魏思達(dá) 方慶明 蔣 云 饒華春 王建嗣

1.泉州市正骨醫(yī)院病理科 (福建 泉州 362000)

2.泉州市正骨醫(yī)院放射科 (福建 泉州 362000)

3.泉州市正骨醫(yī)院小兒骨科 (福建 泉州 362000)

骨巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor of bone，GCTB)是一種原發(fā)性骨腫瘤,具有局部復(fù)發(fā)和侵襲性生長的傾向，發(fā)病年齡在20～45歲，極少發(fā)生于骨骼發(fā)育不成熟的個(gè)體，兒童和骺板未閉合的青少年GCTB診斷困難且較易誤診。本文就我院一例發(fā)生于兒童的侵襲性骨巨細(xì)胞瘤(Invasive giant cell tumor of bone，IGCTB)病例，對(duì)其臨床、影像、組織形態(tài)和免疫組織化學(xué)染色進(jìn)行觀察分析，探討其病理特點(diǎn)，提高臨床病理對(duì)其病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料患兒女性，9歲4個(gè)月。左膝部扭傷后疼痛伴跛行8天，于2019年12月3日就診于泉州市正骨醫(yī)院。查體：左小腿近端稍腫脹，局部皮膚不紅，皮溫正常，左脛骨近端壓痛明顯，左膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)尚可，主動(dòng)活動(dòng)時(shí)左膝關(guān)節(jié)伸直部分受限。X線示左側(cè)脛骨近端偏外側(cè)見倒三角形片狀低密度影，其內(nèi)密度均勻，邊界尚清晰、未見明顯硬化。三維CT、MRI示大小約3.1cm×2.3cm×3.8cm，前側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)、部分軟組織密度影突出骨外，見圖1，病灶向上跨越骺板、累及骨骺，見圖2。2019年12月19日全麻下行左脛骨上段腫瘤刮除術(shù)，術(shù)后刮除標(biāo)本送病理，術(shù)后2年后腫瘤復(fù)發(fā)。

1.2 方法標(biāo)本即時(shí)4%中性甲醛固定，挑取骨質(zhì)5%硝酸脫鈣，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用PV-9000，二步法，DAB顯色。所用抗體Vimentin、P63、CD68、CD34、SMA、S100、 Bcl-2、Ki67及免疫組化試劑盒購自北京中杉金橋公司，H3F3A G34W、H3.3 K36M購自福州邁新公司。實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行，常規(guī)設(shè)立陽性、陰性對(duì)照。

1.3 結(jié)果判定Vimentin、SMA陽性定位于胞質(zhì)，CD34、Bcl-2定位于胞膜/胞質(zhì)，S100定位于胞核/胞質(zhì)，Ki67、P63、H3F3A G34W、H3.3 K36M定位于胞核，呈棕黃色。

2 結(jié) 果

2.1 巨檢送檢細(xì)碎不規(guī)則灰白灰黃色組織4.1cm×4.0cm×3.0cm大小，質(zhì)軟，其中少量細(xì)碎骨質(zhì)1.1cm×1.0cm×0.5cm。

2.2 鏡檢組織學(xué)上梭形、短梭形單核腫瘤細(xì)胞和破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞構(gòu)成，并見骨與透明軟骨，多核巨細(xì)胞較均勻分布于單核間質(zhì)細(xì)胞間，單核間質(zhì)細(xì)胞與多核巨細(xì)胞細(xì)胞核形態(tài)相似，見圖3，細(xì)胞異型性小，單核細(xì)胞核分裂象易見，未見腫瘤性成骨和軟骨樣基質(zhì)，腫瘤侵蝕破壞宿主骨小梁并穿透骨皮質(zhì)到骨膜組織，見圖4，可見局灶的腫瘤細(xì)胞壞死。

2.3 免疫組織化學(xué)染色Vimentin(+)、H3.3 G34W(+)(圖5)、P63單核細(xì)胞(+)(圖6)、CD68多核巨細(xì)胞(+)、CD34(-)、SMA(-)、S100(-)、H3.3 K36M(-)、Bcl-2(-)、Ki-67約25%陽性。

2.4 病理診斷左脛骨近端侵襲性骨巨細(xì)胞瘤。

3 討 論

3.1 臨床特點(diǎn)與診斷GCTB在2013年版和2020年版WHO骨與軟組織腫瘤分類中都?xì)w為中間性腫瘤，在骨腫瘤中占4-5%，發(fā)病年齡在20～45歲，極少發(fā)生于骨骼發(fā)育不成熟的個(gè)體，兒童和骺板未閉合的青少年診斷GCTB應(yīng)該慎重[1]。典型癥狀為疼痛伴局部腫脹，年齡為骨骺閉合后的成年人，影像學(xué)為長骨骨端偏心性膨脹生長性地圖狀純?nèi)芄切怨琴|(zhì)破壞，侵蝕性骨巨細(xì)胞瘤邊界不清，骨密質(zhì)破壞，有軟組織浸潤或累及關(guān)節(jié)腔，影像學(xué)中腫瘤的侵蝕性與組織學(xué)改變并不平行[2]，鏡下腫瘤圓形、卵圓形的單核腫瘤細(xì)胞和均勻分布在單核細(xì)胞間的多核破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞，單核細(xì)胞和多核巨細(xì)胞中核的形態(tài)相似，都缺乏不典型性，一般不產(chǎn)生骨和軟骨樣基質(zhì)。目前GCBT不再采用以往Ⅰ～Ⅲ級(jí)的組織學(xué)分級(jí)，依據(jù)骨密質(zhì)浸潤、穿透、骨旁軟組織受累等分為非侵襲性和侵襲性骨巨細(xì)胞瘤(IGCTB)，IGCTB單核間質(zhì)細(xì)胞核分裂較多，常有壞死、核有不典型性，但不代表腫瘤是惡性的。GCTB的核增殖指數(shù)不等，Ki-67細(xì)胞核陽性率可從小于1%至大于20%，Ki-67陽性率的增高并不代表腫瘤的惡性程度，一般認(rèn)為，Ki-67指數(shù)高，腫瘤侵蝕性較強(qiáng)和復(fù)發(fā)率高，目前沒有明確的數(shù)據(jù)顯示Ki-67的數(shù)值與腫瘤侵蝕性和腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)性。該患兒Ki-67指數(shù)高，呈明顯的侵蝕性，并且在術(shù)后很快復(fù)發(fā)，我們認(rèn)為，Ki-67大于20%應(yīng)引起重視，對(duì)患者應(yīng)密切隨訪。免疫組化P63有助于與其他富于巨細(xì)胞的骨病變鑒別[3]。近年來分子病理研究發(fā)展，新開展的基因檢測(cè)和免疫組化檢查抗體檢測(cè)有助于其診斷和其他類似腫瘤的鑒別診斷，可使用測(cè)序進(jìn)行檢測(cè)GCBT特異的基因突變,即H3F3A G34W，也可利用免疫組織化學(xué)染色技術(shù)檢測(cè)組蛋白抗體H3.3 G34W替代基因測(cè)序，并且應(yīng)用于臨床診斷工作中[4-7]。

3.2 鑒別診斷兒童IGCBT應(yīng)注意和其他的常發(fā)生于兒童的其他富于多核巨細(xì)胞樣的破骨細(xì)胞樣骨腫瘤鑒別。

3.2.1 軟骨母細(xì)胞瘤 好發(fā)于10～19歲，典型部位長骨骨骺和骨突，X線為邊界清楚的溶骨性病變，腫瘤內(nèi)有鈣化，腫瘤直徑常不超過骨骺橫徑的1/2、主要成分軟骨母細(xì)胞有核縱溝，細(xì)胞周圍有粉紅色軟骨基質(zhì)，破骨樣多核巨細(xì)胞散在于瘤內(nèi)，可有特征性的窗格樣鈣化，免疫組化S-100陽性[8]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，軟骨母細(xì)胞和GCTB均有H3.3基因的突變，軟骨母細(xì)胞瘤主要H3F3B K36和H3F3A K36基因，有別于骨巨細(xì)胞瘤H3F3A G34W基因，新開發(fā)的H3.3 K36M和H3.3 G34W組蛋白抗體有助于鑒別軟骨母細(xì)胞瘤和GCTB[4]。

3.2.2 非骨化性纖維瘤 大多發(fā)生于20歲以下兒童和青少年，4～8歲最多見[9]，影像學(xué)長骨密質(zhì)偏心性缺損，累及髓腔，周圍出現(xiàn)完整或不完整的硬化性邊緣，病理改變?yōu)樗笮纬衫w維細(xì)胞和纖維形成車輻狀或漩渦狀結(jié)構(gòu)，瘤內(nèi)泡沫樣組織細(xì)胞和良性多核巨細(xì)胞及含鐵血黃素沉著，可見散在分布的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞。

3.2.3 原發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫 最常發(fā)生于20歲以前的青少年，X線最常見偏心位膨脹性，邊界清楚的溶骨性骨質(zhì)破壞，CT和MRI可見多房性囊內(nèi)液-液平，病理待征為多房性囊腫，囊壁內(nèi)含成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞、破骨細(xì)胞和反應(yīng)性編織骨，囊壁缺乏血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌纖維。遺傳學(xué)上具有USP6基因易位，雙色分離探針進(jìn)行染色體熒光原位雜交(FISH)檢測(cè)是一種有效性的輔助診斷方法[10]。

3.2.4 富于巨細(xì)胞骨肉瘤 發(fā)生于青少年，位于長骨骺端，有骨肉瘤的影像學(xué)特征，鏡下大量間變性肉瘤細(xì)胞和腫瘤性骨樣組織及大量反應(yīng)性破骨細(xì)胞。

3.2.5 原發(fā)性惡性骨巨細(xì)胞瘤 發(fā)生于成年人，典型部位GCTB的長骨骨端，影像學(xué)呈明顯惡性表現(xiàn)，鏡下瘤內(nèi)同時(shí)含有典型巨細(xì)胞瘤和高級(jí)別肉瘤兩種成分，二者分界清楚。

3.3 治療與預(yù)后兒童GCTB診斷遵循骨腫瘤的臨床-影像-病理三結(jié)合原則，GCTB手術(shù)刮除治療即可取得良好的療效，近年來采用denosumab治療難以切除或手術(shù)后導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的GCTB患者，取得很好的效果，但停藥后容易復(fù)發(fā)[11]。本例患兒采用手術(shù)刮除治療，免疫組化檢查Ki-67指數(shù)高，術(shù)后未采用denosumab化療，術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，提示Ki-67指數(shù)高的GCTB患者，特別是兒童患者，臨床應(yīng)注意密切隨訪，GCTB，尤其是IGCTB的治療，應(yīng)結(jié)合手術(shù)與術(shù)后化療，減緩腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。