【作 者】 劉偉軍，李嘉男，朱銳,5，仵正，陳紅良，李蕓，呂毅1,，吳榮謙

1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 精準外科與再生醫(yī)學(xué)國家地方聯(lián)合工程研究中心，西安市，710068

2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 陜西省再生醫(yī)學(xué)與外科工程研究中心，西安市，710061

3 陜西省人民醫(yī)院，西安市，710068

4 中國科學(xué)院 西安光學(xué)精密機械研究所 瞬態(tài)光學(xué)與光子技術(shù)國家重點實驗室，西安市，710019

5 深圳市中科微光醫(yī)療器械技術(shù)有限公司，深圳市，518052

6 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，西安市，710061

7 寶雞市中心醫(yī)院，寶雞市，721008

0 引言

膽管狹窄的準確診斷仍然是一個挑戰(zhàn)，即使聯(lián)合使用多種不同診斷技術(shù)，誤診的風(fēng)險仍然會很高。膽管狹窄病變中76%～85%為惡性狹窄，早期的確診和治療對患者尤為重要，然而惡性的膽管狹窄病變原因相對復(fù)雜，加之患者在中前期癥狀不顯著，導(dǎo)致確診困難，容易錯失診療時機。隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)和方法的進步，多種實驗室組織學(xué)、影像學(xué)和發(fā)展較快的內(nèi)鏡診斷技術(shù)已成為診斷良惡性膽管狹窄常規(guī)技術(shù)。本團隊對當前膽管狹窄相關(guān)診斷技術(shù)應(yīng)用的進展與未來發(fā)展方向進行了總結(jié)。

1 實驗室標志物診斷技術(shù)

1.1 血清學(xué)標志物診斷

在血清學(xué)標志物診斷常規(guī)檢測指標中，膽紅素（bilirubin,BIL）有著較高的預(yù)測能力，其水平數(shù)值與惡性病變的概率呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系；糖類抗原（CA19-9）是目前最具診斷意義和參考價值的指標，其對良惡性膽管狹窄診斷的敏感性為38%～89%，特異性為50%～98%[1]；糖鏈抗原12-5（CA12-5）、血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）和膽管癌相關(guān)抗原（cholangiocarcinoma-related antigen,CCRA）等指標對膽管狹窄良惡性的鑒別能力較為欠缺。然而，CA19-9仍沒有成為理想的診斷技術(shù)，主要原因為高比例的良性病變的假性增高和Lewis抗原缺失人群（比例高達10%）存在無法檢出的情況[2]。一項研究表明，CA19-9與總膽紅素比值和CA19-9數(shù)值的聯(lián)合檢測對診斷效果有很好的提升，特異性為93.2%，準確性為80.5%，同時，巨噬細胞抑制因子-1（MIC-1）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（gamme glutamyltransferase,GGT）、M2型丙酮酸激酶（M2-PK）、黏蛋白5AC（MUC5AC）和細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）的檢測結(jié)果對良惡性鑒別有診斷意義，敏感性為81.8%，特異性為90.1%[3]。但是這些血清學(xué)標志物的診斷價值缺少大量樣本和多中心研究的數(shù)據(jù)支持。

1.2 膽汁標志物診斷

由于膽汁是腫瘤細胞的生長環(huán)境，腫瘤細胞的脫落會向膽汁釋放細胞成分，糖類抗原（CA19-9）和血清癌胚抗原（CEA）的檢測具有一定的診斷參考價值。細胞外囊泡（extracellular vesicles,EVs）、M2型丙酮酸激酶（M2-PK）、紫藤凝集素唾液酸黏蛋白核心多肽1（WFAsialylated MUC1）等檢測有助于假陽性鑒別。其中，研究表明EVs檢測診斷膽胰惡性腫瘤準確率為100%[4]，由于實際操作復(fù)雜，應(yīng)用于臨床診斷還有待研究。相較于血清學(xué)標志物診斷，膽汁標志物診斷復(fù)雜耗時，不具備優(yōu)勢。

2 非侵入性影像學(xué)診斷技術(shù)

2.1 超聲掃描

超聲掃描（ultra-sonography,US）作為膽管狹窄非侵入性影像學(xué)診斷技術(shù)的首選方式，操作簡易且應(yīng)用廣泛，對膽管梗阻和擴張的疑似患者具有診斷價值，但對膽管狹窄的良惡性鑒別以及腫塊檢出的能力有限。研究表明，超聲掃描診斷良惡性膽管狹窄的敏感性為 20%～80%[5]，數(shù)據(jù)差異的主要原因是體型肥胖和腹部腫脹患者的膽總管遠端以及壺腹部位置不能清楚辨識。

2.2 電子計算機斷層掃描

電子計算機斷層掃描（computed tomography,CT）作為膽管狹窄非侵入性影像學(xué)診斷技術(shù)的常規(guī)方式，對膽管狹窄的良惡性診斷具有較高的敏感性，尤其是增強CT。惡性膽管壁增強顯著、厚度超過1.5 mm、存在較長狹窄區(qū)塊、管壁無規(guī)則。良性管壁無顯著增厚、狹窄區(qū)塊較短、管壁平滑規(guī)則。對于CT表象條紋偽影和繼發(fā)性炎癥的植入膽管支架的患者易誤診為惡性膽管病變，需深入檢測診斷。WANG等[6]研究表明，18F-FDG PET/CT對膽管狹窄病變的良惡性鑒別的敏感性為86.4%、特異性為73.7%、總準確率為83.5%，對疑似惡性病變和病變原因不明患者有診斷意義。

2.3 磁共振胰膽管造影

磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）是指利用重T2加權(quán)脈沖序列來顯示具有非常長T2弛豫時間胰膽管組織結(jié)構(gòu)的技術(shù)，通過掃描可以觀察狹窄形態(tài)、尺寸及程度，其已逐漸成為膽管狹窄非侵入性影像學(xué)診斷技術(shù)的首選方式。由于膽管常被病變組織浸潤性累及，致使惡性MRCP呈現(xiàn)為邊界不清且不規(guī)則的狹長區(qū)塊；良性呈現(xiàn)邊界清楚且規(guī)整的狹小區(qū)塊。SUTHAR等[7]研究表明，MRCP對膽管狹窄病變良惡性鑒別的敏感性和特異性分別為85.7%和96.3%，在惡性病變中62.0%有腫塊存在。因此，在膽管狹窄良惡性診斷上MRCP優(yōu)于超聲掃描（ultra-sonography,UC）和CT診斷，但是組織學(xué)診斷仍是必需的。

3 侵入性內(nèi)鏡診斷技術(shù)

3.1 內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)

內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）是指將一條十二指腸鏡插入患者的十二指腸降部，在活檢管道中插入造影導(dǎo)管到十二指腸乳頭開口處，接著注入造影劑，在X線片下觀察胰膽管的具體情況，確定是否存在病變。內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)已經(jīng)成為胰膽管病變診療的常規(guī)方法，可以清楚地呈現(xiàn)膽管結(jié)構(gòu)以及病變組織的位置、大小、形態(tài)。其惡性病變影像學(xué)表現(xiàn)為膽管狹窄，呈鼠尾狀或息肉樣改變；嚴重梗阻部位呈線樣狹窄；近端擴張顯著，累及肝內(nèi)膽管和分支，呈迂曲軟藤樣。一項Meta分析表明，ERCP對膽管狹窄病變良惡性鑒別的敏感性為90%，特異性為86%[8]，與MRCP診斷的參考價值相當。同樣，組織學(xué)診斷也是必需的。

基于ERCP的組織細胞學(xué)的病理診斷包括細胞刷檢和膽管活檢，對膽管狹窄病變良惡性鑒別的敏感性分別為45%和48%，兩者特異性都為99%；如果聯(lián)合兩者進行診斷，其敏感性只提高至59.4%，特異性仍不變[9]。KARAGYOZOV等[10]認為敏感性低由多種因素導(dǎo)致組織檢驗樣本含量較低造成，包括腫瘤的纖維化、高分化或?qū)δ懝軌浩纫约盎顧z部位、刷取技巧等。CHADWICK等[11]研究表明病變組織細胞的極性結(jié)構(gòu)缺失、排列不規(guī)則，染色質(zhì)的云狀分布，細胞核的增大等現(xiàn)象可提高膽管狹窄惡性的診斷率。

3.2 內(nèi)鏡超聲掃描

內(nèi)鏡超聲掃描（endoscopic ultrasonography,EUS）是將高頻超聲探頭放置于消化道管腔中，通過內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)形態(tài)的同時又可進行可視部位的超聲檢查，獲得管道壁層次的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，以鑒別病變組織的位置、范圍、形態(tài)等情況，可作為非侵入性影像學(xué)診斷技術(shù)或者ERCP的補充方法對病變組織取樣或腫瘤分期。為提高惡性病變疑似者診斷的準確率，可實施基于EUS的細針穿刺（EUS-guided fine-needle aspiration,EUS-FNA）。SADEGHI等[12]研究表明，EUS-FNA對良惡性膽管狹窄診斷的敏感性為80.0%，特異性為97.0%，診斷效果和價值高于ERCP診斷，對膽管遠端狹窄或外源壓迫性病變診斷具有更高敏感性。由于腫瘤促纖維化、組織潰瘍和黏膜浸潤會等情況導(dǎo)致EUS-FNA活檢組織標本量降低影響診斷結(jié)果，加之腹腔腫瘤播散的風(fēng)險，致使EUS-FNA臨床應(yīng)用受限[13]。

3.3 膽管內(nèi)超聲掃描

膽管內(nèi)超聲掃描（intraductal ultra-sonography,IDUS）是基于ERCP引導(dǎo)的在胰膽管內(nèi)高頻超聲探頭檢測，提供管內(nèi)管壁以及組織橫斷面高清超聲掃描圖像。IDUS惡性病變的影像學(xué)表現(xiàn)為膽管壁三層結(jié)構(gòu)破壞、不對稱性增厚以及不均勻低回聲浸潤性的深層組織病變，病變組織邊緣表現(xiàn)為不規(guī)則并常伴淋巴結(jié)腫大等；良性表現(xiàn)為膽管壁光滑回聲均勻，三層結(jié)構(gòu)完好且無病變浸潤。一項Meta研究分析表明IDUS聯(lián)合ERCP對膽管狹窄病變的良惡性診斷的敏感性、特異性和準確性分別為96.9%、79.2%和88.1%，且近端的診斷準確率高于遠端（98.08% Vs.82.73%，P=0.006），對膽管狹窄良惡性診斷的準確率要高于EUS、CT和單獨ERCP診斷[14]。此外，KIM等[15]研究表明關(guān)于膽管狹窄良惡性活檢診斷，在X線引導(dǎo)下的IDUS活檢的準確率高于ERCP傳統(tǒng)活檢（90.8% Vs.76.9%，P=0.005）。在臨床實踐中，IDUS聯(lián)合ERCP診斷膽管狹窄的良惡性已逐步開始推廣。

3.4 SpyGlass膽道子鏡直視系統(tǒng)

SpyGlass膽道子鏡直視系統(tǒng)（簡稱“SpyGlass系統(tǒng)”）在ERCP引導(dǎo)下途徑十二指腸內(nèi)鏡組織通路直視管內(nèi)管壁以及組織病變并能進行靶向活檢。劉天壤等[16]研究表明直視下組織表面不規(guī)整（息肉或絨毛狀）且血管呈迂曲擴張的為惡性，僅有息肉或絨毛狀突出組織物的為可疑惡性，顆粒黏膜呈同質(zhì)化無腫塊或潰瘍組織的為良性。一項Meta研究表明，SpyGlass系統(tǒng)對良惡性膽管狹窄取樣活檢診斷的敏感度為71%，特異度為100%[17]。有研究表明第二代SpyGlass系統(tǒng)診斷的準確率高于第一代（78% Vs.37%，P=0.004）[18]。然而，SETHI等[19]研究建議雖然在SpyGlass系統(tǒng)視野下可以較好完成活檢取樣，但未形成視覺鑒別的統(tǒng)一標準，亟需多中心研究規(guī)范統(tǒng)一。此外，JANG等[19]研究表明高膽紅素血癥和膽道支架有礙于SpyGlass系統(tǒng)診斷，并且SpyGlass系統(tǒng)下診斷發(fā)生并發(fā)癥較單獨ERCP診斷高（7.0% Vs.2.9%，P=0.005）[20]，故其臨床應(yīng)用研究需要繼續(xù)提升和優(yōu)化。

3.5 探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡

探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（probe-based confocal laser endomicroscopy,pCLE）是一種借助靜脈熒光素造影、激光反射和微型探頭呈現(xiàn)熒光顯影下的細胞形態(tài)、血流特性、炎癥等高清圖像的全新成像技術(shù)。一項Meta分析表明，pCLE對良惡性膽管狹窄診斷的總敏感性為90%、總特異性為72%[21]，可以實現(xiàn)內(nèi)鏡下的“光學(xué)活檢”。然而，對良惡性圖像的鑒別標準和準確率仍是有爭議的。pCLE中巴黎分類與邁阿密分類相比，巴黎分類擁有炎性狹窄標準具體細則和更低的良性狹窄誤診率[22]?？傮w來說，單獨或聯(lián)合使用pCLE的安全性、有效性和規(guī)范性還需更深入的研究。

3.6 熒光原位雜交

熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization,FISH）是一種借助檢測3號、7號和17號染色體的多倍體和9p21位點的缺失來判斷胰膽管良惡性的一種細胞遺傳學(xué)技術(shù)[9]。LIEW等[23]研究表明，F(xiàn)ISH對良惡性膽管狹窄診斷的敏感性為69.2%，特異性為82.4%。如同ERCP組織細胞學(xué)的病理診斷一樣，F(xiàn)ISH檢測結(jié)果很容易受到檢測硬件、檢測技術(shù)以及檢測人員的影響，目前不能作為膽管狹窄診斷的常規(guī)技術(shù)，只能作為輔助檢查，臨床應(yīng)用還需進一步研究。

3.7 光學(xué)相干斷層成像

光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography,OCT）是借助檢測低強紅外光（700～1 300 nm波長）經(jīng)過組織層折射后的后向散射光強度與回波延遲時間，耦合后的干涉光信號通過傅里葉轉(zhuǎn)化，能夠提供實時術(shù)中標記微米級分辨率的組織形態(tài)三維層析光學(xué)斷面成像[24]，擁有10 μm分辨率、1～3 mm掃描深度以及橫向、縱向和徑向3種不同成像[25]。

近年OCT技術(shù)快速發(fā)展，除了在眼科學(xué)和心血管學(xué)專業(yè)廣泛應(yīng)用外，已逐步在神經(jīng)、呼吸、消化等專業(yè)開展相關(guān)臨床應(yīng)用研究。在良惡性膽管狹窄診斷方面，國內(nèi)外研究相對較少。良性膽管狹窄病變OCT圖像呈現(xiàn)為清晰的組織上皮層、內(nèi)部黏膜層清晰分層多以及均質(zhì)的反向光散射，而惡性呈現(xiàn)為雜亂不規(guī)則的層狀結(jié)構(gòu)、伴有陰影的高反射層、內(nèi)部黏膜層缺失和乳頭狀結(jié)構(gòu)[9]。

OCT對主胰管腺癌的診斷與組織病理學(xué)吻合率高達100%，相較ERCP組織細胞學(xué)病理診斷OCT診斷準確率更高（100% Vs.66.7%，P=0.004）[26]。分辨率優(yōu)于IDUS而略遜于pCLE，擁有高檢查范圍（優(yōu)于pCLE）、不受支架、炎性和纖維化病變影響（ERCP細胞刷檢、EUSFNA和IDUS均受影響）[9]、6 cm圓周表面下可進行評估、無電離輻射、實時快速成像、因探頭直徑小而具有更高的狹窄空間適用性。

OCT在良惡性膽管狹窄診斷方面作為一種令人興奮的新工具，不但提高了診斷的敏感性，而且提供了其他診斷方法無法獲得的重要鑒別信息，并且一些可識別的信息可用于鑒別惡性病變。然而，目前OCT尚未廣泛使用，其診斷技術(shù)和方法還有待進一步優(yōu)化和提升，無論是單獨還是聯(lián)合應(yīng)用，最為重要的是還需要大量的規(guī)模性樣本和多中心研究，進一步規(guī)范診斷標準。

4 總結(jié)與展望

膽管狹窄的精準診斷一直都是一種挑戰(zhàn)。為此，臨床實踐診斷技術(shù)也不斷在迭代優(yōu)化、聯(lián)合補充、探索創(chuàng)新，從實驗室標志物診斷技術(shù)到非侵入性影像學(xué)診斷技術(shù)再到侵入性內(nèi)鏡診斷技術(shù)。內(nèi)鏡技術(shù)的創(chuàng)新應(yīng)用為臨床提供了更多的診療選擇并且更有優(yōu)勢和活力，其中ERCP和OCT尤甚，而且OCT更具發(fā)展和創(chuàng)新的潛能。

該領(lǐng)域未來的發(fā)展將是基于組織病理學(xué)診斷的大樣本、多中心研究，提升膽管內(nèi)內(nèi)鏡圖像診斷的準確率，確立系統(tǒng)化的高效診斷模式。隨著醫(yī)學(xué)診斷、圖像處理和工業(yè)制造技術(shù)的提升和融合，相信OCT單獨或聯(lián)合其他技術(shù)的應(yīng)用將會在不久的將來成為膽管狹窄良惡性診斷的常規(guī)技術(shù)，并助推消化學(xué)科高質(zhì)量發(fā)展。