——李紅霞 徐 帆 張 蕾 王 凱

2018年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)《關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法(試行)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1079號(hào))，要求到2020年所有三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平達(dá)到4級(jí)及以上。2019年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))，將電子病歷應(yīng)用功能水平分級(jí)納入醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)。自此，各省(自治區(qū)、直轄市)醫(yī)院紛紛加大了電子病歷系統(tǒng)建設(shè)力度。本研究通過(guò)數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法評(píng)價(jià)了2020年我國(guó)三級(jí)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)效率，旨在為各省(自治區(qū)、直轄市)醫(yī)院信息化建設(shè)提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所智慧醫(yī)院分級(jí)評(píng)價(jià)平臺(tái)2020年31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)2 763家三級(jí)醫(yī)院的上報(bào)數(shù)據(jù)，包括電子病歷系統(tǒng)評(píng)級(jí)、醫(yī)院信息化建設(shè)等情況。

1.2 研究方法

本研究采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(Data Envelopment Analysis，DEA)。DEA主要包括CCR模型和BCC模型[1-3]。CCR模型為基礎(chǔ)模型，主要用于評(píng)價(jià)各單元的相對(duì)有效性。BCC模型則主要用于評(píng)價(jià)指標(biāo)的純技術(shù)效率是否有效。在評(píng)價(jià)決策單元效率時(shí)，通常將CCR模型與BCC模型相結(jié)合進(jìn)行。DEA的效率值在0～1之間，當(dāng)DEA等于1時(shí)即為有效。DEA綜合評(píng)價(jià)主要通過(guò)綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率來(lái)反映[4]。綜合效率=純技術(shù)效率×規(guī)模效率，用于衡量決策單元的資源配置能力和資源利用效率；純技術(shù)效率是指在固定投入情況下的最佳產(chǎn)出能力，反映決策單元投入與產(chǎn)出比例的合理性；規(guī)模效率是指決策單元的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)能力，反映決策單元生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)模的合理性[5]。規(guī)模報(bào)酬?duì)顟B(tài)則為在其他條件不變的情況下，組織內(nèi)部各生產(chǎn)要素按相同比例變化時(shí)所帶來(lái)的產(chǎn)量變化。

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的具體算法為：設(shè)有n個(gè)決策單元DMUj(j=1,2,…，n)。決策單元DMUj的投入變量為Xj=(x1j,x2j,…xmj)T，產(chǎn)出變量為Yj=(y1j,y2j,…ymj)T,U和V分別是投入和產(chǎn)出對(duì)應(yīng)的權(quán)重變量，當(dāng)前的決策單元是DMUj0。

(1)規(guī)模收益不變的CCR模型。

分式規(guī)劃G-CCR：

(2)規(guī)模報(bào)酬可變的BCC模型。

線性規(guī)劃P-BCC：

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)選擇

首先，采用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)法，初步篩選投入指標(biāo)與產(chǎn)出指標(biāo)。其次，結(jié)合專(zhuān)家咨詢(xún)法，選擇醫(yī)療信息化專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域3名專(zhuān)家，根據(jù)眾數(shù)法確定專(zhuān)家的指標(biāo)選取意見(jiàn)。再次，根據(jù)DEA模型對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的樣本量要求[6]，確定本研究的兩個(gè)投入指標(biāo)和兩個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)，投入指標(biāo)包括信息部門(mén)人數(shù)(人)、近3年信息化投入(萬(wàn)元)，產(chǎn)出指標(biāo)包括電子病歷系統(tǒng)評(píng)級(jí)(級(jí))、電子病歷系統(tǒng)評(píng)分(分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

使用Excel 2019軟件匯總、整理數(shù)據(jù)，運(yùn)用DEAP 2.1軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行效率分析。

2 結(jié)果

2.1 投入產(chǎn)出指標(biāo)統(tǒng)計(jì)描述

提取31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)2 763家醫(yī)院的投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)值，求均值，如表1所示。

表1 我國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)電子病歷系統(tǒng)投入與產(chǎn)出指標(biāo)平均值

就產(chǎn)出指標(biāo)而言，電子病歷系統(tǒng)平均評(píng)級(jí)和平均評(píng)分最高的是上海，初步實(shí)現(xiàn)了全院信息共享，提供了初級(jí)醫(yī)療決策支持，并達(dá)到了國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)對(duì)三級(jí)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評(píng)級(jí)的要求。

就投入指標(biāo)而言，平均信息部門(mén)人數(shù)最多的是北京(19.7人)，平均近3年信息化投入最多的是上海(1 762.04萬(wàn)元)。

對(duì)全國(guó)三級(jí)醫(yī)院投入產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，可以得出：電子病歷系統(tǒng)評(píng)級(jí)均值為3.43級(jí)(標(biāo)準(zhǔn)差為0.28)，電子病歷系統(tǒng)評(píng)分均值為144.50(標(biāo)準(zhǔn)差為7.95)，不同省份差距不大；平均信息部門(mén)人數(shù)為13.1人(標(biāo)準(zhǔn)差為3.1)，不同省份差異較大；平均近3年信息化投入為778.79萬(wàn)元(標(biāo)準(zhǔn)差為285.65)，不同省份差異較大。相較于產(chǎn)出指標(biāo)差異，投入指標(biāo)差異更大。見(jiàn)表2。

表2 DEA投入產(chǎn)出指標(biāo)描述性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.2 DEA效率分析結(jié)果

表3顯示，我國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)的電子病歷系統(tǒng)建設(shè)效率均值為0.696，僅西藏綜合效率為1，占總體評(píng)價(jià)單元的3.22%。綜合效率為1，說(shuō)明在規(guī)模報(bào)酬不變的情況下，電子病歷系統(tǒng)投入資源得到了充分利用，達(dá)到了相對(duì)最佳產(chǎn)值。其余30個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)的電子病歷系統(tǒng)建設(shè)綜合效率均小于1，說(shuō)明這些省(自治區(qū)、直轄市)存在電子病歷系統(tǒng)投入資源冗余或產(chǎn)出不足的情況。

表3 我國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)效率的DEA評(píng)價(jià)結(jié)果

純技術(shù)效率的均值是0.821，有9個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)的電子病歷系統(tǒng)建設(shè)純技術(shù)效率等于1，占總體評(píng)價(jià)單元的29.03%。這說(shuō)明有約70%的醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)資源投入與產(chǎn)出比例不理想。

規(guī)模效率的均值為0.856，僅西藏電子病歷系統(tǒng)建設(shè)規(guī)模效率為1，其余30個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)規(guī)模效率不理想。

就規(guī)模報(bào)酬?duì)顟B(tài)而言，僅西藏規(guī)模報(bào)酬不變，黑龍江規(guī)模報(bào)酬遞增，其他29個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)規(guī)模報(bào)酬遞減。

2.3 非DEA有效的松弛值

根據(jù)非DEA有效的評(píng)價(jià)單元的松弛值，可以求出各個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)的理想值，以此可以確定各個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)各投入產(chǎn)出指標(biāo)需要調(diào)整的部分[7-9]。全國(guó)產(chǎn)出松弛值均值分析表明，電子病歷系統(tǒng)評(píng)級(jí)平均為0.20級(jí)，電子病歷系統(tǒng)評(píng)分平均為8.14分。全國(guó)投入松弛值均值分析表明，信息部門(mén)人數(shù)平均冗余2.7人，近3年信息化投入平均冗余194.85萬(wàn)元。見(jiàn)表4。

表4 非DEA有效的松弛值

投入指標(biāo)方面，以北京市為例，在電子病歷系統(tǒng)產(chǎn)出既定的情況下，信息部門(mén)人數(shù)和近3年信息化投入均存在冗余，如果要達(dá)到目標(biāo)值，需減少7.7人，并減少338.63萬(wàn)元的信息化投入。

產(chǎn)出指標(biāo)方面，以北京市為例，在電子病歷系統(tǒng)投入既定的情況下，電子病歷系統(tǒng)評(píng)級(jí)需增加0.36級(jí)，電子病歷系統(tǒng)評(píng)分需增加9.28分，才能達(dá)到目標(biāo)值。

甘肅、河南、內(nèi)蒙古、上海、四川、云南、浙江、青海這8個(gè)省份非DEA有效，但投入產(chǎn)出冗余值均為0。究其原因，其雖處于規(guī)模報(bào)酬遞減狀態(tài)，但其純技術(shù)效率為1，資源利用達(dá)到最優(yōu)。

3 討論

3.1 我國(guó)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)效率偏低

我國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)效率DEA有效的省份僅占3.22%，絕大多數(shù)效率偏低，這些效率不高的省(自治區(qū)、直轄市)均存在電子病歷系統(tǒng)投入產(chǎn)出資源比例不協(xié)調(diào)問(wèn)題[10-11]?！峨娮硬v系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法(試行)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》等政策的出臺(tái)，為各省(自治區(qū)、直轄市)醫(yī)院進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)建設(shè)提供了保障。這可能使得電子病歷系統(tǒng)建設(shè)資源投入過(guò)多、過(guò)快，但產(chǎn)出難以達(dá)到投入增速，故出現(xiàn)了產(chǎn)出與投入不協(xié)調(diào)的現(xiàn)象，導(dǎo)致大部分省(自治區(qū)、直轄市)難以達(dá)到最佳效率。

3.2 純技術(shù)效率和規(guī)模效率各地存在差異

從純技術(shù)效率和規(guī)模效率角度分析，各地存在顯著差異。究其原因有二：(1)各地的衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)環(huán)境等存在差異，對(duì)于電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的投入和產(chǎn)出不同，由此導(dǎo)致了各地電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的純技術(shù)效率、規(guī)模效率存在差異；(2)各地政府政策不同，各家醫(yī)院對(duì)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)重視程度也有區(qū)別[12]。

3.3 非DEA有效省(自治區(qū)、直轄市)松弛變量分析

信息部門(mén)人數(shù)和近3年信息化投入存在冗余，這可能與部分省(自治區(qū)、直轄市)的區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展、醫(yī)療信息化規(guī)劃以及醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)發(fā)展密切相關(guān)。隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大以及國(guó)家政策的不斷要求，必然帶來(lái)信息化方面的需求，由此導(dǎo)致電子病歷系統(tǒng)的人員和資金投入加大，這可能是導(dǎo)致投入冗余的主要客觀因素。同時(shí)，信息部門(mén)人員出現(xiàn)冗余，也從客觀層面說(shuō)明了該省(自治區(qū)、直轄市)醫(yī)院信息部門(mén)人數(shù)在增加，隊(duì)伍規(guī)模在不斷壯大，信息人力資源現(xiàn)狀在不斷改善，這對(duì)于提升醫(yī)療質(zhì)量和效率具有一定現(xiàn)實(shí)意義[13]。電子病歷系統(tǒng)評(píng)級(jí)和評(píng)分產(chǎn)出不足，則可能是該省(自治區(qū)、直轄市)在投入既定的情況下，存在產(chǎn)出不足的問(wèn)題，需進(jìn)一步提升電子病歷系統(tǒng)建設(shè)效率。

4 對(duì)策建議

安徽、北京、福建等處于規(guī)模報(bào)酬遞減狀態(tài)的省(自治區(qū)、直轄市)需要進(jìn)一步加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，通過(guò)控制醫(yī)院規(guī)?；蚩s減電子病歷系統(tǒng)的人員和資金投入，改變投入與產(chǎn)出生產(chǎn)要素。但是，在我國(guó)醫(yī)院信息化人員短缺的現(xiàn)實(shí)條件下，減少電子病歷系統(tǒng)人力資源投入是不符合實(shí)際的，已經(jīng)投入的資金也難以收回。對(duì)此，這些省(自治區(qū)、直轄市)可出臺(tái)相應(yīng)激勵(lì)政策，增加醫(yī)院重視程度，提高電子病歷系統(tǒng)建設(shè)積極性；醫(yī)院內(nèi)部在投入既定的條件下，也可通過(guò)提高技術(shù)、加強(qiáng)管理等方式來(lái)提高效率、增加產(chǎn)出。

本研究結(jié)果顯示，黑龍江處于規(guī)模報(bào)酬遞增狀態(tài)，說(shuō)明其電子病歷系統(tǒng)建設(shè)資源的投入速度小于產(chǎn)出速度，需要擴(kuò)大規(guī)模或者增加產(chǎn)出速度。黑龍江存在投入冗余，因此增加投入不符合實(shí)際，增加產(chǎn)出更符合現(xiàn)實(shí)情況。但增加電子病歷系統(tǒng)評(píng)級(jí)和評(píng)分主要依賴(lài)于醫(yī)院自身建設(shè)效率。因此，醫(yī)院可以通過(guò)改善信息化建設(shè)流程，提高數(shù)據(jù)利用率，改善信息部門(mén)人員績(jī)效，增加院級(jí)管理者對(duì)信息化的重視程度等途徑，調(diào)動(dòng)信息部門(mén)人員積極性，使資源投入一定的條件下，盡可能增加產(chǎn)出，提高綜合效率。

5 本研究局限與展望

本研究局限在于，在研究指標(biāo)選取中，尚未考慮環(huán)境因素，相關(guān)指標(biāo)無(wú)法納入。在今后的電子病歷系統(tǒng)建設(shè)效率研究中，將采取實(shí)證研究，通過(guò)科學(xué)抽樣，采用德?tīng)柗品?、聚?lèi)分析等強(qiáng)化指標(biāo)選取過(guò)程，更好地體現(xiàn)指標(biāo)的代表性。