郭潤，王君，鄭楠，吳婷婷，萬艷芳，張軍

急性冠脈綜合征（ACS）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┗颊咚劳龅闹匾?，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前治療ACS的主要手段之一[1]。PCI支架置入后可增加局部炎癥反應(yīng)，誘發(fā)相關(guān)心肌損傷，如何保護PCI術(shù)后心肌損傷，是臨床關(guān)注的焦點[2]。他汀類藥物具有降脂、抑制炎癥反應(yīng)等作用，研究發(fā)現(xiàn)[3]，匹伐他汀等他汀類藥物應(yīng)用于心血管介入手術(shù)圍術(shù)期，可減少術(shù)后心血管事件發(fā)生率，有利于患者預(yù)后。近年來研究指出[4]，相較于常規(guī)劑量，他汀類藥物強化治療可進一步降低PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生率?；诖?，本研究就匹伐他汀常規(guī)劑量與強化劑量在PCI圍術(shù)期的應(yīng)用效果進行分析，以期為PCI圍術(shù)期用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2021年1月至2021年12月于滄州市中心醫(yī)院行擇期PCI的ACS患者86例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組及強化組，每組各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會[5]制定的指南診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》[6]中擇期PCI指征：由缺血引起的胸痛，病程為7～10 d，發(fā)病后未行靜脈溶栓；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院3個月內(nèi)使用他汀類藥物治療；他汀類藥物過敏史；聯(lián)合其他調(diào)脂藥物治療；合并心肌炎、心肌穿孔等其他心臟疾病；合并甲狀腺功能低下等影響心肌酶譜的疾病；合并惡性腫瘤、急慢性感染、近期外傷史；合并自身免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、腦血管疾?。患韧鵓CI或心臟手術(shù)史。中止標(biāo)準(zhǔn)：肌痛、肌酸激酶升高至正常值的10倍；谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高至正常值的3倍；藥物引起的嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究中途自行退出。強化組男性28例，女性15例；年齡46～75（62.59±9.61）歲；其中不穩(wěn)定型心絞痛25例，非ST段抬高型心肌梗死18例；高血壓25例，高血脂27例，糖尿病8例；吸煙史26例；既往心肌梗死病史4例；球囊擴張次數(shù)1～3（1.41±0.36）次；置入支架數(shù)1～4（1.71±0.40）支。常規(guī)組男性31例，女性12例；年齡45～73（61.82±9.04）歲；其中不穩(wěn)定型心絞痛29例，非ST段抬高型心肌梗死14例；高血壓26例，高血脂26例，糖尿病6例；吸煙史24例；既往心肌梗死病史3例；球囊擴張次數(shù)1～3（1.36±0.34）次；置入支架數(shù)1～4（1.65±0.38）支。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法兩組PCI術(shù)前均給予阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑等常規(guī)干預(yù)，合并高血壓、糖尿病者分別給予降血壓、降血糖等對癥治療；PCI均經(jīng)右側(cè)橈動脈入路Judkins法行冠狀動脈（冠脈）造影，確定靶血管，行冠脈內(nèi)支架置入術(shù)。兩組均給予匹伐他汀鈣片（H20080736，華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司）治療，常規(guī)組術(shù)前給予2 mg睡前口服，術(shù)后2 mg/d，口服，常規(guī)劑量治療。強化組術(shù)前給予4 mg睡前口服，術(shù)后以4 mg/d，口服，強化劑量治療。

1.3 觀察指標(biāo)在PCI術(shù)前及術(shù)后1 d、7 d，采集患者清晨空腹靜脈血檢測。①心肌損傷指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫分析法（試劑盒購自中生北控生物科技股份有限公司）檢測血清肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，采用酶循環(huán)法（試劑盒購自中生北控生物科技股份有限公司）檢測血清同型半胱氨酸（Hcy）水平。②炎癥因子：采用雙抗體夾心法（試劑盒購自上海澤葉生物科技有限公司）檢測血清正五聚蛋白3（PTX3）水平，散射比濁法（試劑盒購自美國R&D公司）檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。③血脂：使用全自動生化分析儀（日本奧林巴斯株式會社，AU2700）檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。記錄兩組藥物相關(guān)不良反應(yīng)及術(shù)后28 d主要心血管不良事件發(fā)生情況[7]：不良事件包括非致死性心肌梗死（cTnI、CK-MB超過正常值的3倍，cTnI正常值為0～0.02 ng/ml，CK-MB正常值為0～18 U/L）、心力衰竭、靶血管血運重建、心源性死亡等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件分析；計量資料以（±s）表示，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，分析其時間、組間及交互效應(yīng)，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌損傷指標(biāo)變化情況兩組PCI手術(shù)前后cTnI、CK-MB、Hcy比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F交互=33.439、4.537、12.261，P＜0.05），強化組術(shù)后1 d cTnI、CK-MB、Hcy較術(shù)前及術(shù)后7 d升高（P＜0.05）；常規(guī)組術(shù)后1 d cTnI、CKMB、Hcy高于術(shù)前及術(shù)后7 d（P＜0.05），術(shù)后7 d高于術(shù)前（P＜0.05）；且術(shù)后1 d及術(shù)后7 d時，強化組cTnI、CK-MB、Hcy均低于常規(guī)組（P＜0.05），表1。

2.2 兩組炎癥因子變化情況兩組PCI手術(shù)前后PTX-3、hs-CRP比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F交互=36.210、5.866，P＜0.05），強化組術(shù)后1 d PTX-3、hs-CRP均高于術(shù)前及術(shù)后7 d（P＜0.05），且術(shù)前高于術(shù)后7 d（P＜0.05）；常規(guī)組術(shù)后1d PTX-3、hs-CRP高于術(shù)前及術(shù)后7 d（P＜0.05）；術(shù)后1 d及術(shù)后7 d時，強化組PTX-3、hs-CRP均低于常規(guī)組（P＜0.05），表2。

表2 兩組PCI手術(shù)前后PTX-3、hs-CRP比較

2.3 兩組血脂變化情況兩組PCI手術(shù)前后TC、TG、LDL-C、HDL-C比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F交互=2.800、0.972、0.998、0.984，P＞0.05）；常規(guī)組圍術(shù)期TC、TG、LDL-C、HDL-C無明顯變化（P＞0.05），術(shù)后7 d，強化組TC較術(shù)前及術(shù)后1 d降低（P＜0.05），且低于同期常規(guī)組（P＜0.05），表3。

表3 兩組PCI手術(shù)前后TC、TG、LDL-C、HDL-C比較

2.4 兩組藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況強化組出現(xiàn)腹痛2例，瘙癢1例，一過性轉(zhuǎn)氨酶升高1例；對照組出現(xiàn)腹痛1例，兩組患者經(jīng)對癥處理后，不良反應(yīng)減輕或消失，兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 兩組主要不良心血管事件發(fā)生情況兩組術(shù)后28 d內(nèi)均未出現(xiàn)心源性死亡病例，強化組發(fā)生非致死性心肌梗死2例，對照組發(fā)生非致死性心肌梗死3例，心力衰竭1例，靶血管血運重建1例；兩組主要心血管不良事件總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

近年來研究發(fā)現(xiàn)[8,9]，小劑量匹伐他汀的降脂效果與阿托伐他汀相當(dāng)，高劑量匹伐他汀在抑制動脈粥樣硬化及減少心血管事件中發(fā)揮了良好效果。本研究中，強化組術(shù)后1 d時cTnI、CK-MB、Hcy顯著升高，并在術(shù)后7 d回落至術(shù)前水平，而常規(guī)組術(shù)后1 d及術(shù)后7 d時上述指標(biāo)均高于強化組，且在術(shù)后7 d不能回落至術(shù)前水平。其中Hcy與動脈粥樣硬化形成及ACS的發(fā)病密切相關(guān)，Hcy對血管內(nèi)皮可產(chǎn)生直接毒性作用，加劇內(nèi)皮功能紊亂。有研究顯示[10]，Hcy可通過介導(dǎo)氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)PCI術(shù)后支架再狹窄，對預(yù)測PCI患者預(yù)后有利。故本研究結(jié)果提示匹伐他汀強化治療對減輕PCI相關(guān)心肌損傷更有利，可能更有益于患者預(yù)后。

PTX-3是一種新型炎癥因子，能通過參與補體經(jīng)典激活途徑調(diào)控炎癥免疫反應(yīng)，也能直接參與LDL-C的氧化修飾過程，加速內(nèi)皮細(xì)胞損傷[11]。PTX-3與C-反應(yīng)蛋白結(jié)構(gòu)及功能相似，但PTX-3在炎癥刺激下合成、分泌更快[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d時，強化組PTX-3、hs-CRP較術(shù)前顯著升高，但術(shù)后7 d時顯著降低，甚至低于術(shù)前，且強化組術(shù)后1 d、7 d的PTX-3、hs-CRP均低于常規(guī)組。說明圍術(shù)期4 mg/d的匹伐他汀強化治療對減輕PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)更有利，對降低術(shù)后不良心血管事件有積極作用。此外，常規(guī)組圍術(shù)期血脂指標(biāo)未出現(xiàn)明顯變化，但強化組術(shù)后7 d TC水平顯著降低，且低于常規(guī)組，表明較高劑量的匹伐他汀降脂效果更強，對減少PCI術(shù)后主要不良心血管事件更有利。然而，強化組PCI術(shù)后主要不良心血管事件發(fā)生率為4.65%，略低于常規(guī)組的11.63%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]與本研究納入樣本量不足，結(jié)果存在偏倚有關(guān)[13]。因此，匹伐他汀強化治療是否能降低ACS患者PCI術(shù)后主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險，還需后續(xù)大樣本量研究的論證。

他汀類強化治療的安全性是目前關(guān)注的重點問題，使用劑量的增加，不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險也隨之升高[14]。有報道稱，阿托伐他汀鈣可致橫紋肌溶解合并急性肝腎損傷，但較罕見[15]。本研究中，兩組均未出現(xiàn)橫紋肌溶解等嚴(yán)重不良反應(yīng)，以腹痛癥狀為主，強化組不良反應(yīng)總發(fā)生率略高于常規(guī)組，但組間無顯著差異，提示匹伐他汀4 mg/d劑量具有良好的安全性。

綜上所述，圍術(shù)期4 mg/d的匹伐他汀強化治療對ACS患者PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)及心肌損傷具有良好的抑制效果。