張芳芳，張佑健，李世鋒，李中健

(1.鄭州大學第二附屬醫(yī)院 心電圖科，河南 鄭州 450014；2.河南省人民醫(yī)院 感染管理科，河南 鄭州 450014)

新型冠狀病毒肺炎是由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2(severe acute respiratory syndrome corona virus-2，SARS-CoV-2)引起的一種急性呼吸道傳染病。國家衛(wèi)生健康委員會根據(jù)《傳染病防治法》的相關(guān)規(guī)定將新型冠狀病毒肺炎納入法定傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的預防、控制措施[1]。據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會最新疫情通報顯示，截至2021年9月12日24時，全國確診病例達95 248例，累計死亡病例4 636例[2]。國家采取多種措施有效應對該疾病后，國內(nèi)新型冠狀病毒肺炎疫情已經(jīng)得到有效控制，但境外輸入病例不斷增加，截至2021年9月12日24時境外輸入累計確診病例8 645例[2]。因此，新型冠狀病毒肺炎的定點及非定點醫(yī)院在此階段對新型冠狀病毒肺炎疫情的防控仍然不能松懈[3]。SARS-CoV-2具有人群普遍易感性，剛出生的新生兒和高齡老年人均可感染SARS-CoV-2。與人感染高致病性禽流感類似，SARS-CoV-2主要通過飛沫和直接接觸等方式傳播。SARS-CoV-2感染者和無癥狀感染者是新型冠狀病毒肺炎的傳染源，既往感染者是否有傳染性仍需要進一步明確[4]。

有研究表明，新型冠狀病毒肺炎死亡患者常合并高血壓、糖尿病和冠心病[5]。國內(nèi)最新的一項臨床研究表明，新型冠狀病毒肺炎患者的心電圖ST-T改變發(fā)生率為40.9%，心律失常發(fā)生率為30.1%[6]。這表明對疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者行心電圖相關(guān)檢查有一定必要性。心電圖相關(guān)檢查的主要項目為常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、心功能、食管心臟電生理、直立傾斜試驗、運動試驗等無創(chuàng)檢查。檢查工作人員行心電圖檢查時需與患者近距離接觸，因此存在一定的感染風險，尤其行食管心臟電生理檢查時，患者不能佩戴外科口罩，需從患者鼻腔或口腔插入1個電極導管，經(jīng)咽喉部至食管?；颊哐屎聿勘粚Ч茈姌O刺激后，難以避免地咳嗽，因此存在飛沫和氣溶膠產(chǎn)生的可能。本文將對新型冠狀病毒肺炎穩(wěn)定階段行心電圖相關(guān)檢查時的感染防控情況進行闡述，以期減少新型冠狀病毒肺炎的傳播。

1 患者管理

按照國家衛(wèi)生健康委員會關(guān)于新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好患者預檢分診的有關(guān)工作要求，嚴格落實門診患者預檢分診工作。如圖1所示，鄭州大學第二附屬醫(yī)院實行門診患者“門診入口→候診分診處→接診醫(yī)生”三級預檢分診流程。醫(yī)院門診入口處工作人員要求患者及其家屬規(guī)范佩戴口罩，并進行體溫測量，若患者體溫≥37.3 ℃則需引導至發(fā)熱門診進行新型冠狀病毒肺炎排查。體溫正常者進入心電圖科候診區(qū)處，由分診護士進行體溫測量，詢問是否接觸新型冠狀病毒肺炎確診病例和進出疫區(qū)等流行病學史。無發(fā)熱且無明確流行病史的患者可進入心電圖科診室接受心電圖相關(guān)檢查，要求接診醫(yī)生仔細詢問患者是否存在14 d內(nèi)病例或無癥狀感染者報告社區(qū)的旅行史或居住史，是否14 d內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)接觸，是否14 d內(nèi)接觸過來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者[7]。執(zhí)行“一醫(yī)一患一診室”策略，候診區(qū)患者之間間隔1 m安全社交距離，避免患者聚集。如發(fā)現(xiàn)有流行病學史或可疑新型冠狀病毒肺炎陽性癥狀的患者，指導患者及陪同人員正確佩戴外科口罩，及時上報醫(yī)院疫情防控領(lǐng)導小組，并引導患者沿指定路線至發(fā)熱門診排查。

因疾病診療需要，需要做心電圖相關(guān)檢查的住院患者入院時需持48 h新型冠狀病毒肺炎病毒核酸陰性報告，住院期間每周采集咽拭子檢測新型冠狀病毒肺炎病毒核酸，在住院病房內(nèi)完成常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖等心電圖相關(guān)檢查。運動平板試驗、食道電生理檢查等無法在病房內(nèi)完成，需要臨床科室提前和心電圖科預約檢查時間，避開門診檢查高峰時間或選擇下班時間，減少住院患者和門診患者的交叉聚集。

圖1 患者心電圖相關(guān)檢查流程圖

2 操作人員個人防護

最新監(jiān)測和研究顯示，新型冠狀病毒肺炎無癥狀感染者也可能成為傳染源[8]。操作人員在為患者進行心電圖相關(guān)檢查時與患者面部近距離接觸。因此，檢查過程中規(guī)范醫(yī)務人員個人防護措施非常重要。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間醫(yī)務人員防護技術(shù)指南，要求醫(yī)務人員必須知曉所有患者的血液、體液、分泌物和排泄物等體內(nèi)物質(zhì)均可能具有傳染性，均應采取相應的防護措施，合理適度使用防護用品[9]。按照操作風險等級將心電圖相關(guān)檢查進行分類，如表1所示。

常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖操作時僅接觸患者完整皮膚，檢查時間短，屬于低風險等級操作，工作人員穿戴工作衣、一次性外科口罩、一次性圓帽即可。直立傾斜試驗和運動平板試驗多用于診斷血管迷走性暈厥、冠心病等疾病，檢查過程中需要改變患者體位或者心電監(jiān)護下在跑步機上行走并逐漸加速完成心功能評估，檢查時間一般持續(xù)1 h[10-11]。檢查過程中有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)咳嗽、氣喘等癥狀，需要摘除口罩，可能會出現(xiàn)飛沫和氣溶膠傳播。因此，醫(yī)務人員在穿戴工作衣、一次性外科口罩、一次性圓帽的基礎(chǔ)上，必要時可佩戴防護口罩或防護面屏，以降低吸入飛沫或氣溶膠的可能。

食道電生理檢查需要近距離接觸患者口鼻部，檢查時患者不能戴口罩。插入電極導管過程中，患者可能由于異物刺激而嗆咳，屬于高風險的心電圖相關(guān)檢查。為減輕插管對咽部的刺激，插管前可先向患者鼻腔、咽喉滴入2～3滴鹽酸丁卡因膠漿，麻醉鼻腔、咽喉部，同時可于電極導管頂端及前部涂抹少量鹽酸丁卡因膠漿[12]。臨床工作中仍有患者會因?qū)Ч艽碳ざ人裕纱水a(chǎn)生的飛沫可能致操作人員出現(xiàn)高感染風險暴露，因此醫(yī)務人員必須選擇穿戴合適的防護用品。按照標準預防的原則，應選用醫(yī)用防護口罩、一次性圓帽、一次性乳膠手套、工作服，必要時可佩戴防護眼罩或防護面屏保護面部，以防飛沫噴濺至工作人員面部。

食道電生理檢查操作者在接診檢查過程中按照標準預防原則，嚴格遵循《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》[13]進行手衛(wèi)生管理。接觸患者前應使用速干手消毒劑，嚴格按照七步洗手法揉搓消毒雙手。雙手揉搓待干后再為患者插入電極導管，待插管結(jié)束后重新使用速干手消毒劑，按照七步洗手法揉搓消毒雙手。按著檢查標準操作流程結(jié)束檢查后，為患者拔出導管時戴一次性無菌乳膠手套，妥善安置電極導管，脫下手套后再次使用速干手消毒劑，按照七步洗手法揉搓消毒雙手。有肉眼可見污染物時，應使用洗手液在流動水下洗手，然后使用速干手消毒劑消毒雙手。因此，整個食道電生理檢查過程中至少規(guī)范執(zhí)行3次手衛(wèi)生。

表1 心電圖相關(guān)檢查項目風險等級及個人防護用品

3 檢查器械及設(shè)備消毒

按照斯伯爾丁分類法，心電圖導聯(lián)線、心電圖記錄儀、心功能監(jiān)測儀等心電圖檢查相關(guān)器械及設(shè)備屬于低度危險性物品，保持清潔或低水平消毒即可?，F(xiàn)階段工作中要求使用季銨鹽類消毒濕巾每日擦拭消毒1次。紫外線照射穿透效果差，僅對平整的物體表面有較好的消毒滅菌效果，因此不建議使用紫外線燈照射消毒心電圖導聯(lián)線、袖袋等。

食道電生理檢查使用的食管電極導管與完整黏膜相接觸，而不進入人體組織器官和血液，也不接觸破損的皮膚、黏膜，因此按照醫(yī)療器械污染后所致感染性的危險性大小及在患者使用過程中的消毒滅菌要求屬于中度危險性物品。依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[14]要求，可復用食管電極導管要嚴格清洗消毒后才能再次使用。有研究表明，采用含氯消毒液浸泡導管的起搏閾值明顯高于環(huán)氧乙烷消毒導管的起搏閾值[15]。因此，應依據(jù)電極導管生產(chǎn)制造廠家要求選擇合適的消毒液消毒可復用電極導管。一般建議食管電極導管可經(jīng)過氧乙酸、環(huán)氧乙烷消毒或體積分數(shù)為2%的戊二醛消毒液浸泡。

食管電極導管是經(jīng)食管對心臟進行電刺激的重要媒介，常見的食管電極導管分為雙極、4極和6極。使用3～4次及以上食管電極導管的患者的平均起搏閾值顯著高于使用1～2次電極導管的患者的平均起搏閾值[16]。這提示食管電極導管的重復使用是導致起搏閾值升高的一個重要因素。因此，建議使用一次性食管電極導管，有利于防止患者交叉感染和降低起搏閾值，便于清晰記錄食管導聯(lián)心電圖。

4 空氣、環(huán)境物體表面消毒

檢查診室應通風良好，配備移動紫外線燈或循環(huán)風紫外線消毒機，合理配置以覆蓋整個房間，每班次連續(xù)照射30 min，并做好使用時間記錄，超過1 000 h應更換燈管。為保證良好的空氣消毒效果，按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[14]要求根據(jù)房間的面積安裝足夠數(shù)量的紫外線燈。紫外線對人體眼睛和皮膚有一定損害，因此使用紫外線照射消毒時應在無人存在的情況下。同時應每周使用體積分數(shù)為75%的乙醇擦拭紫外線燈管，以保證紫外線燈的消毒滅菌效果。無人存在的情況下也可使用2 g·L-1的過氧乙酸或500 mg·L-1的二氧化氯溶液，按10 mL·m-3用量進行噴霧消毒，關(guān)閉門窗密閉60 min后開窗通風[17]。

對檢查診室的物體表面和地面應采用500 mg·L-1含氯消毒劑擦拭(拖地)消毒，每日至少1次，并做好記錄。若遇到患者分泌物、嘔吐物等污染，先用吸濕材料如紙巾去除可見的污染，再用2 000 mg·L-1含氯消毒劑浸泡后的抹布覆蓋30 min，再擦拭消毒[14]。含氯消毒劑使用過程中應注意現(xiàn)用現(xiàn)配，配制后應檢測有效氯濃度，且使用時間不超過24 h。含氯消毒劑具有一定的腐蝕性，因此達到消毒作用時間后應再使用清水擦拭，以減少含氯消毒劑的腐蝕。

5 小結(jié)

雖然國內(nèi)新型冠狀病毒肺炎疫情已經(jīng)得到有效控制，各醫(yī)療機構(gòu)逐步恢復正常醫(yī)療服務，但是對新型冠狀病毒肺炎感染的防控仍然不能松懈。在心電圖各種診療操作中必須要有標準的預防意識，時刻提高防護意識，制定符合醫(yī)院實際的防控流程和措施并嚴格落實，保護醫(yī)護人員和患者安全，避免發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。