李云曌，劉滴，吳輝,，楊俊，楊簡，丁家望，周剛，范致星，楊超君

心力衰竭（心衰，HF）是心血管疾病患者的主要死亡原因之一，5年生存率僅為35%[1]。盡管目前缺血性心肌病的救治率顯著提高，但由于缺乏有效的預防及康復策略，導致大量的缺血性心肌病患者經(jīng)救治后逐漸進展為HF?！吨袊呐K康復與二級預防指南2018》[2]指出有效的心臟康復是預防或延緩HF發(fā)生的重要方法，其中，運動康復是院外Ⅱ期康復最主要的且有效的核心處方。然而，我國最新研究發(fā)現(xiàn)，僅有40%的冠心病患者出院后能堅持鍛煉，與較少鍛煉組相比，堅持鍛煉組患者的心臟原因再入院率顯著降低，且生活、睡眠質(zhì)量均顯著提高[3]。因此，為患者制定安全且有效的心臟康復運動策略可能有效改善心血管病患者預后的重要措施。高強度間歇訓練（HIIT）是在較短的時間內(nèi)間歇地完成較高強度的有氧運動，在兩組高強度訓煉之間穿插一組較低強度的訓練用于體力恢復，是涉及呼吸、心血管和骨骼的多系統(tǒng)生理適應性鍛煉[4]。研究表明，與常規(guī)的散步、慢跑等持續(xù)性有氧運動（MCT）相比，HIIT可更有效地改善HF患者的運動能力、生活質(zhì)量以及心肺功能[5]。然而，目前的相關(guān)研究多為小樣本、單中心的隨機對照試驗（RCT），可能會對最終結(jié)果產(chǎn)生偏倚。因此，本研究通過Meta分析評價HIIT與MCT對HF患者運動康復的作用。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準納入標準：①研究對象：NYHA分級（Ⅱ～Ⅳ級）或左室射血分數(shù)（≤40%）的HF患者；②干預因素：干預方式為跑步機或踩踏機，試驗干預為HIIT訓練，對照干預為MCT訓練；③研究類型：RCT；④文獻語言及時間：中文及英文，發(fā)表時間為2000年1月1日至2020年5月1日；⑤主要結(jié)局指標：峰值耗氧量（pVO2）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、6分鐘步行試驗（6MWT）、左室射血分數(shù)（LVEF）。排除標準：綜述、會議摘要、Meta分析；無法獲得全文或研究數(shù)據(jù)的文獻。

1.2 文獻檢索策略以“高強度間歇訓練或HIIT”、“中度持續(xù)性訓練或MCT”“心力衰竭” 為中文檢索詞，在中國知網(wǎng)和萬方等數(shù)據(jù)庫檢索中文文獻。以“high intensity interval training” OR “HIIT” AND “moderate continuous training” OR “MCT” AND “heart failure”為英文檢索詞，在Pubmed、Embase、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫檢索英文文獻。

1.3 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取由兩名研究人員獨立篩選文獻，閱讀題目和摘要后，剔除重復文獻并根據(jù)排除標準進一步剔除回顧性分析、綜述、會議摘要、Meta分析。再通讀全文，排除無法獲得全文或研究數(shù)據(jù)的文獻。出現(xiàn)意見分歧時先經(jīng)兩人討論決定，若經(jīng)討論后仍無法統(tǒng)一意見，則請第三方裁決，并在文中注明產(chǎn)生分歧的具體原因。提取研究發(fā)表年份、第一作者、樣本量、干預措施、干預時長、主要結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價使用Jadad量表進行質(zhì)量評價，根據(jù)納入文獻中方法部分對是否為RCT、隨機序列產(chǎn)生是否正確、是否為雙盲研究、盲法如何實施及是否正確、退出例數(shù)及原因是否提及進行評價。總分為5分，0～2分為低質(zhì)量研究，3～4為高質(zhì)量研究，5分為最優(yōu)研究。

1.5 統(tǒng)計學方法使用RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。采用I2檢驗進行異質(zhì)性分析，當I2＜50%且P＞0.1時，認為各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應模型合并效應量；當I2＞50%或P＜0.1時，認為各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型合并效應量。對連續(xù)性變量采用加權(quán)平均差（WMD）為效應量，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果按照文獻檢索策略從中、英文數(shù)據(jù)庫中共初步檢索出文獻603篇，閱讀題目和摘要后排除文獻576篇，閱讀全文后排除文獻18篇，最后納入9項RCT研究[6-14]，圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究特征及質(zhì)量評價共納入研究9篇，由于運動方式無法設(shè)置盲法，因此所有研究均為開放標簽的RCT研究，其中2篇文獻[9,12]未提及患者退組信息及原因，所有文獻均為高質(zhì)量文獻。各研究的干預時間范圍為30～48 min/次，除1篇研究[10]的干預頻率為4/周外，其他研究均為3/周。其中，F(xiàn)reyssine等[10]研究時長為8周，Koufaki等[14]研究分別統(tǒng)計了12周和24周的患者數(shù)據(jù)，本研究僅將第12周的數(shù)據(jù)納入比較，表1。

表1 納入研究一般特征及質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 峰值耗氧量共有9項[6-14]研究報道了pVO2的變化，共321例HF患者。各研究之間異質(zhì)性較?。↖2=28%，P=0.20），故采用固定效應模型對數(shù)據(jù)進行合并分析（圖2）。結(jié)果顯示，與MCT組相比，HIIT可顯著提高HF患者的pVO2（WMD=2.56 ml/kg·min，95%CI：2.18～2.93，P＜0.00001）。

圖2 HIIT與MCT對pVO2影響對比的森林圖

2.3.2 收縮壓共有3項研究報道了SBP[7,11,12]，各研究之間的異質(zhì)性較小（I2=10%，P=0.33），故采用固定效應模型對數(shù)據(jù)進行合并分析，兩組間未見顯著性差異（WMD=2.20 mmHg，95%CI：-0.05～4.45，P=0.06），圖3。結(jié)果證明，與MCT組相比，HIIT對HF患者的SBP無顯著影響。

圖3 HIIT與MCT對收縮壓影響對比的森林圖

2.3.3 舒張壓共有3項研究報道了DBP[7,11,12]，各研究之間異質(zhì)性較大（I2=92%，P＜0.00001），故采用隨機效應模型對數(shù)據(jù)進行合并，兩組間未見顯著性差異（WMD=2.42 mmHg，95%CI：-4.37～9.21，P=0.48），圖4。研究證明，與MCT組相比，HIIT對HF患者的DBP無顯著影響。

圖4 HIIT與MCT對舒張壓影響對比的Meta分析結(jié)果

2.3.4 6分鐘步行試驗共有2項研究報道了6MWT[8,10]，兩研究之間的異質(zhì)性較?。↖2=0%，P=0.34），故采用固定效應模型對數(shù)據(jù)進行合并，圖5。結(jié)果顯示，與MCT組相比，HIIT可顯著提高HF患者的6WMT結(jié)果（WMD=43.03 m，95%CI：14.98～71.08，P=0.003）。

圖5 HIIT與MCT對6MWT影響對比的Meta分析結(jié)果

2.3.5 左室射血分數(shù)共有3項研究報道了LVEF[7,8,11]，各研究之間的異質(zhì)性較?。↖2=0%，P=0.46），故采用固定效應模型對數(shù)據(jù)進行合并，圖6。結(jié)果顯示，與MCT組相比，HIIT可顯著提高HF患的LVEF（WMD=10.42%，95%CI：8.54～12.29，P＜0.00001）。

圖6 HIIT與MCT對LVEF影響對比的Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析使用漏斗圖對pVO2的結(jié)果進行敏感性分析。結(jié)果顯示，各研究對應的點均分布在漏斗圖的有效線之下，且左右基本對稱。證明本研究中無明顯的發(fā)表偏倚，結(jié)果較為可靠（圖7）。

圖7 HIIT與MCT對pVO2影響的漏斗圖

3 討論

目前，歐美心臟病學會將心臟康復列為心血管疾病防治的Ⅰ級推薦[7,8,11]。美國一項對60萬例老年住院CAD患者進行5年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，與非心臟康復組相比，心臟康復組患者的5年死亡率可顯著降低21%～34%[16]。其中運動康復是心血管患者Ⅱ期康復的核心處方，可有效降低HF患者的心血管原因再入院率和改善患者生活質(zhì)量[2]。目前散步和慢跑等MCT運動是患者出院后的主要鍛煉方案，但此類運動需長期堅持才能體現(xiàn)出明顯效果，因此耗時較短且系統(tǒng)有效的訓練方法可能更有助于HF患者堅持進行運動康復。研究結(jié)果顯示，與MCT運動相比，12周的HIIT運動對HF患者的pVO2、6WMT及LVEF均有顯著提升，而對血壓無顯著影響。此外，本研究的運動時間范圍為30～48 min/次，運動頻率為3～4次/周，且每項研究均制定了詳細的運動計劃，利于患者按照計劃堅持運動。與戶外散步或慢跑相比，HIIT運動方法為在室內(nèi)使用跑步機或踩踏機，可更加便于心臟康復指導人員對患者進行監(jiān)督。本研究證明，HIIT運動比MCT更有利于HF患者進行心臟康復。

運動能力是HF患者預后的重要預測因子，其中，pVO2代表了心肺能力和運動耐力等運動獲益。Mezzani等[17]發(fā)現(xiàn)，pVO2的下降與HF患者的2年死亡率上升顯著相關(guān)。因此提高pVO2可能是改善HF患者預后的重要策略。既往的Meta分析證明，與MCT相比，HIIT可顯著提高心血管病患者的pVO2[18]。但該研究納入患者包括冠心病、法洛四聯(lián)癥以及HF患者，而本研究均為HF患者，有助于進一步比較HIIT和MCT對HF患者的影響。本研究結(jié)果顯示，與MCT相比，HIIT可提高HF患者2.56（95%CI：2.18～2.93）ml/min·kg的pVO2。進一步證明了，與MCT相比，HIIT可更有效地提高HF的運動獲益。然而由于缺乏長期隨訪結(jié)果，目前尚不清楚HIIT是否能有效地改善HF患者的長期預后。

6MWT是測試患者心肺能力的另一種方式，與測量pVO2相比，6MWT更加方便、不依賴儀器，具有較高的敏感性和特異性。Rostagno等[19]證明，在34個月的隨訪中，6MWT距離＜300 m的HF患者存活率僅為62%，而6MWT距離＞300 m的HF患者存活率為82%，差異具有統(tǒng)計學意義。因此，6MWT距離的提升代表了HF患者預后的改善。本研究結(jié)果顯示，與MCT相比，HIIT可顯著提高HF患者6MWT距離43.03（95%CI：14.98～71.08）m。證明與MCT相比，HIIT可顯著改善HF的預后。然而，本結(jié)果與肖伽等[18]不一致，其主要原因是本研究所納入患者均為HF患者，而肖伽等研究納入的患者還包括冠心病、法洛四聯(lián)癥患者，可能HIIT對HF患者的6MWT提升更加顯著。但值得注意的是，本研究中僅2項研究報道了HIIT與MCT對6MWT的影響，可能會導致一定的報道偏倚，因此仍需更多的大樣本RCT研究來進一步驗證結(jié)果。

LVEF不僅是評估心臟左室功能的臨床指標，也是預測HF患者預后的重要因子。與射血分數(shù)保留型HF患者（LVEF＞50%）相比，射血分數(shù)降低型HF患者（LVEF＜40%）的5年生存期顯著降低[20]。但Kalogeropoulos等[21]發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)LVEF≤40%，但經(jīng)藥物干預或運動鍛煉后LVEF＞40%的HF患者的3年死亡率顯著低于射血分數(shù)降低型HF患者（4.8%vs. 16.3%），甚至低于射血分數(shù)保留型患者（4.8%vs. 13.2%）。該研究證明，提升LVEF是改善HF患者預后的有效措施。本研究結(jié)果顯示，與MCT相比，HIIT可顯著提升HF患者10.42%（95%CI：8.54%～12.29%）的LVEF。證明HIIT可能是改善HF預后的有效策略，然而目前仍缺乏HIIT對HF患者長期預后影響的相關(guān)研究。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，HIIT與MCT對HF患者的血壓影響無顯著差異。而既往的Meta分析顯示，MCT和HIIT均可顯著降低高血壓患者的SBP及DBP，且與MCT相比，HIIT對高血壓患者的降壓作用更為顯著[22]。其可能原因是本研究中HF患者的血壓不高，因此運動前后的血壓變化較小。

本研究仍有存在以下幾點局限性：①納入的文獻樣本量均較小，且未采用雙盲的方法，可能會導致一定的選擇偏倚；②盡管本研究結(jié)果大多異質(zhì)性較低，但僅有2～3篇研究比較了6WMT與LVEF，因此不能排除潛在的選擇、發(fā)表以及實施偏倚；③各研究中HIIT的具體實施方案均有所不同，但由于缺乏明確的分組標準，因此本研究未對結(jié)果進行亞組分析。

本研究證明，與MCT相比，HIIT可顯著提高HF患者的pVO2、6WMT以及LVEF，而對血壓無明顯影響。HIIT可能是幫助HF患者進行心臟康復的有效策略?；诂F(xiàn)有研究的局限性，本研究結(jié)果仍需更多的大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT進行驗證。