，視覺質(zhì)量最好，角膜屈光全部矯正的區(qū)域[7]。

因手術(shù)的有效光學(xué)區(qū)及角膜的高階像差對(duì)患者術(shù)后的視覺質(zhì)量影響關(guān)系密切，手術(shù)切口和切削方式對(duì)于有效光學(xué)區(qū)和角膜高階像差有無影響，以及他們之間的關(guān)系如何，本研究想對(duì)比SMILE和FS-LASIK兩種手術(shù)方式在不同預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)下所產(chǎn)生的有效光學(xué)區(qū)大小及與角膜高階像差的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年2月至2020年5月來佛山市第二人民醫(yī)院行激光手術(shù)的80例患者，SMILE組43例，F(xiàn)S-LASIK組37例。年齡18～50歲。等效球鏡度數(shù)為?0.50 DS至?12.00 DS。屈光度數(shù)穩(wěn)定，2年內(nèi)增長(zhǎng)小于?0.50 D，排除眼部器質(zhì)性病變，圓錐角膜病史，全身免疫系統(tǒng)病史，1周內(nèi)未佩戴隱形眼鏡，1個(gè)月內(nèi)未佩戴硬性角膜接觸鏡(rigid gas permeable contact lens，RGP)，3個(gè)月內(nèi)未佩戴角膜塑形鏡(orthokeratology，OK鏡)。根據(jù)手術(shù)方式分為SMILE和FS-LASIK組，根據(jù)手術(shù)預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)大小分為6.5 mm和6.0 mm組。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，所有患者簽署手術(shù)同意書。

1.2 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前進(jìn)行裸眼視力檢查，裂隙燈檢查，小瞳下客觀驗(yàn)光，小瞳下主覺驗(yàn)光，散瞳下客觀驗(yàn)光，散瞳下主覺驗(yàn)光，眼壓，角膜厚度，眼底，角膜地形圖，眼軸長(zhǎng)度等檢查。符合條件手術(shù)患者可選擇SMILE或FS-LASIK手術(shù)。手術(shù)患者術(shù)前滴3 d抗生素眼水及人工淚液眼水，每天4次。

1.3 手術(shù)過程

1.3.1 SMILE 手術(shù)過程

使用德國(guó)蔡司Visumax激光系統(tǒng)，能量135 nJ，掃描頻率500 Hz，線點(diǎn)間距4.5 μm，角膜帽直徑7.0～7.6 mm，厚度110～120 μm，治療光學(xué)區(qū)直徑6.0 mm或6.5 mm，透鏡基底厚度10～20 μm，切口位于130°，邊切角度90°，散光過渡區(qū)0.1 mm。擺正患者頭位，對(duì)患者進(jìn)行消毒鋪巾，操作操縱桿將患者推至治療鏡下，上開瞼器，囑患者注視綠色燈，術(shù)者上升手術(shù)床，至角膜與負(fù)壓吸引環(huán)接觸產(chǎn)生水印，中心定位，當(dāng)水印超過80%時(shí)，啟動(dòng)負(fù)壓吸引并發(fā)射激光，激光掃描結(jié)束后，將患者移至觀察鏡下，進(jìn)行透鏡分離，取出透鏡，完成手術(shù)。

1.3.2 FS-LASIK 手術(shù)過程

第一步制作角膜瓣，使用德國(guó)蔡司Visumax激光系統(tǒng)，能量140 nJ，掃描頻率500 Hz，線點(diǎn)間距4.5 μm，角膜瓣直徑8.1 mm，厚度110～120 μm，蒂在90°方向，蒂寬度3.53 mm，邊切角度60°。擺正患者頭位，對(duì)患者進(jìn)行消毒鋪巾，操作操縱桿將患者推至治療鏡下，上開瞼器，囑患者注視綠色燈，術(shù)者上升手術(shù)床，至角膜與負(fù)壓吸引環(huán)接觸產(chǎn)生水印，中心定位，當(dāng)水印超過80%時(shí)啟動(dòng)負(fù)壓吸引發(fā)射激光，激光掃描結(jié)束后將治療床移至德國(guó)蔡司MEL90準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)下，分離器分離角膜瓣，進(jìn)行激光消融，頻率250～500 Hz，治療光學(xué)區(qū)直徑6.0 mm或6.5 mm，激光消融結(jié)束后進(jìn)行沖洗，復(fù)位角膜瓣，結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后隨訪及處理

術(shù)后隨訪1 d、1周及1個(gè)月進(jìn)行裸眼視力檢查，裂隙燈檢查，小瞳下客觀及主觀驗(yàn)光，眼壓檢查，術(shù)后1個(gè)月時(shí)進(jìn)行Pentacam三維眼前節(jié)系統(tǒng)角膜地形圖及角膜高階像差檢查，與術(shù)前進(jìn)行比較。

術(shù)后用藥：0.5%左氧氟沙星滴眼液4次/d，1周；氯替潑諾混懸滴眼液6次/d，3 d，后改為4次/d，1周；0.3%的玻璃酸鈉滴眼液4次/d，1～3個(gè)月。

Pentacam檢查：檢查在暗室中進(jìn)行，患者在自然瞳孔狀態(tài)下，將下頜放置在下頜托上，前額緊貼前額帶，睜開雙眼注視藍(lán)色視標(biāo)。檢查者使用操縱桿按電腦屏幕提示進(jìn)行對(duì)焦，旋轉(zhuǎn)的Scheimpflug相機(jī)在2 s內(nèi)拍攝25張圖像，只接受成像質(zhì)量顯示OK的檢測(cè)結(jié)果。

EOZ計(jì)算：以手術(shù)前后角膜地形圖的切向曲率差異圖顯示的切削輪廓為術(shù)后的EOZ。在差異圖上移動(dòng)光標(biāo)定位，分別在0°到330°子午線上，每相差30°測(cè)量一次，沿子午線自中心向周邊移動(dòng)，當(dāng)角膜曲率差值為0時(shí)，停止移動(dòng)，記錄該點(diǎn)坐標(biāo)值(x，y)，同一子午線另一端同樣記錄角膜曲率差值為0時(shí)坐標(biāo)(x’，y’),共記錄12個(gè)值，同一子午線上半徑求和，，EOZ直徑為6條主子午線EOZ直徑的平均值，記為EOZ。

像差記錄：Pentacam系統(tǒng)像差分析模式，記錄角膜直徑6 mm內(nèi)的角膜總高階像差(tHOA)，球差(Z40)，水平彗差(Z31)，垂直彗差(Z3?1)，彗差記為。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用IBM SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述服從正態(tài)分布的數(shù)值變量、中位數(shù)(全距)描述不服從正態(tài)分布的數(shù)值變量，采用頻數(shù)(%)描述分類變量。數(shù)據(jù)正態(tài)性采用Kolmogorov-Smirnov法驗(yàn)證。術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，術(shù)后1個(gè)月角膜總高階像差、球差、彗差的比較采用多重線性回歸對(duì)混雜因素進(jìn)行校正。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)前患者的基本資料比較見表1。本研究的80例患者手術(shù)順利，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無感染及彌漫性角膜炎發(fā)生。

表1 數(shù)據(jù)的基本情況描述(n=80)Table 1 Preoperative characteristics of the patients (n=80)

預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)6.5 mm組，術(shù)后1個(gè)月時(shí)SMILE組EOZ為(5.71±0.42) mm，F(xiàn)S-LASIK組的EOZ為(4.96±0.26) mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)6.0 mm組，術(shù)后1個(gè)月時(shí)SMILE組的EOZ為(4.79±0.19) mm，F(xiàn)S-LASIK組的有效光學(xué)區(qū)為(4.45±0.17) mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 不同組別術(shù)后1個(gè)月的EOZTable 2 EOZ at 1 month in each group

SMILE和FS-LASIK組術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前相比三種像差均有增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。術(shù)后1個(gè)月FS-LASIK組三種像差較SMILE組高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表4)。

表3 不同組別術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的角膜總高階像差、球差、彗差Table 3 tHOA,SA,and coma before and one month after operation

續(xù)表3

與術(shù)前相比，SMILE和FS-LASIK組術(shù)后1個(gè)月三種像差均有增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)，且FS-LASIK組三種像差較SMILE組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表4)。

表4 不同預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)下兩種術(shù)式的術(shù)后1個(gè)月角膜總高階像差、球差及彗差Table 4 tHOA,SA,and coma at one month postoperatively for the two procedures with different programmed optical zones

術(shù)后1個(gè)月時(shí)，F(xiàn)S-LASIK組預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)6.0 mm組三種像差均高于6.5 mm組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表5)。術(shù)后1個(gè)月時(shí)，SMILE組預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)6.0 mm組三種像差均大于6.5 mm組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表5)。

表5 兩種術(shù)式在不同預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)組的術(shù)后1個(gè)月角膜總高階像差、球差及彗差Table 5 tHOA,SA,and coma at 1 month postoperatively with different programmed optical zones after FS-LASIK or SMILE

術(shù)后1個(gè)月裸眼視力≥1.0者77眼(96%)，最佳矯正視力≥1.0者79眼(99%)，術(shù)后73眼(91.25%)等效球鏡在±0.50D以內(nèi)，69眼(86.3%)散光屈光度在0.50D以內(nèi)(圖1)。

圖1 術(shù)后1個(gè)月患者視力、球鏡、柱鏡及等效球鏡情況Figure 1 VA,sphero-cylindrical refraction and SE at 1 month postoperatively

3 討論

屈光手術(shù)的目的都是提高患者的視力及視覺質(zhì)量，術(shù)后的視覺質(zhì)量與患者瞳孔大小，屈光度數(shù)高低，手術(shù)的光學(xué)區(qū)大小都有密切關(guān)系[8]。其中光學(xué)區(qū)是可以控制的因素，并且光學(xué)區(qū)的大小會(huì)直接影響術(shù)后的角膜像差，影響患者術(shù)后的視覺質(zhì)量[9]。

本研究分析了在不同預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)下，SMILE和FS-LASIK的實(shí)際有效光學(xué)區(qū)的大小及有無差別，以及不同光學(xué)區(qū)組SMILE和FS-LASIK的總角膜高階像差、球差及彗差之間有無差異。

EOZ 的測(cè)量有多種方法[3]，本研究使用的是角膜地形圖切線差異圖法。對(duì)于預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)為6.5 mm組別，SMILE組術(shù)后1個(gè)月EOZ平均值較FS-LASIK組大0.75 mm，對(duì)于預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)為6.0 mm組別，SMILE組術(shù)后1個(gè)月EOZ平均值較 FS-LASIK組大0.34 mm。Hou等[10]的研究表明：術(shù)后1個(gè)月時(shí)，對(duì)于預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)為6.5 mm的組別，SMILE和FS-LASIK的EOZ均較預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)縮小，SMILE組為(5.33±0.30) mm，F(xiàn)S-LASIK組為(4.98±0.39) mm，與本研究結(jié)果相似。Qian等[11]研究了6.5 mm和6.2 mm預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)下，高度和低度近視組別的光學(xué)區(qū)差異，以與瞳孔中心屈光力像差1.5D以內(nèi)的區(qū)域定義為功能光學(xué)區(qū)，結(jié)果表明不論高度還是低度近視，術(shù)后功能光學(xué)區(qū)均縮小，且度數(shù)越高，功能光學(xué)區(qū)減少的越多。Fu等[12]以角膜頂點(diǎn)為中心，與直徑4 mm環(huán)的平均屈光力相差0.5D的區(qū)域記為功能光學(xué)區(qū)，對(duì)比了不同屈光度下，術(shù)后功能光學(xué)區(qū)的變化，結(jié)果表明高度、中度和低度近視組功能光學(xué)區(qū)均縮小，且度數(shù)越高，功能光學(xué)區(qū)縮小越多。后兩種計(jì)算有效光學(xué)區(qū)的方法與本研究有所不同，但得到的結(jié)果都是相似的?？紤]SMILE術(shù)后EOZ大于FS-LASIK的原因可能有：1)SMILE是透鏡取出的方式，能量是連續(xù)的，比較穩(wěn)定，無過渡區(qū)，能量衰減較準(zhǔn)分子激光少，尤其是周邊部，而FS-LASIK是激光消融的方式，有過渡區(qū)，激光能量從中央到周邊逐漸衰減[13-14]；2)不同手術(shù)方式誘發(fā)的愈合反應(yīng)不同，SMILE無角膜瓣，角膜前部基質(zhì)層損傷小，對(duì)角膜生物力學(xué)影響小，修復(fù)反應(yīng)更輕[15]。

角膜屈光手術(shù)改變了角膜的形態(tài)，會(huì)引起角膜像差的改變，有研究表明：EOZ越小，角膜像差會(huì)更大[16]，SMILE較FS-LASIK引入更少的球差和彗差[17]。本研究顯示：對(duì)于SMILE和FS-LASIK，預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)越小，術(shù)后1月角膜總高階像差、球差、彗差越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。趙艷等[18]使用Sirius三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)分析預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)直徑為6.0 mm和6.5 mm下FS-LASIK術(shù)后像差，與本研究結(jié)果相同，三組像差均有增加。Seo等[19]分析不同光學(xué)區(qū)組的LASEK術(shù)后球差、彗差、三葉草差，結(jié)果發(fā)現(xiàn)光學(xué)區(qū)越大引入的像差越少。

本研究還發(fā)現(xiàn)在相同預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)下，術(shù)后 1月FS-LASIK組的角膜總高階像差、球差、彗差均較SMILE組高。陳彎等[20]研究發(fā)現(xiàn)SMILE組和FS-LASIK組，球差結(jié)果與本研究結(jié)果相似，但彗差及三葉草差無差別，可能與準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)不同有關(guān)。Wu等[21]的結(jié)果也與本研究類似，SMILE組術(shù)后的角膜總高階像差、球差、水平彗差較FSLASIK組明顯減少，且該研究發(fā)現(xiàn)SMILE組術(shù)后的垂直彗差明顯增加，F(xiàn)S-LASIK組的水平彗差明顯增加，考慮為SMILE手術(shù)切口的位置和FS-LASIK角膜瓣蒂的位置有關(guān)。引起像差改變不同的原因可能有：1)SMILE手術(shù)更好的保留了角膜的非球面性，減少了角膜像差的引入[17]；2)手術(shù)方式不同，SMILE手術(shù)切口只有2～4 mm，無瓣，更大程度地保持了角膜前部結(jié)構(gòu)，對(duì)角膜生物力學(xué)影響小，F(xiàn)S-LASIK手術(shù)因?yàn)榻悄ぐ甑脑?，可能?huì)引入更多的角膜像差[22-23]。

總結(jié)來說，本研究發(fā)現(xiàn)：1)在相同預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)下，SMILE組的術(shù)后EOZ大于半飛秒；2)在相同預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)下，SMILE組的術(shù)后角膜高階像差增加少于FS-LASIK組；3)EOZ越大，術(shù)后的角膜高階像差增加越少。這提示在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)特別是對(duì)一些高度近視的患者，如何選擇合適的手術(shù)方式，手術(shù)參數(shù)，讓患者達(dá)到最佳的視力和視覺質(zhì)量。

本研究仍有一些不足：1)沒有考慮到不同屈光度數(shù)，切削厚度對(duì)有效光學(xué)區(qū)和角膜像差的影響；2)觀察時(shí)間不夠長(zhǎng)，沒有考慮手術(shù)早期患者淚液等情況對(duì)角膜像差的影響。在接下來的研究中希望可以搜集更多的樣本，觀察更長(zhǎng)的時(shí)間，按不同屈光度分組，研究不同的屈光度數(shù)及術(shù)后不同時(shí)間段角膜像差及有效光學(xué)區(qū)有無差異。

開放獲取聲明

本文適用于知識(shí)共享許可協(xié)議(Creative Commons)，允許第三方用戶按照署名(BY)-非商業(yè)性使用(NC)-禁止演繹(ND)(CCBY-NC-ND)的方式共享，即允許第三方對(duì)本刊發(fā)表的文章進(jìn)行復(fù)制、發(fā)行、展覽、表演、放映、廣播或通過信息網(wǎng)絡(luò)向公眾傳播，但在這些過程中必須保留作者署名、僅限于非商業(yè)性目的、不得進(jìn)行演繹創(chuàng)作。詳情請(qǐng)?jiān)L問：https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/。