李曉麗綜述，張石楠 劉 娟審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 1.第一門診；2.口腔預(yù)防科；3.兒童口腔科 云南 昆明 650108）

齲病是全球普遍存在的公共衛(wèi)生問題[1]。六歲以下的兒童，任何一顆乳牙患齲，因齲缺失或因齲充填即稱為低齡兒童齲（Early childhood caries,ECC）[2]。不加控制的ECC會迅速破壞牙齒組織并向牙髓發(fā)展，引起疼痛和膿腫，甚至對兒童的日常生活產(chǎn)生負(fù)面影響[3]，齲病的治療也會帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。相關(guān)專業(yè)人員在過去幾年中積極解決這個問題，各類口腔健康項目在全球范圍內(nèi)開展[5]。然而，ECC仍然是一種全球流行的疾病，2015年，全球有5.6億學(xué)齡前兒童遭受齲病的影響[6]，而我國5歲年齡組兒童的患齲率從10年前的66%上升到71.9%[7]。

ECC的病因復(fù)雜多樣。齲齒的飲食和行為決定因素又受到宿主的社會背景影響,父母是影響兒童發(fā)展的主要社會力量，口腔健康相關(guān)行為和飲食偏好的建立取決于父母[8]。近年來，父母因素與ECC的關(guān)系得到了學(xué)者們的廣泛關(guān)注[9]。明確父母因素對ECC的影響機(jī)制，有助于制定和實(shí)施針對兒童和父母行為的公共衛(wèi)生措施，促進(jìn)口腔健康。現(xiàn)將近年來父母因素對低齡兒童齲病影響的研究進(jìn)行綜述。

1 父母的社會背景因素

1.1 家庭社會經(jīng)濟(jì)地位：近年來，多項單變量、雙變量和多變量的研究中均報道，家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況（Socioeconomic status, SES）與兒童齲齒之間存在顯著的反比關(guān)系[10-12]，家庭社會經(jīng)濟(jì)狀況一般通過家庭收入、父母受教育程度及職業(yè)等評估。低收入家庭獲取營養(yǎng)豐富的食物有限，常食用高能量、低成本的含糖和高脂肪食物。農(nóng)村和貧困地區(qū)匱乏的優(yōu)質(zhì)食品，不良的飲食觀念，不適宜的傳統(tǒng)民族飲食習(xí)慣，都有可能進(jìn)一步阻礙健康飲食，并增加兒童齲齒的風(fēng)險[13]。此外，經(jīng)濟(jì)水平低下也與較少的口腔科檢查次數(shù)和有限的購買自我口腔保健用品有關(guān)，缺乏對齲齒的初級預(yù)防，增加了ECC的患病率和更復(fù)雜的口腔治療需求[14-15]。一般而言，受教育程度較高的父母對健康問題更感興趣和負(fù)責(zé)，例如保持良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣[16]，通常收入水平也更高。另外，父母的職業(yè)狀況與兒童的齲病相關(guān)。如在家庭中從事工作的成年人較少，職業(yè)水平較低，父母沒有從事有薪工作，以及父母在領(lǐng)取補(bǔ)助金等也與較高的低齡兒童患齲率有關(guān)[17-20]。這可能是因?yàn)楦改笓碛懈玫墓ぷ?，家庭收入隨之增加。但也有少部分研究未發(fā)現(xiàn)母親的就業(yè)狀況與兒童齲齒之間的顯著關(guān)系[17,21]，可能是研究對象獲得了政府等機(jī)構(gòu)為所有人提供一致的口腔健康服務(wù)，導(dǎo)致齲病與母親的就業(yè)狀況或其他變量無關(guān)。大多數(shù)研究父母職業(yè)與齲齒之間關(guān)系的文獻(xiàn)都使用了對就業(yè)狀況的粗略衡量，例如就業(yè)與失業(yè)。在使用這種粗略分類的研究中，就業(yè)類別包括具有不同特征的廣泛職業(yè)。這種分類可能不足以提供足夠的職業(yè)信息，并發(fā)現(xiàn)父母職業(yè)與兒童齲病之間的具體聯(lián)系。

社會階層決定了家庭的健康觀念和自我口腔保健的感知需求，這可能改變兒童的齲齒易感性，成為影響兒童口腔健康的因素[22]。弱勢群體和貧困人口的患齲狀況往往更加嚴(yán)重，有更迫切的口腔健康促進(jìn)需求，相關(guān)人員在制定政策時應(yīng)該考慮到不同家庭獲得醫(yī)療保健資源的差異。

1.2 單親家庭：有研究發(fā)現(xiàn)，來自單親家庭孩子的ECC發(fā)生率比來自雙親家庭的孩子高[23-24]。Plutzer K和Keirse MJ[24]的研究表明，單身父母對孩子口腔健康的興趣不亞于其他父母，但來自單親家庭孩子的ECC發(fā)生率是來自雙親家庭孩子的2.3倍。單親父母需要兼顧不同職責(zé)而引起大量的負(fù)壓積累，缺乏信任關(guān)系，容易感到疲倦、痛苦，表現(xiàn)出負(fù)面情緒，造成心理和精神上的負(fù)擔(dān)。單親父母了解成長中孩子的口腔健康需求以及實(shí)現(xiàn)這一需求的能力有限。而這種不利于身體健康的環(huán)境可能會影響他們及其子女的健康。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對這一類患兒給予更多關(guān)注。

1.3 民族因素：不同民族或具有移民身份也會影響兒童的齲病狀況[25-26]。盡管對這一影響的機(jī)制尚無共識，但有研究發(fā)現(xiàn)，不同民族的社會經(jīng)濟(jì)地位[26]、當(dāng)?shù)氐奈幕叛?、口腔微生物[27]、種族血統(tǒng)基因[28]和其他常見風(fēng)險因素都有可能導(dǎo)致部分民族更容易患齲齒。因此，學(xué)者們應(yīng)該認(rèn)識到這一差異，需要針對不同民族展開更加深入全面的研究，以得出可靠的結(jié)論。

1.4 其他因素：有研究注意到父母的年齡與ECC的發(fā)生有關(guān)。母親分娩年齡小于22歲的兒童患齲風(fēng)險更高[29]，但也有針對16歲以上產(chǎn)婦的研究表明[30]，年齡越大的產(chǎn)婦孩子更易患齲，可能與其他變量的存在有關(guān)，如：口腔健康知識態(tài)度。產(chǎn)婦年齡對ECC的影響并無定論。母親因素似乎比父親因素對齲齒患病率的影響更大，這可能是因?yàn)槟赣H通常會更大程度地進(jìn)行兒童撫育[20-21]。主要由祖父母照顧的兒童，患齲風(fēng)險更高[31]，研究解釋為可能與祖父母會更加放縱兒童不健康的口腔健康行為有關(guān)。

2 父母的口腔健康知識和態(tài)度

父母是兒童口腔健康實(shí)踐的決策者，父母的口腔健康知識和態(tài)度是影響兒童口腔健康行為的關(guān)鍵因素[32]。Azimi S等發(fā)現(xiàn)，母親的口腔健康知識和態(tài)度得分越低，兒童的齲病狀況越嚴(yán)重[33]。有結(jié)構(gòu)方程模型研究建模發(fā)現(xiàn)，具備一定口腔健康知識的父母，健康的口腔態(tài)度也更加積極，更容易成為兒童口腔健康行為建立的榜樣，培養(yǎng)更良好的兒童口腔健康相關(guān)行為，從而降低ECC的風(fēng)險[34]。但在部分人群中[35]，知識態(tài)度和行為的路徑并沒有被證實(shí)。提高父母的口腔健康知識和態(tài)度是必要的，但將知識態(tài)度轉(zhuǎn)換為實(shí)踐可能也需要學(xué)者和相關(guān)政策制定者的重視。

3 父母的口腔健康相關(guān)行為

父母是兒童早期建立口腔健康相關(guān)行為和食物偏好的主要社會決定因素。研究表明[36]，父母每天刷牙少于兩次的兒童患齲風(fēng)險是父母每天刷牙兩次及以上兒童的2倍。與有父母嚴(yán)格監(jiān)督刷牙的兒童相比，父母對刷牙監(jiān)督松懈的兒童患齲風(fēng)險率是前者的1.5倍。一項挪威的研究[37]也發(fā)現(xiàn)了類似更高的風(fēng)險倍數(shù)關(guān)系，研究還發(fā)現(xiàn)，父母經(jīng)常攝入糖類的兒童患齲風(fēng)險是父母不常攝入糖類兒童的1.8倍。這可能是由于父母在家庭生活中起到了榜樣的作用，當(dāng)父母擁有更佳的口腔健康行為時，孩子也更有可能效仿相似的行為[38]。文獻(xiàn)報道，與吸煙的父母同住的兒童乳牙患齲的風(fēng)險更高[39]。二手煙會導(dǎo)致口腔膜發(fā)炎、唾液腺功能受損以及免疫功能障礙等。接觸二手煙的兒童唾液中IgA水平較低，唾液酸水平較高[40]。而唾液酸可增強(qiáng)變形鏈球菌的定植，導(dǎo)致牙菌斑和齲齒形成。父母的口腔健康相關(guān)行為從各方面影響ECC的發(fā)生和發(fā)展。不同的育兒方式也被證實(shí)與ECC的發(fā)生有關(guān)，強(qiáng)制性要求兒童的父母可能不會有效協(xié)助孩子養(yǎng)成良好的健康行為[41]。為實(shí)現(xiàn)齲病管理中可持續(xù)的行為改變，考慮進(jìn)行適當(dāng)?shù)膭訖C(jī)訪談，在進(jìn)行兒童口腔健康教育的同時，對父母的行為習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)和培養(yǎng)，獲得更有效的家庭層面的口腔健康行為干預(yù)效果。

4 父母的口腔健康素養(yǎng)

近年來，研究發(fā)現(xiàn)父母的口腔健康素養(yǎng)與ECC顯著相關(guān)[42]?？谇唤】邓仞B(yǎng)是指個人獲取、理解、處理口腔健康的信息和資源，并利用它們做出有利于自身口腔健康決策的能力。較低的口腔健康素養(yǎng)與較差的口腔健康知識、自我保健習(xí)慣和不進(jìn)行定期口腔檢查有關(guān)，導(dǎo)致了口腔健康相關(guān)的生活質(zhì)量降低[42]?？谇唤】邓仞B(yǎng)較高的父母，在預(yù)防和管理孩子的齲齒中起著重要作用，有效降低了孩子的患齲風(fēng)險[43]。提示相關(guān)部門，在兒童學(xué)齡前早期，通過促進(jìn)和干預(yù)計劃為口腔健康素養(yǎng)不足的父母提供口腔健康教育的指導(dǎo)，以期促進(jìn)兒童口腔健康。

5 父母的健康狀況

母親的患齲經(jīng)歷是ECC的危險因素，但培養(yǎng)孩子良好的口腔健康行為可能會減輕這種風(fēng)險[44]。家長有過牙科就診經(jīng)歷的兒童無齲的可能性更高[45]，在牙科就診過程中，家長的口腔健康知識和態(tài)度可能得到了一定的提升。牙科焦慮癥與兒童患齲狀況也存在聯(lián)系，牙科焦慮癥程度高的監(jiān)護(hù)人會與牙科治療保持距離，因此也更不會帶孩子去看牙醫(yī)[46]。產(chǎn)婦的牙科焦慮癥不僅影響母親的口腔健康，也是兒童牙科焦慮癥發(fā)展的影響因素[46]。另外，與沒有嚴(yán)重的精神疾病的父母相比，有嚴(yán)重的精神疾病（例如：精神分裂癥，雙相障礙和中度至嚴(yán)重抑郁癥）的父母對兒童預(yù)防保健活動的依從性較差，兒童更有可能患齲[47]。因此，醫(yī)務(wù)人員在面對健康狀況欠佳的家長時，應(yīng)對兒童的口腔健康進(jìn)行相應(yīng)提示和宣教。相關(guān)部門規(guī)劃兒童口腔健康的相關(guān)措施時，也應(yīng)將父母的口腔健康狀況和心理因素作為風(fēng)險因素進(jìn)行考慮。

6 喂養(yǎng)習(xí)慣

Avila WM等[48]學(xué)者的薈萃分析結(jié)果表明，母乳喂養(yǎng)的兒童患齲齒的危險性低于奶瓶喂養(yǎng)的兒童。母乳喂養(yǎng)可以在幼兒期預(yù)防齲齒[48-49]，對于12個月以下的兒童，與奶瓶喂養(yǎng)相比，母乳喂養(yǎng)可以提供一定的保護(hù)[50]。然而，兒童哺乳超過12個月，患齲齒的風(fēng)險增加。這可能是受到與長時間母乳喂養(yǎng)有關(guān)的其他因素的影響，包括睡眠期間的夜間喂養(yǎng)，飲食中的齲齒食物、飲料的增加或口腔衛(wèi)生習(xí)慣不良[50]。夜間喂養(yǎng)的兒童患ECC的風(fēng)險更高[51-52]。有研究報道，白天哺乳的持續(xù)時間和頻率與ECC沒有顯著關(guān)系，睡眠時間唾液流量減少，自潔能力和唾液緩沖能力下降，導(dǎo)致了ECC風(fēng)險的增加[53]。尤其是夜間奶瓶喂養(yǎng)，是ECC最重要的危險因素[54]。這可能是因?yàn)橐归g喂養(yǎng)時使用奶瓶更加方便，所以也更常用。有研究發(fā)現(xiàn)白天母乳喂養(yǎng)超過12個月與ECC的發(fā)生無關(guān)，但夜間母乳喂奶每晚超過兩次以及持續(xù)時間15 min以上是ECC的重要危險因素[55]。因此，夜間喂養(yǎng)的方式、頻率和持續(xù)時間都應(yīng)該受到關(guān)注。

世界衛(wèi)生組織（World health organization,WHO）[56]建議純母乳喂養(yǎng)直到6個月大，并且建議母乳喂養(yǎng)輔以食物攝入直到兩歲。然而，嬰兒喂養(yǎng)的方式是一個復(fù)雜的過程，現(xiàn)在還缺乏關(guān)于母乳喂養(yǎng)程度的標(biāo)準(zhǔn)化評估，許多研究也沒有控制其他潛在的干擾因素，還需要進(jìn)一步的前瞻性隊列研究來明確影響機(jī)制[15]。

7 小結(jié)

齲齒是生物學(xué)、社會和行為因素相互作用的結(jié)果?，F(xiàn)有研究多為橫斷面研究，無法推測可靠的因果關(guān)系，需要縱向研究來證實(shí)影響因素與ECC的關(guān)系。另外，ECC的父母影響因素的探索應(yīng)盡可能考慮多因素，納入多學(xué)科方法，排除干擾因素，得到更可靠的結(jié)果。現(xiàn)有研究多局限于已被廣泛承認(rèn)的社會決定因素，而育兒行為、心理因素知識態(tài)度等的研究在我國未得到廣泛重視。學(xué)者可對爭議因素和資料匱乏的因素進(jìn)行更加深入全面及前瞻性的研究，明確影響ECC的父母因素，為制定關(guān)于家庭層面的健康教育計劃提供理論依據(jù)。