趙永常明則張格娟王圓圓韓軍良*

1西北大學(xué)附屬醫(yī)院西安市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安 710018)

2空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安 710016)

眩暈是后循環(huán)腦卒中最常見的癥狀之一，既往研究表明47%-75%的后循環(huán)缺血性卒中患者可出現(xiàn)眩暈癥狀，且多伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的其他體征[1,2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有3.2%-25%的患者可僅僅表現(xiàn)為孤立性眩暈（isolated vertigo）[3,4]，患者沒有聽力障礙及偏癱、復(fù)視及構(gòu)音障礙等神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，極易與前庭神經(jīng)炎、前庭性偏頭痛或梅尼埃病首次發(fā)作等混淆。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）的假陰性率可達(dá)12%左右[5]，此時(shí)被漏診或誤診的風(fēng)險(xiǎn)高，失去溶栓等早期治療的機(jī)會(huì)。本文擬通過對(duì)急性孤立性眩暈的病因、臨床特征和腦血管病危險(xiǎn)因素的分析，尋求在患者發(fā)病早期，能夠快速有效識(shí)別表現(xiàn)為孤立性眩暈的后循環(huán)腦梗死的方法，減少漏診誤診。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

連續(xù)入組2017年01月至2020年01月在西北大學(xué)附屬醫(yī)院西安市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診、門診就診及收治入院的急性孤立性眩暈患者。

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

①急性發(fā)病，年齡18-80歲；②發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，僅表現(xiàn)為孤立性眩暈，癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)及以上，無偏癱及偏身感覺障礙、復(fù)視、構(gòu)音障礙、黑朦、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)，患者自覺無聽力障礙；③患者或授權(quán)家屬知情，并簽署知情同意書；④無意識(shí)障礙。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往酒精或藥物依賴；②存在眼外肌麻痹；③嚴(yán)重精神疾病及生命體征不穩(wěn)定者；④有MRI檢查禁忌證或拒絕行頭顱MRI檢查。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

所有入組患者的臨床資料包括以下內(nèi)容：①基本資料：性別和年齡，高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥和高同型半胱氨酸血癥等病史，心房顫動(dòng)、冠心病、腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作（Transient Cerebral Ischemic Attack，TIA）病史，吸煙和飲酒生活習(xí)慣；②眩暈、自身不穩(wěn)等癥狀及其持續(xù)時(shí)間，是否存在耳蝸癥狀、偏癱、單癱、復(fù)視及構(gòu)音障礙等；③所有患者完善常規(guī)的心肺腹查體、神經(jīng)系統(tǒng)查體，及神經(jīng)-耳科床邊檢查，主要包括自發(fā)性眼震的觀察、眼偏斜反應(yīng)（頭偏斜、眼球反向偏斜、眼旋轉(zhuǎn)）、水平平滑跟蹤、掃視試驗(yàn)、甩頭試驗(yàn)、搖頭試驗(yàn)和閉目難立征以及必要時(shí)的位置試驗(yàn)；ABCD2(age，blood pressure，clinical features，duration of symptoms，diabetes)評(píng)分、Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(Es‐sen Stroke Risk Score，ESRS)等檢查；④輔助檢查包括：頭顱MRI+DWI掃描，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)完成，首次頭顱DWI檢查為陰性卻仍然懷疑中樞性病變的患者，1周內(nèi)復(fù)查，必要時(shí)加做磁共振薄層掃描，視頻眼震電圖，純音測聽，必要時(shí)行眼底照像或腦干聽覺誘發(fā)電位等；實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)及血清學(xué)檢查，肝腎功能、血脂、血糖、同型半胱氨酸和尿酸等；⑤必要時(shí)行腦脊液及AQP4-IgG、MOG抗體和寡克隆帶等檢查；⑥所有患者分別在初診后每3個(gè)月隨訪1次，共3-4次。

1.2.2 診斷

眩暈的病因診斷根據(jù)《眩暈診治多學(xué)科專家共識(shí)》進(jìn)行診斷[6]，其中迷路炎、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、多發(fā)性硬化、線粒體腦肌病均按照文獻(xiàn)中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷[7,8]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料描述以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，各計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及病因

共入組179例患者，年齡18～80歲（49.3±13.8），男78例，女101例,男女比例為1:1.3。孤立性中樞性眩暈共69例（38.5%，69/179），其中腦梗死29例（42.0%，29/69）占比最高，15例小腦梗死 ，5例延髓梗死，6例橋臂梗死，3例中腦梗死。其次為首發(fā)VM 25例（36.2%，25/69）。孤立性周圍性眩暈共計(jì)110例（61.5%，110/179），其中前四位病因?yàn)閂N 69例（62.7%，69/110），首發(fā)MD 15例（13.6%，15/110），迷路炎8例（7.3%，8/110），嵴帽耳石癥5例（4.5%，5/110）。IVV組首次頭顱核磁DWI陰性2例，陽性27例，具體見表1。

表1 孤立性眩暈的病因及構(gòu)成比，n（%）Table 1 The etiology and composition ratio of isolated vertigo,n(%)

2.2 性別和年齡

IVV組女性占比34.5%，男性占比65.5%，男性明顯高于首發(fā)VM28.0%（P＜0.01），無區(qū)別于VN組49.3%及MD組46.7%（P＞0.05）。IVV組患者平均年齡60.3±11.1歲，均明顯高于首發(fā)VM組41.8±12.6歲、VN組45.1±10.9歲、首發(fā)MD組49.6±13.5歲（P＜0.01），具體見表2。

2.3 腦血管病危險(xiǎn)因素

IVV組ABCD2評(píng)分3.6±1.1分、ESRS評(píng)分2.8±1.2分顯著高于VN組2.0±0.8分、1.8±1.0分，首發(fā)VM組1.8±0.8分、1.7±1.1分，首發(fā)MD組1.7±0.9分、1.6±0.7分（P＜0.01）；IVV組ABCD2≥4分占比62.1%、ESRS≥3分占比51.7%，顯著高于首發(fā)VM組4.0%、12.0%，VN組10.1%、11.6%，首發(fā)MD組6.7%、6.7%（P＜0.01），具體見表3。

表3 腦血管病危險(xiǎn)因素比較Table 3 Comparison of risk factors for cerebrovascular disease

2.4 神經(jīng)耳科學(xué)查體

IVV組自發(fā)性眼震65.3%，其中水平眼震37.9%，明顯低于VN組88.4%（P＜0.01），低于首發(fā)MD組66.7%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.073）；IVV組甩頭試驗(yàn)陰性25例，陽性4例（13.8%），2例為小腦小結(jié)梗死，另外2例分別為前庭神經(jīng)髓內(nèi)段、前庭核梗死，明顯低于VN組91.3%（P＜0.01），稍低于首發(fā)MD組40.0%（P=0.052）；IVV組水平平滑跟蹤異常76.8%、掃視異常79.3%、凝視誘發(fā)性眼震51.7%、眼球反向偏斜35.0%，均分別明顯高于VN組11.6%、0%、0%、2.9%（P＜0.01），首發(fā)MD組6.7%、0%、0%、0%（P＜0.01）；IVV組搖頭眼震48.3%，明顯低于VN組86.9%（P＜0.01），IVV組14例出現(xiàn)搖頭眼震，5例純垂直眼震，6例垂水平眼震，垂直-水平混合眼震3例；首發(fā)VM組水平自發(fā)性眼震12.0%，低于IVV組37.9%（P＜0.05），其他除甩頭試驗(yàn)以外，各項(xiàng)陽性比率均明顯低于IVV組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），具體見表4。

表4 神經(jīng)耳科學(xué)體征比較，n（%）Table 4 Comparison of neurootology signs,n（%）

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)在所有孤立性眩暈中IVV的占比為16.2%，提示IVV的發(fā)病率可能高于既往研究，但也不排除我院就診群體的差異。本研究中IVV患者的年齡明顯高于VN等周圍前庭疾病，這與國內(nèi)外的研究結(jié)果基本一致[9,10]，提示對(duì)于急性眩暈發(fā)作而就診的老年患者，即使沒有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，也應(yīng)該提高警惕，防止漏診急性腦血管疾病。

既往研究認(rèn)為，急性腦梗死DWI的假陰性率5.8%-10.0%，后循環(huán)梗死的假陰性率可達(dá)到19%[11]，我們發(fā)現(xiàn)IVV患者急性期頭顱1.5 T MRI列彌散加權(quán)成像(DWI)的假陰性率為6.9%，提示對(duì)于出現(xiàn)中樞損害跡象的孤立性眩暈，即使急性期頭顱DWI陰性，再復(fù)查明確之前也不能掉以輕心。Lee等研究發(fā)現(xiàn)，隨訪4年后，孤立性眩暈患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的3.01倍，合并3個(gè)及以上腦血管病危險(xiǎn)因素的眩暈患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高，可達(dá)普通人群的5.5倍[12]。本研究中IVV組合并高血壓、吸煙、高脂血癥顯著高于VN等孤立性周圍性眩暈，這與既往的研究基本一致[13]。Navi等采用ABCD2評(píng)分對(duì)急性眩暈患者的腦血管事件發(fā)生率進(jìn)行預(yù)測，發(fā)現(xiàn)評(píng)分在3分及以下的患者只有1.0%發(fā)生腦血管事件，而評(píng)分在4分或以上的發(fā)生腦血管事件比例為8.1%[14]，本研究中IVV組ABCD2評(píng)分、ESRS評(píng)分顯著高于VN和VM組，與國外研究類似[15,16]。這對(duì)于沒有條件進(jìn)行MRI檢查或尚未精通神經(jīng)耳科查體的基層單位而言，具有一定的參考意義。

本研究中，表現(xiàn)為自發(fā)性垂直、單純旋轉(zhuǎn)等非水平性眼震的患者最后均證實(shí)為中樞性病變，說明該體征的特異性極高。凝視誘發(fā)性眼震一般見于中性病變，但本研究中有2例漿液性迷路炎患者卻表現(xiàn)為陽性，考慮患者接受檢查時(shí)正處于刺激性眼震與麻痹性眼震的過渡期，外周傳入不平衡導(dǎo)致速度存儲(chǔ)機(jī)制的功能不穩(wěn)和前庭自適應(yīng)不良有關(guān)[17]，提示臨床需要關(guān)注個(gè)別的此類患者，避免誤診和過度檢查。IVV組水平平滑跟蹤陽性率明顯高于VN和MD等周圍性眩暈，提示對(duì)于水平平滑跟蹤異常的孤立性眩暈，應(yīng)該仔細(xì)進(jìn)行中樞病變的排查。本研究中VN患者平滑跟蹤的陽性率為11.5%，除了與部分患者年齡較大而導(dǎo)致無癥狀性的中樞退行性病變有關(guān)之外，更多可能與急性期眼震干擾相關(guān)。甩頭試驗(yàn)陽性大多提示周圍性前庭病變，少數(shù)見于前庭核病變，偶可見小腦小結(jié)、小腦絨球和扁桃體等病變[18]，本研究中床旁甩頭試驗(yàn)陽性主要見于VN等周圍前庭病變，但I(xiàn)VV組中也出現(xiàn)4例異常，其中累及小腦小結(jié)2例、累及前庭神經(jīng)髓內(nèi)段和前庭核各1例，說明雖然甩頭試驗(yàn)的特異性較高但并非絕對(duì)的特異性，臨床仍需綜合其他體征綜合判斷。本研究首發(fā)VM組中自發(fā)性眼震、凝視誘發(fā)眼震和掃視性跟蹤的異常率均低于既往文獻(xiàn)[19]，考慮與本組患者年齡相對(duì)較輕和早期發(fā)病相關(guān)。本研究中水平搖頭試驗(yàn)后誘發(fā)水平眼震在VN和IVV中均可出現(xiàn)，無法區(qū)別周圍及中樞；反常性搖頭眼震是中樞前庭損傷相對(duì)特異的指標(biāo)，但在本研究中IVV組僅8例（27.5%，8/29）患者水平搖頭試驗(yàn)后出現(xiàn)垂直、水平-垂直眼震，提示敏感度相對(duì)較低[20]。

本研究中有2例癲癇性眩暈表現(xiàn)為孤立性中樞性眩暈，高于文獻(xiàn)報(bào)告[21]，雖然存在數(shù)據(jù)偏移的可能，但也不能除外既往存在漏診的可能。孤立性癲癇性眩暈患者發(fā)作持續(xù)時(shí)間不超過1分鐘，腦電圖難以捕捉，值得進(jìn)一步進(jìn)行多中心大樣本的研究。本研究中有5例水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石坐位及站立位時(shí)癥狀較輕，持續(xù)性水平眼震，頭位變換時(shí)癥狀加重，位置試驗(yàn)可誘發(fā)出背地性眼震，持續(xù)數(shù)分鐘逐漸減弱，復(fù)位治療后癥狀、眼震消失，隨訪未見其他異常，2例表現(xiàn)為難治性BPPV，經(jīng)多次復(fù)位，提示臨床警惕此類病變，避免誤診[22]。

以孤立性眩暈為唯一癥狀的急性腦梗死在臨床上并不少見，當(dāng)患者合并多重腦血管病的危險(xiǎn)因素時(shí)，更應(yīng)提高警惕。對(duì)于神經(jīng)耳科學(xué)查體提示存在中樞損害跡象的急性孤立性眩暈，但首次頭顱MRI DWI陰性的患者，應(yīng)及時(shí)復(fù)查。