曹雪芳 何勇鵬 高磊

結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)感染引起的結(jié)核病和人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染引起的獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)是嚴(yán)重威脅人類健康的兩大重要傳染病。HIV/AIDS人群是MTB感染后發(fā)生結(jié)核病的高危人群，結(jié)核病引起的死亡人數(shù)約占全球HIV/AIDS 死亡人數(shù)的1/3[1]。MTB/HIV雙重感染不僅嚴(yán)重影響HIV/AIDS人群的預(yù)后和生存質(zhì)量，同時(shí)也造成了結(jié)核病的進(jìn)一步傳播。有研究表明，在HIV/AIDS人群開展結(jié)核病預(yù)防性治療可以有效降低MTB合并感染者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)號(hào)召在全球范圍內(nèi)推廣HIV/AIDS人群的結(jié)核病預(yù)防性治療。筆者針對(duì)HIV/AIDS人群MTB感染現(xiàn)狀及結(jié)核病預(yù)防性治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為我國相關(guān)工作的加強(qiáng)和政策優(yōu)化提供參考。

HIV/AIDS人群MTB感染的現(xiàn)狀

2022年，聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署發(fā)布《2022全球艾滋病防治進(jìn)展報(bào)告：危急關(guān)頭(In Danger)》顯示,截至2021年底全球約有3840萬例HIV感染者，僅2021年全球就有約150萬例新發(fā)感染者,并有65萬例死于HIV相關(guān)疾病[1]。MTB感染是HIV感染者最為常見的機(jī)會(huì)性感染之一，也是導(dǎo)致AIDS患者死亡的主要原因之一，WHO發(fā)布的結(jié)核病年報(bào)顯示，2021年全球有1060萬例新發(fā)結(jié)核病患者，其中約71.0萬例(6.7%)合并HIV感染，且超過50%發(fā)生在HIV感染率較高的南非地區(qū)；結(jié)核病患者死亡例數(shù)約為160萬例，其中18.7萬例(11.69%)合并HIV感染[3]。全球數(shù)據(jù)表明，HIV感染者發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病的可能性大約是HIV陰性人群的20倍[4]。我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，2021年我國新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)約為78萬例，其中1萬例(1.3%)為HIV感染者；結(jié)核病患者死亡例數(shù)約為3.2萬，其中約0.2萬例(6.3%)為HIV感染者[3]。截至2020年末，我國約有105.3萬例生存的HIV感染者，累計(jì)報(bào)告HIV相關(guān)死亡患者35.1萬例[5]。既往發(fā)表的研究表明，我國HIV感染者感染MTB比例為17.72%，MTB/HIV雙重感染者死亡風(fēng)險(xiǎn)是單純感染HIV者的1.17倍，MTB/HIV雙重感染者死亡風(fēng)險(xiǎn)是單純感染MTB者的25.68倍，結(jié)核病成為HIV感染人群就診、入院和死亡的主要原因[6-7]。

在不經(jīng)預(yù)防性治療的情況下，HIV陰性的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者中大約有5%～10%會(huì)在一生中發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病[8]，但是，MTB/HIV雙重感染者中每年都會(huì)有7%～10%發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病[9]。因此，了解HIV/AIDS人群的MTB感染狀況對(duì)控制機(jī)會(huì)性感染、提高生存質(zhì)量有重要的意義。目前，MTB感染的檢測(cè)缺乏病原學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，國際上主要利用結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test，TST)或γ干擾素釋放試驗(yàn)(interferon-γ release assay，IGRA)檢測(cè)MTB抗原刺激產(chǎn)生的細(xì)胞免疫反應(yīng)，從而判斷MTB感染狀態(tài)。QuantiFERON-TB Gold In-Tube(QFT-GIT)和結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)是兩種在全球范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用的IGRA產(chǎn)品。Cattamanchi等[10]開展了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述，評(píng)估在HIV感染者中通過IGRA診斷結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的準(zhǔn)確性，研究發(fā)現(xiàn)QFT-GIT和T-SPOT.TB診斷病原學(xué)陽性結(jié)核病的敏感度分別為72%(95%CI: 62%～81%)和61%(95%CI: 41%～75%)，TST的敏感度低于QFT-GIT和T-SPOT.TB?？梢?，免疫學(xué)檢測(cè)技術(shù)的準(zhǔn)確性受到檢測(cè)對(duì)象機(jī)體免疫水平的影響。另外，既往發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[11]，在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)地區(qū)，TST或IGRA陰性的HIV/AIDS患者也能從結(jié)核病預(yù)防性治療中獲益，主要原因也是該人群TST或IGRA容易出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，從而導(dǎo)致MTB感染狀況被低估[12]。因此，WHO未將MTB感染檢測(cè)陽性結(jié)果作為推薦HIV/AIDS人群接受結(jié)核病預(yù)防性治療的必要條件。

針對(duì)HIV/AIDS人群開展結(jié)核病的預(yù)防性治療，可以有效降低結(jié)核病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[13]。早在1993年，WHO就推薦排除了活動(dòng)性結(jié)核病的HIV感染者接受至少6個(gè)月的異煙肼預(yù)防性治療，并于2011年首次發(fā)布了在全球HIV感染者中推廣結(jié)核病預(yù)防性治療的倡議[14]。然而，一些國家一直沒有對(duì)HIV感染者開展結(jié)核病預(yù)防性治療，即便是開展了相關(guān)工作的國家，預(yù)防性治療的覆蓋率也很低[15]。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因主要是AIDS和結(jié)核病規(guī)劃之間缺乏共同的愿景，臨床醫(yī)生擔(dān)心對(duì)未被診斷為活動(dòng)性結(jié)核病的人群開展預(yù)防性治療可能會(huì)產(chǎn)生耐藥性[16-17]。另外，大多數(shù)異煙肼預(yù)防性治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是在抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(anti-retroviral therapy，ART)時(shí)代之前進(jìn)行的[11,18-19]。由于ART也能降低HIV感染者患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)[20-22]，有些醫(yī)生可能會(huì)優(yōu)先考慮開展ART，促進(jìn)免疫功能的重建利于免疫功能恢復(fù)，而不是實(shí)施結(jié)核病的預(yù)防性治療。2012年，WHO建議開展12項(xiàng)MTB/HIV合作活動(dòng)，其中包括推廣異煙肼預(yù)防性治療,加大結(jié)核病篩查及MTB感染控制，以減輕 HIV 感染者的結(jié)核病負(fù)擔(dān)[23]。2015年，WHO提出“END TB”的全球戰(zhàn)略目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)需要各成員國共同努力。我國人口基數(shù)較大，盡管HIV感染率不高，但是HIV感染人群基數(shù)仍然很大，因此對(duì)HIV/AIDS人群開展結(jié)核病預(yù)防性治療是加強(qiáng)我國結(jié)核病控制和提高HIV感染者生存質(zhì)量的關(guān)鍵措施之一。

結(jié)核病預(yù)防性治療方案在HIV/AIDS人群中的應(yīng)用

既往研究表明，無論是否接受ART，異煙肼預(yù)防性治療均可將 HIV感染者的結(jié)核病發(fā)病率降低多達(dá) 70%[2,24-26]。有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，同時(shí)接受異煙肼預(yù)防性治療和ART在降低HIV感染者結(jié)核病發(fā)病率和總死亡率方面有相加效應(yīng)，表明對(duì)于MTB/HIV 雙重感染人群在給予ART的同時(shí)也應(yīng)該重視結(jié)核病預(yù)防性治療[21,27]。2020年WHO發(fā)布了《結(jié)核病的預(yù)防性治療指南》[4]，指出排除活動(dòng)性結(jié)核病的HIV感染者(成人和青少年)應(yīng)接受結(jié)核病預(yù)防性治療并作為全面抗病毒治療的組成部分；無論其免疫抑制的程度如何，即使在無法獲得MTB感染檢測(cè)結(jié)果的情況下，已經(jīng)接受了ART的患者、孕婦及之前接受過抗結(jié)核治療的人群，仍應(yīng)接受結(jié)核病預(yù)防性治療。根據(jù)WHO指南推薦，藥物敏感MTB感染者的預(yù)防性治療方案可大致分為兩類：一類是至少6個(gè)月的異煙肼單藥治療方案，另一類是含有利福霉素類(利福平或利福噴丁)的治療方案。異煙肼單藥治療方案是應(yīng)用最廣泛的結(jié)核病預(yù)防性治療方案，但是含有利福霉素類的治療方案因其干預(yù)周期較短在接受度和依從性上表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。

一、不同治療方案的干預(yù)效果

1.異煙肼單藥治療方案：既往發(fā)表的系統(tǒng)綜述已經(jīng)證實(shí)了6個(gè)月或以上異煙肼預(yù)防性治療在結(jié)核病預(yù)防性治療中是安全有效的[28]。據(jù)報(bào)道，在未接受異煙肼預(yù)防性治療的HIV感染者中，結(jié)核病發(fā)病率很高，包括CD4+T細(xì)胞>350個(gè)/mm3和TST陰性的人群[29]。一項(xiàng)針對(duì)12個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，在納入的8578例HIV感染者中，結(jié)核病預(yù)防性治療降低了該人群33%的結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[30]。其中對(duì)于TST陽性的人群，結(jié)核病預(yù)防性治療降低了64%的結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。該綜述中大多數(shù)研究的結(jié)核病預(yù)防性治療是在ART開始之前進(jìn)行的，之后越來越多的觀察性研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)也表明了結(jié)核病預(yù)防性治療對(duì)已經(jīng)開始接受ART人群的有效性。Badje等[27]在2008—2015年期間進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以評(píng)估早期ART、6個(gè)月的異煙肼單藥治療或兩者聯(lián)合應(yīng)用在CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)較高的HIV感染者中的效果。干預(yù)對(duì)象被隨機(jī)分配到4個(gè)治療組，即延遲ART組(根據(jù)WHO設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)開始ART)、延遲ART+異煙肼單藥治療組、早期ART組(立即開始ART)或早期ART+異煙肼單藥治療組。在第30個(gè)月時(shí)共2056例患者被隨訪了4757人年。研究發(fā)現(xiàn)，早期ART組患者的死亡或發(fā)生嚴(yán)重HIV相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)低于延遲ART組，并且合并異煙肼治療組患者的死亡或嚴(yán)重HIV相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)低于沒有合并異煙肼治療組。之后繼續(xù)進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)6個(gè)月異煙肼單藥治療方案在降低HIV感染者的死亡率方面具有持久的保護(hù)作用[27]。然而，既往發(fā)表的一些研究表明，這種保護(hù)作用在停止治療后可能會(huì)逐漸降低，因此，在結(jié)核病發(fā)病率較高的地區(qū)可以延長(zhǎng)治療周期，從而延長(zhǎng)保護(hù)周期[24,31]。

雖然異煙肼單藥治療降低了HIV感染者結(jié)核病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但是由于治療周期較長(zhǎng)，依從性難以保障，以及可能會(huì)出現(xiàn)耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致該方案在HIV感染者中的推廣性受到限制。

2. 4個(gè)月利福平單藥治療方案：一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，3～4個(gè)月利福平單藥治療和6個(gè)月異煙肼單藥治療方案的療效相似，且利福平單藥治療組患者比異煙肼單藥治療組患者發(fā)生肝毒性的風(fēng)險(xiǎn)更低(OR=0.03, 95%CI:0.00～0.48)[32-33]。另外，有研究者對(duì)2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了回顧性分析[34]，參與者被隨機(jī)分配到4個(gè)月利福平單藥治療組和9個(gè)月異煙肼單藥治療組，其中270例(3.9%)是HIV感染者。研究發(fā)現(xiàn)利福平單藥治療組嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率低于異煙肼單藥治療組，且兩組人群結(jié)核病發(fā)病率相似，因此，認(rèn)為包括HIV感染者在內(nèi)，利福平單藥治療方案和異煙肼單藥治療方案的療效差異不顯著?？紤]到4個(gè)月利福平單藥治療方案良好的安全性及其較短的治療周期，WHO建議該方案可用于結(jié)核病高負(fù)擔(dān)地區(qū)[4]。

3. 3個(gè)月異煙肼和利福平聯(lián)合治療方案：2017年發(fā)布的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，3～4個(gè)月的每日利福平和異煙肼聯(lián)合治療方案的保護(hù)效果和安全性與6個(gè)月異煙肼單藥治療方案相似，且沒有證據(jù)表明HIV感染狀態(tài)對(duì)治療效果有影響[32-33]。因此，WHO建議在結(jié)核病發(fā)病率低于100/10萬的地區(qū)，每日利福平和異煙肼聯(lián)合應(yīng)用可作為異煙肼單藥治療的替代方案[35]。另外，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了3個(gè)月每日利福平和異煙肼聯(lián)合治療方案與9個(gè)月異煙肼單藥治療方案的有效性，所有干預(yù)對(duì)象隨訪了3年或3年以上，研究發(fā)現(xiàn)接受異煙肼單藥治療方案人群的依從性低于接受短程聯(lián)合治療方案的人群，與接受異煙肼單藥治療的人群相比，接受短程聯(lián)合治療方案的人群疑似活動(dòng)性結(jié)核病影像學(xué)病變的發(fā)生率更低[36]。

4. 3個(gè)月異煙肼和利福噴丁聯(lián)合治療方案：既往發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了利福噴丁和異煙肼聯(lián)合治療方案與9個(gè)月每日異煙肼單藥治療方案的有效性[37]。干預(yù)對(duì)象為來自美國、巴西、西班牙、秘魯、加拿大和中國香港的TST陽性的HIV感染者或結(jié)核病患者的密切接觸者，研究發(fā)現(xiàn)3個(gè)月利福噴丁和異煙肼聯(lián)合治療組與9個(gè)月異煙肼單藥治療組的結(jié)核病累計(jì)發(fā)病率分別為1.01%和3.50%(P>0.05)，3個(gè)月利福噴丁和異煙肼聯(lián)合治療組的治療完成率(89%)高于9個(gè)月異煙肼單藥治療組(64%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，因此認(rèn)為3個(gè)月利福噴丁和異煙肼聯(lián)合治療方案的療效和安全性與9個(gè)月異煙肼單藥治療方案沒有顯著差異，且安全性更好。另外,最近發(fā)布的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分別采用3個(gè)月利福噴丁與異煙肼聯(lián)合治療方案和6個(gè)月每日異煙肼單藥治療方案對(duì)2周歲及以上的HIV感染者進(jìn)行預(yù)防性治療[38]，研究發(fā)現(xiàn)兩組人群結(jié)核病發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5. 1個(gè)月異煙肼和利福噴丁聯(lián)合治療方案：有研究者開展了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在比較1個(gè)月每日異煙肼聯(lián)合利福噴丁的短程治療方案與9個(gè)月異煙肼單藥治療方案在HIV感染者中的作用[39]。該研究共納入3000名研究對(duì)象，隨訪中位時(shí)間為3.3年。研究對(duì)象的CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)為470個(gè)/mm3，其中50%的患者正在接受ART。研究發(fā)現(xiàn)，1個(gè)月每日服用異煙肼和利福噴丁聯(lián)合治療組與9個(gè)月異煙肼單藥治療組發(fā)病率分別為0.65/100人年和0.67/100人年 (P>0.05)。1個(gè)月短程治療組有6%的患者發(fā)生嚴(yán)重不良事件，9個(gè)月治療組有7%的患者發(fā)生嚴(yán)重不良事件(P=0.07)。1個(gè)月治療組的治療完成率(97%)明顯高于9個(gè)月治療組(90%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。可見，1個(gè)月異煙肼和利福噴丁聯(lián)合治療方案在預(yù)防HIV感染者發(fā)展為結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)方面不低于異煙肼單藥治療方案，且異煙肼和利福噴丁聯(lián)合治療方案組的治療完成率更高。

二、影響干預(yù)效果的相關(guān)因素

既往研究發(fā)現(xiàn)，影響HIV/AIDS人群結(jié)核病預(yù)防性治療效果的因素主要包括治療方案、治療周期、干預(yù)對(duì)象的免疫狀況等。

對(duì)20世紀(jì)50—60年代美國公共衛(wèi)生服務(wù)部開展的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行重新分析顯示，當(dāng)異煙肼給藥長(zhǎng)達(dá)9～10個(gè)月時(shí)，異煙肼的益處逐漸增加并在此后穩(wěn)定下來[40]。因此，在WHO推薦的結(jié)核病預(yù)防性治療方案中，建議9個(gè)月異煙肼治療方案作為 6個(gè)月異煙肼治療方案的替代方案，同時(shí)建議在結(jié)核病傳播風(fēng)險(xiǎn)較高的地區(qū)，MTB感染檢測(cè)未知或陽性且排除活動(dòng)性結(jié)核病的HIV感染者(成人和青少年)應(yīng)接受至少36個(gè)月的每日異煙肼單藥治療[4]。

Kalk 等[41]在南非開展了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，對(duì)2015年1月1日至2017年12月31日期間在南非西開普省衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心登記的在懷孕期間開始接受ART及異煙肼預(yù)防性治療的HIV感染者的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集及分析，研究發(fā)現(xiàn)與沒有接受異煙肼預(yù)防性治療的孕婦相比，產(chǎn)前接受預(yù)防性治療的孕婦結(jié)核病發(fā)病率降低了30%。盡管該研究中CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)≥350個(gè)/mm3的人群所占比例較高，但研究結(jié)果顯示結(jié)核病預(yù)防性治療對(duì)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<350個(gè)/mm3的人群的保護(hù)效果更為突出。

三、早期抗病毒治療時(shí)代HIV/AIDS人群結(jié)核病預(yù)防性治療

在過去10年，早期啟動(dòng)ART的HIV/AIDS治療策略在全球和國內(nèi)得到廣泛落實(shí)，大大提升了HIV/AIDS人群的免疫功能重建，減少了機(jī)會(huì)性感染包括合并結(jié)核病的發(fā)生，提升了生存質(zhì)量。

WHO最新發(fā)布的《結(jié)核病的預(yù)防性治療指南》[4]建議在全球范圍內(nèi)對(duì)所有HIV感染者進(jìn)行結(jié)核病預(yù)防性治療，但是對(duì)于已經(jīng)啟動(dòng)ART的HIV感染者來說，長(zhǎng)期的抗結(jié)核治療會(huì)帶來額外的不良反應(yīng)，進(jìn)而影響ART的耐受性和治療效果。既往發(fā)表的系統(tǒng)綜述也表明，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/mm3的HIV感染者比CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/mm3的感染者發(fā)生結(jié)核病的可能性高2.88倍[42]。提示我們?cè)谄占霸缙贏RT的新時(shí)代，排除活動(dòng)性結(jié)核病后，應(yīng)針對(duì)所有免疫功能低下或者有近期MTB暴露史的HIV/AIDS個(gè)體開展結(jié)核病預(yù)防性治療(不管MTB感染檢測(cè)結(jié)果如何)；而對(duì)于免疫功能重建良好的個(gè)體則優(yōu)先針對(duì)MTB感染檢測(cè)陽性者開展結(jié)核病預(yù)防性治療，探索風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)指導(dǎo)下的精準(zhǔn)干預(yù)。但是，支持這個(gè)思路的現(xiàn)有證據(jù)并不充分，HIV感染者結(jié)核病發(fā)病率高的機(jī)制并沒有闡明，因此,還需要開展更多相關(guān)研究進(jìn)行進(jìn)一步的探索。

2017年發(fā)表的《HIV合并結(jié)核分枝桿菌感染診治專家共識(shí)》[43]指出，所有新確診的HIV/AIDS患者均應(yīng)進(jìn)行MTB感染篩查，對(duì)于MTB/HIV雙重感染者建議進(jìn)行結(jié)核病預(yù)防性治療和ART；對(duì)于有活動(dòng)性結(jié)核病患者密切接觸史的HIV/AIDS患者，無論其MTB感染檢測(cè)結(jié)果如何，均建議進(jìn)行結(jié)核病預(yù)防性治療。近幾年，我國一些地區(qū)也印發(fā)了關(guān)于遏制HIV傳播的實(shí)施方案[44]，其中強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)HIV感染者的MTB篩查，在無活動(dòng)性結(jié)核病的MTB感染者中開展預(yù)防性治療試點(diǎn)工作。但是，目前我國大部分地區(qū)尚未系統(tǒng)開展相關(guān)工作，主要是因?yàn)樵谡吆图夹g(shù)層面都面臨一些問題和挑戰(zhàn)。中國疾病預(yù)防控制中心早在2011—2013年便根據(jù)HIV傳播途徑和疫情特征選擇了我國3個(gè)省的5個(gè)縣(區(qū))開展實(shí)施性研究，評(píng)價(jià)在HIV/AIDS人群中開展結(jié)核病預(yù)防性治療的不同工作模式的可行性。研究結(jié)果提示在我國HIV/AIDS人群中實(shí)施結(jié)核病預(yù)防性治療策略是可行的,關(guān)鍵是要根據(jù)當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)建立起部門間合作的工作機(jī)制和工作流程,明確相關(guān)機(jī)構(gòu)的職責(zé),保障患者得到全療程管理[45]。除了在管理層面存在挑戰(zhàn)之外，在技術(shù)層面也面臨著諸多的臨床需求。首先，在HIV/AIDS人群，MTB感染的免疫學(xué)檢測(cè)方法存在敏感度不足的問題，活動(dòng)性結(jié)核病的影像學(xué)診斷也存在影像學(xué)病變不典型的特點(diǎn)，給結(jié)核病預(yù)防性治療對(duì)象的界定和治療效果評(píng)價(jià)帶來困難。其次，目前WHO推薦的HIV/AIDS人群適用的結(jié)核病預(yù)防性治療方案均未在中國開展過隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，缺乏本土化干預(yù)方案的有效性、安全性及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果的證據(jù)積累。另外，我國民眾尤其是HIV/AIDS人群對(duì)結(jié)核病及其預(yù)防性治療的認(rèn)識(shí)不足也成為影響結(jié)核病預(yù)防性治療接受度和依從性的重要因素。

我國HIV/AIDS人群結(jié)核病預(yù)防性治療工作的展望

1.建立多部門聯(lián)合工作機(jī)制，提高HIV/AIDS人群的預(yù)防性治療覆蓋率。全球HIV/AIDS人群的預(yù)防性治療覆蓋率已達(dá)65%，但是中國相關(guān)工作開展的并不系統(tǒng)，缺乏工作質(zhì)量評(píng)估和全國性數(shù)據(jù)。改善這個(gè)工作首先需要頂層設(shè)計(jì)，建立包括HIV防治機(jī)構(gòu)、結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)和臨床等多部門協(xié)同工作的機(jī)制。國家疾病預(yù)防控制體系改革為加強(qiáng)相關(guān)工作提供了契機(jī)，出臺(tái)跨部門的工作規(guī)范和技術(shù)指南、明確職責(zé)分工、落實(shí)經(jīng)費(fèi)和資源的合理分配、建立規(guī)范的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系、構(gòu)建完整的共病管理模式，將有效提高在該人群推廣結(jié)核病預(yù)防性治療的可行性和可及性。

2.加強(qiáng)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染和活動(dòng)性結(jié)核病的鑒別診斷能力，例如推廣MTB分子診斷技術(shù)、提升影像學(xué)診斷能力等。利用適宜技術(shù)支撐HIV/AIDS人群結(jié)核病的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)避免活動(dòng)性結(jié)核病患者被錯(cuò)誤的采取結(jié)核病預(yù)防性治療，減少因此導(dǎo)致的治療不足和耐藥的發(fā)生。

3.加強(qiáng)HIV/AIDS人群的MTB感染控制，減少新發(fā)感染。一方面，近期感染者在感染后前兩年發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)較高，控制新發(fā)感染是有效減少結(jié)核病發(fā)生的關(guān)鍵措施；另一方面，控制新發(fā)感染有助于降低該人群結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的負(fù)擔(dān)，減少因免疫缺陷導(dǎo)致的潛伏感染發(fā)病。要實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，需要做好結(jié)核病患者管理的同時(shí)，也需要加強(qiáng)HIV/AIDS人群自我防護(hù)的意識(shí)。

4.加強(qiáng)科學(xué)研究，探索精準(zhǔn)干預(yù)。由于HIV/AIDS人群存在免疫缺陷，導(dǎo)致現(xiàn)有感染檢測(cè)技術(shù)在該人群的表現(xiàn)尤其是在敏感性方面存在不足，這也是目前WHO指南提出HIV/AIDS人群即便沒有MTB感染檢測(cè)結(jié)果的支持也建議全部進(jìn)行結(jié)核病預(yù)防性治療的原因。如果能夠突破現(xiàn)有MTB感染檢測(cè)的局限，僅針對(duì)MTB感染檢測(cè)陽性者開展結(jié)核病預(yù)防性治療，將在大幅提升可行性的基礎(chǔ)上降低干預(yù)成本。另外，不同的結(jié)核病預(yù)防性治療方案在HIV/AIDS人群中的安全性、有效性及保護(hù)周期也需要進(jìn)一步研究，尤其是預(yù)后分子標(biāo)識(shí)的研究將為更加及時(shí)地反映預(yù)防性治療的效果提供手段，有助于干預(yù)方案的優(yōu)化和個(gè)體化。最后，基于疫苗或者生物制劑的免疫干預(yù)是否適用該人群也需要開展相關(guān)研究以豐富現(xiàn)有的干預(yù)手段。

5.加強(qiáng)HIV/AIDS人群的健康教育，提高結(jié)核病預(yù)防性治療的接受度和依從性。在注重隱私保護(hù)的基礎(chǔ)上，選擇適宜的手段幫助HIV/AIDS人群對(duì)結(jié)核病預(yù)防性治療所能帶來的風(fēng)險(xiǎn)和受益有更加科學(xué)的認(rèn)識(shí)，對(duì)于改善結(jié)核病預(yù)防性治療的配合度具有重要的意義，因?yàn)榱己玫囊缽男允谦@得最佳保護(hù)效果的前提。

小 結(jié)

針對(duì)HIV/AIDS人群開展MTB感染控制和結(jié)核病預(yù)防性治療對(duì)于提升該人群的生存質(zhì)量、有效控制結(jié)核病傳播非常重要；但是，目前我國在相關(guān)領(lǐng)域的工作還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。需要建立多部門聯(lián)合工作機(jī)制，厘清部門職責(zé)分工，加大經(jīng)費(fèi)投入，平衡資源分配，加快落實(shí)結(jié)核病高危人群預(yù)防性治療的覆蓋率，提升慢性傳染病共病管理水平，早日實(shí)現(xiàn)終結(jié)結(jié)核病流行的全球戰(zhàn)略目標(biāo)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)曹雪芳:文獻(xiàn)檢索、起草文章；何勇鵬：文獻(xiàn)檢索；高磊：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、指導(dǎo)