陳愿，趙子明，崔留義，馬翔宇，沈蕾

急性ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）是指具有典型缺血性心絞痛和ST段抬高的急性心肌梗死，為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑膰?yán)重類型，也是患者致死致殘的主要原因[1]。因溶栓適應(yīng)癥條件限制，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）成為ASTEMI患者疏通狹窄或閉塞冠狀動脈管腔、改善心肌血流灌注的主要方法[2]。但相關(guān)統(tǒng)計顯示，PCI術(shù)后即使規(guī)范用藥仍有較高幾率出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，因此有必要對PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄進行早期預(yù)測，從而指導(dǎo)臨床治療。研究表明，新生動脈粥樣硬化（AS）是支架內(nèi)再狹窄和支架晚期治療失敗最為重要的病理機制之一[3]。近年來研究證實，微小RNA（miRNA）參與了多種細胞因子轉(zhuǎn)錄調(diào)控，其中miR-140-3p存在于編碼E3泛素連接酶WWP2基因的內(nèi)含子中，并在內(nèi)含子剪切的過程導(dǎo)出。Zhu等[4]研究發(fā)現(xiàn)miR-140-3p在動脈粥樣硬化血管和氧化應(yīng)激損傷的內(nèi)皮細胞中顯著下調(diào)，并能夠通過上調(diào)C-Myb和B淋巴細胞瘤-2基因改善AS。凝集素樣氧化型低密度脂蛋白受體-1（LOX-1）是一種Ⅱ型糖蛋白，通過影響內(nèi)皮細胞功能、促進平滑肌細胞遷移等過程參與AS發(fā)生和發(fā)展，可溶性LOX-1（sLOX-1）為LOX-1經(jīng)蛋白酶水解釋放，反映LOX-1的表達情況[5]。本研究旨在分析血清miR-140-3p、sLOX-1水平對ASTEMI患者PCI術(shù)后支架再狹窄的預(yù)測價值，以期為PCI術(shù)后支架再狹窄的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2019年1月～2021年1月于鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的247例接受PCI的ASTEMI患者，其中男性147例，女性100例；年齡42～80歲，平均年齡（61.16±8.49）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）18～26 kg/m2，平均BMI（23.24±2.07）kg/m2；病史：糖尿病77例、高血壓98例、腦卒中19例；病變支數(shù)：單支病變56例、雙支病變100例、多支病變91例；急診PCI156例，擇期PCI91例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②且接受PCI；③病理資料完整，可接受隨訪者；④患者及家屬均知情研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；②造血、免疫系統(tǒng)疾病者；③惡性腫瘤疾病者；④既往PCI史；⑤合并全身急慢性感染性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)資料收集收集患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙飲酒史、病史、病變支數(shù)、PCI術(shù)式、支架數(shù)量、支架內(nèi)徑、支架長度、藥物使用情況、Gensini積分[7]和基線血脂四項[血清總膽固醇（TC），三酰甘油（TG），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）]、血糖、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平（邁瑞B(yǎng)S-180全自動生化分析儀測定）。左心室射血分數(shù)（LVEF）由DW-PE582彩色多普勒超聲診斷儀測定。

1.2.2 血清miR-140-3p、sLOX-1水平測定PCI后次日清晨采集患者空腹靜脈血6 ml，3000 r/min離心10 min（半徑15 cm），取上清分置兩份。一份通過酶聯(lián)免疫吸附法（北京百奧萊博科技有限公司提供，編號：ARB10414）檢測血清sLOX-1水平；一份使用總RNA提取試劑盒（北京索萊寶科技有限公司，編號：R1200）提取血清總RNA，逆轉(zhuǎn)錄試劑盒（北京智杰方遠科技有限公司，編號：RR036A）轉(zhuǎn)錄合成cDNA，加入miR-140-3p引物（上游引物：5’-ACACTCCA GCTGGGAGGCGGGGCGCCGCGGGA-3’；下游引物：5’-CTCAACTGGTGTCGTGGA-3’）混勻，進行PCR擴增，以U6做內(nèi)參（上游引物：5’-CTCGCTTCGGCAGCACA-3’；下游引物：5’-AACGCTTCACGAATTTGCGT-3’），擴增條件：95 ℃ 10 min、95 ℃ 15 s、60 ℃ 60 s，循環(huán)40次，反應(yīng)結(jié)束后得到各管Ct，2-ΔΔCt法計算miR-140-3p相對表達量。

1.2.3 支架內(nèi)再狹窄標(biāo)準(zhǔn)支架內(nèi)再狹窄定義為冠狀動脈造影證實支架兩端和/或全程5 mm節(jié)段內(nèi)管腔丟失，管腔狹窄程度≥50%[7]。所有患者入院后由同一介入團隊進行PCI，術(shù)后均隨訪1年，根據(jù)是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄分為再狹窄組和無再狹窄組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，兩組間比較采用χ2或Fisher檢驗；正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；多因素Logistics回歸分析ASTEMI患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄影響因素；ROC曲線判斷血清miR-140-3p、sLOX-1水平對ASTEMI患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測價值，曲線下面積（AUC）采用Z檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ASTEMI患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄影響因素的單因素分析隨訪1年，247例患者共出現(xiàn)38例支架內(nèi)再狹窄，發(fā)生率為15.38%（38/247）。單因素分析顯示，再狹窄組HDL-C、LVEF、支架內(nèi)徑、miR-140-3p水平明顯低于無再狹窄組（P＜0.05），支架長度、FBG、hs-CRP、sLOX-1水平明顯高于無再狹窄組（P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、病史、病變支數(shù)、TC、TG、LDL-C、支架數(shù)量、藥物使用情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 ASTEMI患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄影響因素的單因素分析

2.2 ASTEMI患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄影響因素的多因素Logistics回歸分析以HDL-C、hs-CRP、FBG、LVEF、急診PCI（是=1，否=0）、支架內(nèi)徑、支架長度、Gensini積分、sLOX-1、miR-140-3p為自變量，PCI術(shù)后是否支架內(nèi)再狹窄（是=1，否=0）為因變量，多因素Logistics回歸分析顯示，hs-CRP、急診PCI、支架內(nèi)徑、miR-140-3p為ASTEMI患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄獨立保護因素，Gensini積分、sLOX-1為獨立危險因素（P＜0.05），表2。

表2 ASTEMI患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄影響因素的多因素Logistics回歸分析

2.3 血清miR-140-3p、sLOX-1水平對ASTEMI患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測價值ROC曲線顯示，miR-140-3p聯(lián)合sLOX-1預(yù)測ASTEMI患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的AUC為0.892，明顯大于miR-140-3p、sLOX-1單獨預(yù)測的0.791、0.784（Z=3.586、3.500，P＜0.001）。miR-140-3p聯(lián)合sLOX-1預(yù)測ASTEMI患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為81.58%、85.65%、85.02%，圖1及表3。

圖1 血清miR-140-3p、sLOX-1水平預(yù)測ASTEMI患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的ROC曲線

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）是臨床常見心血管急癥，在全球范圍內(nèi)具有極高的致殘和致死風(fēng)險。目前，隨著區(qū)域協(xié)同救治體系的逐漸完善，ASTEMI死亡率大幅度降低，但PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄仍然是一個難題，嚴(yán)重影響患者治療效果和遠期預(yù)后。新生動脈粥樣硬化（AS）是一種潛在致命性的病理過程，指支架術(shù)后新生內(nèi)膜組織中迅速聚集富含泡沫的巨噬細胞，伴或不伴鈣化和（或）壞死核心，是多因素多機制共同參與的過程，慢性炎癥、內(nèi)皮功能障礙、平滑肌細胞增殖等在其中發(fā)揮重要作用[9]。

微小RNA（miRNA）是一組非編碼小分子RNA，通過抑制靶miRNA翻譯在轉(zhuǎn)錄后水平調(diào)控基因表達[10]。近年研究表明，部分miRNAs在保護心肌細胞和維持內(nèi)皮細胞功能方面發(fā)揮重要作用，且在循環(huán)系統(tǒng)中具備高度穩(wěn)定性，因此被認為是心血管疾病的理想生物標(biāo)志物[11]。miR-140基因位于染色體17p13.1上，早期下肢動脈硬化閉塞癥miRNA芯片和RT-PCR芯片分析發(fā)現(xiàn)，下肢動脈硬化閉塞癥組織中miR-140-3p表達顯著下調(diào)[12]。張海濤等[13]通過基因芯片分析也發(fā)現(xiàn)，ASTEMI患者外周血外泌體中miR-140-3p表達顯著下調(diào)。本研究發(fā)現(xiàn)，再狹窄組血清miR-140-3p水平明顯降低，且miR-140-3p為PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的獨立保護因素，說明高血清miR-140-3p水平有利于預(yù)防PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生，但尚不明確其保護機制。血管平滑肌細胞增殖和凋亡是AS發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素[14]。Zhu等[4]研究發(fā)現(xiàn)，將miR-140-3p模擬物轉(zhuǎn)染至血管平滑肌細胞中，能減弱血小板源性生長因子BB誘導(dǎo)的血管平滑肌細胞增殖和凋亡，抑制支架內(nèi)再狹窄。生物信息學(xué)分析顯示，miR-140-3p是Toll樣受體4的上游miRNAs之一，具有負向調(diào)控作用。已有研究證實[15]，Toll樣受體4可通過損傷內(nèi)皮功能和增強系統(tǒng)炎性反應(yīng)促進支架內(nèi)再狹窄發(fā)生。因此我們推測miR-140-3p可能通過負向調(diào)控Toll樣受體4和抑制血管平滑肌細胞增殖、凋亡發(fā)揮支架內(nèi)再狹窄保護作用。

氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）是AS發(fā)生和發(fā)展過程中重要參與者，其可通過結(jié)合巨噬細胞表面清道夫受體形成巨噬細胞源性泡沫細胞，使泡沫細胞壞死崩解，促進AS形成并加速破裂[16]。凝集素樣氧化型低密度脂蛋白受體-1（LOX-1）為血管內(nèi)皮細胞攝取ox-LDL主要受體，參與ox-LDL結(jié)合、內(nèi)吞、蛋白降解等過程[17]。研究表明，LOX-1能促進泡沫細胞形成和加重內(nèi)皮細胞功能損傷促進AS形成[18]。大量研究顯示[19,20]，血清sLOX-1水平與冠心病患者AS形成、血管內(nèi)皮損傷、冠狀動脈慢血流、心肌缺血等密切相關(guān)，但關(guān)于sLOX-1是否參與PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄尚不明確。本研究結(jié)果顯示，再狹窄組血清sLOX-1水平明顯高于無再狹窄組，且再狹窄組血清FBG和hs-CRP水平明顯高于無再狹窄組，推測血清高sLOX-1水平與再狹窄患者機體炎癥反應(yīng)和血糖水平較高促進sLOX-1分泌有關(guān)。排除其他影響因素后，高血清sLOX-1水平仍然是ASTEMI患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄獨立危險因素，提示高血清sLOX-1水平可能通過促進AS形成參與PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄。此外本研究結(jié)果還顯示，急診PCI、支架內(nèi)徑、Gensini積分為ASTEMI患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄獨立影響因素，考慮與急診PCI患者發(fā)病至入院時間更短，心肌損傷更小有關(guān)；較大支架內(nèi)徑血管直徑更大，不易發(fā)生血流堵塞；Gensini積分是評估冠脈病變狹窄程度積分，分值越大反映冠脈病變狹窄程度越高，說明ASTEMI患者病情越嚴(yán)重，PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險高。ROC曲線顯示，血清miR-140-3p、sLOX-1水平均對ASTEMI患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄具有一定預(yù)測價值，且miR-140-3p聯(lián)合sLOX-1預(yù)測AUC顯著提升，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度為81.58%、85.65%、85.02%，說明聯(lián)合檢測血清miR-140-3p、sLOX-1水平可提升支架內(nèi)再狹窄預(yù)測價值。

綜上所述，PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄ASTEMI患者血清miR-140-3p水平明顯降低，sLOX-1水平明顯提升，兩者均為支架內(nèi)再狹窄獨立影響因素，均對支架內(nèi)再狹窄具有一定預(yù)測價值，聯(lián)合預(yù)測價值更高。但本研究為單中心研究，且研究僅限于PCI術(shù)前血清miR-140-3p、sLOX-1水平，沒有動態(tài)觀察隨訪期間血清指標(biāo)變化，還需多中心大樣本研究驗證。