龔云 駱宏 王東林 沈悅娣 繆群方 方妍彤

注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）是一種常見的兒童青少年神經(jīng)發(fā)育性疾病，以與其年齡發(fā)展不相適應(yīng)的注意力不集中、注意持續(xù)時(shí)間短、沖動(dòng)行為和活動(dòng)過多為主要特征，嚴(yán)重影響兒童的日常生活和學(xué)習(xí)［1］。ADHD可導(dǎo)致同伴關(guān)系差、學(xué)業(yè)成就低、曠課率高、容易受傷，增加父母聯(lián)盟解體風(fēng)險(xiǎn)等［2］。美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-V）的ADHD診斷系統(tǒng)將ADHD分為三型［3］。有研究發(fā)現(xiàn)，不同ADHD亞型，其臨床特征不同、共病不同的精神疾病及處理速度不同［4］。與注意缺陷型相比，混合型在學(xué)校有更多的互動(dòng)問題［5］，認(rèn)知缺陷更嚴(yán)重、脫抑制化癥狀更重［6］，需要更多醫(yī)學(xué)治療［7］。本研究旨在比較ADHD三型的臨床特征差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院就診的ADHD患兒130例。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版》（DSM-V）中ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)；初診未服藥。將ADHD分為三型：注意缺陷為主型（ADHD-I）、多動(dòng)/沖動(dòng)型為主型（ADHD-HI）和混合型（ADHD-C）。對(duì)照組來自杭州市二年級(jí)至四年級(jí)的小學(xué)生65例，根據(jù)DSM-V診斷標(biāo)準(zhǔn)排除ADHD。排除兒童精神分裂癥、情感障礙、癲癇、精神發(fā)育遲滯及腦器質(zhì)性疾病。所有參加者均得到兒童及家長(zhǎng)的知情同意。

1.2 方法 （1）SNAP-IV：由兒童父母填寫。包括注意力缺陷（條目l～9）、多動(dòng)-沖動(dòng)（條目10～18）和對(duì)立違抗性障礙（條目19～26）3個(gè)因子，每個(gè)條目均分4個(gè)等級(jí)：0為完全沒有，1為有一點(diǎn)點(diǎn)，2為還算不少，3 為非常多［8］。（2）Conners父母癥狀問卷（PSQ）：由主要照養(yǎng)者如父母根據(jù)兒童日常表現(xiàn)填寫。共48個(gè)條目，采用0，1，2，3 四個(gè)等級(jí)評(píng)分，問卷包括多動(dòng)-沖動(dòng)、多動(dòng)指數(shù)、品行問題、學(xué)習(xí)問題、心身問題、焦慮6項(xiàng)因子。某因子得分越高，表明兒童可能存在該方面的行為問題。（3）Achenbach兒童行為量表（CBCL）：主要用于評(píng)定兒童行為和情緒問題，分為社會(huì)能力和行為問題兩部分。行為問題分為內(nèi)化性行為問題和外化性行為問題，包括8個(gè)分量表：退縮、軀體主訴、焦慮抑郁、社交問題、思維問題、注意問題、違紀(jì)行為、攻擊性行為。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示。采用方差分析，兩兩比較用Post Hoe檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 四組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 一般資料比較

2.2 四組PSQ評(píng)分比較 學(xué)習(xí)問題方面，ADHD-I和ADHD-C型均高于ADHD-HI型和對(duì)照組；品行問題方面，ADHD-C型高于ADHD-I、ADHD-HI型和對(duì)照組；焦慮因子方面，ADHD-I型高于對(duì)照組和ADHD-HI型；在多動(dòng)/沖動(dòng)因子，ADHD-C型和ADHD-HI型高于ADHD-I型和對(duì)照組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 四組PSQ評(píng)分比較（）

表2 四組PSQ評(píng)分比較（）

ADHD-I（n=60）ADHD-HI（n=36）ADHD-C（n=34）對(duì)照組（n=65） F值 P值學(xué)習(xí)問題 1.825±0.543 1.307±0.359 2.029±0.556 1.335±0.606 19.248 ＜0.001心身障礙 0.359±0.396 1.929±0.272 0.346±0.394 0.242±0.318 2.532 0.074焦慮 0.667±0.517 0.400±0.398 0.647±0.508 0.415±0.368 5.049 0.002品行問題 2.463±1.281 2.628±1.225 3.331±1.335 2.315±1.358 4.796 0.003多動(dòng)/沖動(dòng) 1.171±0.680 1.598±0.521 1.743±0.562 1.001±0.569 15.127 0.000多動(dòng)指數(shù) 2.943±1.120 3.071±0.874 4.022±1.017 2.523±1.198 13.551 ＜0.001

2.3 四組CBCL評(píng)分比較 ADHD-C在行為問題分項(xiàng)、注意力分項(xiàng)高于ADHD-I和ADHD-HI和對(duì)照組；ADHD-C在外化性行為問題、攻擊行為分項(xiàng)中高于ADHD-I；ADHD-I在退縮分項(xiàng)中高于ADHD-HI和對(duì)照組；ADHD-I則在學(xué)習(xí)問題、社交問題、退縮、焦慮這些維度得分高于對(duì)照組；ADHD-C型在注意、社交、思維問題、行為問題、內(nèi)化性行為、焦慮/抑郁、外化性行為、攻擊行為、違紀(jì)行為分項(xiàng)高于對(duì)照組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 四組CBCL評(píng)分比較（）

表3 四組CBCL評(píng)分比較（）

ADHD-I（n=60）ADHD-HI（n=36）ADHD-C（n=34）對(duì)照組（n=65） F值 P值社會(huì)能力 14.308±4.37 16.306±4.832 14.382±4.447 17.769±4.404 7.676 ＜0.001活動(dòng)能力 2.608±1.807 3.250±1.667 3.382±1.591 4.231±1.953 8.589 ＜0.001社交能力 8.48±3.207 8.39±3.621 7.41±2.862 9.65±2.955 4.060 0.008學(xué)校能力 3.22±1.043 4.67±1.095 3.59±1.048 3.89±1.134 14.001 ＜0.001注意 9.71±3.615 8.28±3.257 11.97±3.362 7.05±3.552 16.250 ＜0.001社交問題 4.87±2.867 4.58±2.781 6.03±2.691 3.31±2.549 8.136 ＜0.001思維問題 2.20±1.745 1.69±1.39 2.35±1.873 1.37±1.376 4.187 0.007

表3（續(xù)）

3 討論

本資料結(jié)果顯示，混合型在CBCL及Conner’s量表中問題最突出；多動(dòng)/沖動(dòng)型主要表現(xiàn)在多動(dòng)/沖動(dòng)維度得分高于對(duì)照組；注意缺陷型則在學(xué)習(xí)問題、社交問題、退縮、焦慮這些維度得分高于對(duì)照組，與GROSSTSUR等研究結(jié)果一致［9］。有研究認(rèn)為，注意缺陷型是一種有認(rèn)知節(jié)奏緩慢、學(xué)習(xí)問題更多、被動(dòng)，而混合型有更多的對(duì)立違抗行為、行為失調(diào)和品行問題［4］。

本資料結(jié)果顯示，在外化性行為問題、攻擊行為方面，混合組得分高于注意缺陷型、多動(dòng)/沖動(dòng)型和對(duì)照組，混合型違紀(jì)行為得分高于對(duì)照組。注意缺陷型和多動(dòng)沖動(dòng)型在外化行為、違紀(jì)行為、攻擊行為方面得分與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TZANG等［10］研究類似。FARAONE等［11］研究發(fā)現(xiàn)混合型品行問題更突出，混合型中有24.3%的患者共病品行障礙，68.1%共病對(duì)立違抗障礙；而注意缺陷型的比例分別為8.7%和44%，WOLRAICH等［12］研究顯示混合型共病共病品行障礙和對(duì)立違抗障礙的比例最高，其次為多動(dòng)沖動(dòng)型，而注意缺陷型最低。

本資料中未發(fā)現(xiàn)多動(dòng)沖動(dòng)型存在行為問題，這與既往研究認(rèn)為此類型合并更多的行為為題及行為障礙的觀點(diǎn)不一致［12］，可能與父母認(rèn)為調(diào)皮好動(dòng)在男孩子中屬于正?，F(xiàn)象有關(guān)。此外，本資料未評(píng)估ADHD孩子共病行為障礙疾病，如對(duì)立違抗、品性障礙等，導(dǎo)致這部分孩子有可能共病行為障礙而未被發(fā)現(xiàn)，在今后的臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)共病行為障礙的評(píng)估。

本資料結(jié)果顯示，CBCL量表僅有混合型在焦慮/抑郁、內(nèi)化性行為方面高于對(duì)照組。這與丁軍等［13］研究結(jié)果一致。而Conners量表顯示注意缺陷型焦慮水平高于對(duì)照組。POWER等［14］研究顯示，采用父母評(píng)定的兒童行為評(píng)定量表，注意缺陷型焦慮水平高于對(duì)照組；采用兒童自評(píng)的焦慮評(píng)定量表，混合型焦慮水平高于對(duì)照組。然而，MAYES等［15］研究未發(fā)現(xiàn)混合型和注意缺陷型共病焦慮、抑郁有差異，這可能與評(píng)估的工具、方評(píng)估式不一樣有關(guān)。CASTAGNA等［16］研究顯示，混合型關(guān)于個(gè)人失敗、敵對(duì)方面的負(fù)性自我陳述頻率比注意缺陷型更高，負(fù)性自我陳述與個(gè)體感覺無能、抑制控制減低相關(guān)，因此，混合型也許同時(shí)存在行為抑制和認(rèn)知抑制（比如思維）缺陷，那些焦慮水平高的混合型患者可能難以抑制無能的想法，最終導(dǎo)致焦慮、抑郁的發(fā)生。提示，臨床上需要關(guān)注ADHD孩子的焦慮和內(nèi)化性行為問題，特別是混合型和注意缺陷型，以及采取相應(yīng)的干預(yù)方法如認(rèn)知行為療法。

本資料結(jié)果顯示，混合型和注意缺陷型組比多動(dòng)/沖動(dòng)組和對(duì)照組差，而多動(dòng)沖動(dòng)組和對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與WOLRAICH的研究一致，其結(jié)果顯示，多動(dòng)/沖動(dòng)型僅有22.6%有學(xué)業(yè)問題，而注意缺陷型和混合型有學(xué)業(yè)問題分別為74.6%和73.2%［12］。JAEKEL等［17］研究發(fā)現(xiàn)，注意力而不是多動(dòng)/沖動(dòng)預(yù)測(cè)學(xué)業(yè)成績(jī)，多動(dòng)/沖動(dòng)與學(xué)習(xí)成績(jī)差無關(guān)。

在社交問題方面，混合組和注意缺陷型組高于對(duì)照組，而多動(dòng)/沖動(dòng)型和對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者認(rèn)為注意缺陷型可能因行為被動(dòng)而較少接受正面關(guān)注，而混合型可能因?yàn)楣粜院蜎_動(dòng)性行為受到拒絕［18］。臨床上需更加關(guān)注混合型和注意缺陷型的社交方面存在的困難。

總之，ADHD三個(gè)亞型在臨床表現(xiàn)上存在差異，混合型在多個(gè)維度存在異常，而多動(dòng)/沖動(dòng)型臨床異常較少。SCHMITZ等［19］認(rèn)為多動(dòng)/沖動(dòng)型可能較少存在嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，而注意缺陷型可能存在特定的選擇性注意缺陷，而混合型可能存在更廣泛的認(rèn)知損害。鑒于目前有學(xué)者認(rèn)為基于DSM系統(tǒng)的分型不穩(wěn)定，而且隨著年齡的增加癥狀會(huì)隨之變化，并不能很好的區(qū)分這三種亞型的特征，今后的研究中需要其他指標(biāo)來進(jìn)行分區(qū)，比如執(zhí)行功能［20］。