沈永華 沈珊珊 張斌 張松 蔡薇 鄒曉平 曹俊 王雷

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科，南京 210008

【提要】 南京鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2020年5月至2021年1月間對4例CP合并胰管結(jié)石患者行經(jīng)口胰管鏡引導(dǎo)下胰管結(jié)石激光碎石、取石術(shù)。4例均達到技術(shù)成功，其中2例結(jié)石完全清除，2例部分清除。2例患者達到臨床成功，2例患者無法評估臨床成功的情況。操作時間為50～85 min。4例患者術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪時間12～245 d。結(jié)果表明經(jīng)口胰管鏡引導(dǎo)下激光碎石是安全、有效的，尤其適用于體外沖擊波碎石術(shù)治療失敗的患者。

近年來，CP發(fā)病率有逐漸增高的趨勢，50%～90%的CP患者合并胰管結(jié)石，可增加胰管內(nèi)壓力從而引起疼痛[1]。胰管結(jié)石的硬度明顯強于膽管結(jié)石，對內(nèi)鏡治療有時極具挑戰(zhàn)性，尤其當合并胰管狹窄或成角時[2]。胰管結(jié)石主要治療方式包括外科手術(shù)和內(nèi)鏡治療。目前體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)已成為胰管結(jié)石無法常規(guī)內(nèi)鏡治療時的有效方法，指南推薦聯(lián)合應(yīng)用ESWL清除位于胰腺頭部或體部>5 mm的主胰管結(jié)石。如ESWL不可獲得或經(jīng)充分ESWL治療后仍不能粉碎結(jié)石的患者建議胰管鏡引導(dǎo)下碎石[3]。本研究回顧性分析4例通過單人操作經(jīng)口胰管鏡行胰管結(jié)石直視下激光碎石治療的CP患者的臨床資料，初步評估其安全性和有效性。

一、資料與方法

1．研究對象：收集2020年5月至2021年1月間南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心應(yīng)用單人操作經(jīng)口胰管鏡行胰管結(jié)石直視下激光碎石治療的4例患者臨床資料。納入標準：(1)首次接受治療，年齡≥18歲；(2)臨床診斷為CP，且合并胰管結(jié)石；(3)胰管結(jié)石最大徑>5 mm；(4)排除膽胰系統(tǒng)惡性腫瘤。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

2．治療方法：由兩名經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師分別操作十二指腸鏡和胰管鏡。患者取俯臥位，全身麻醉后經(jīng)口插入十二指腸鏡(Olympus TJF-260V型)至十二指腸降部主乳頭處，行胰管插管常規(guī)胰管造影，確認胰管有無狹窄及胰管結(jié)石的位置和大小，然后行乳頭括約肌切開。將經(jīng)口胰管鏡(SpyGlass DS)插入十二指腸乳頭，胰管導(dǎo)絲裝入胰管鏡工作通道，導(dǎo)絲尾端抵達通道的遠端，向下推進胰管鏡至十二指腸鏡的抬鉗器處，當穿過抬鉗器部分時確保抬鉗器處于釋放狀態(tài)。推送胰管鏡時采用短距離推進插入十二指腸工作通道以防止胰管鏡扭折。胰管鏡到達胰管后可采用胰管鏡的轉(zhuǎn)向控制旋鈕調(diào)整位置，并根據(jù)需要使用轉(zhuǎn)向手柄鎖定裝置。根據(jù)需要進行沖洗并抽吸，以消除胰液中雜質(zhì)對視野的影響，抽吸時將吸引導(dǎo)管連接到經(jīng)口胰管鏡的吸引端口，打開吸引閥。視野清晰后通過胰管鏡的工作通道插入激光光纖，直視下將光纖對準結(jié)石表面進行碎石。結(jié)石粉碎后應(yīng)用取石網(wǎng)籃和氣囊進行取石，必要時置入胰管支架。治療過程見圖1。

圖1 經(jīng)口胰管鏡下激光碎石治療。 1A ERCP顯示胰管內(nèi)結(jié)石； 1B 胰管鏡下所見的胰管結(jié)石； 1C 激光碎石后的表現(xiàn)； 1D 十二指腸鏡下所見的胰管碎石； 1E 胰管結(jié)石取出后的ERCP圖像； 1F 胰管支架置入后的十二指腸鏡下所見

患者術(shù)后禁食、臥床休息24 h，予抑酸、抑酶、抗生素預(yù)防感染及補液支持等治療，檢測3、12、24 h血淀粉酶及24 h血常規(guī)，密切觀察患者有無腹痛、嘔血、黑便及發(fā)熱等癥狀。出院后定期隨訪。

3．觀察指標：技術(shù)成功定義為主胰管結(jié)石完全或部分取出。結(jié)石完全取出指取石后氣囊分段造影主胰管未見結(jié)石征象；結(jié)石部分取出為取石后氣囊分段造影提示主胰管結(jié)石殘留少于取石前的50%。臨床成功定義為經(jīng)口胰管鏡下碎石后患者疼痛評分或止痛藥用量較術(shù)前下降50%以上，疼痛評分采用視覺模擬評分標準。并發(fā)癥包括(1)術(shù)后胰腺炎。術(shù)后血淀粉酶超過正常值上限3倍，伴明顯上腹痛，影像學(xué)證實有胰腺形態(tài)改變。(2)術(shù)后出血。術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便等臨床表現(xiàn)，伴血紅蛋白下降，并排除其他原因所致的消化道出血。(3)術(shù)后感染。體溫升高38℃以上，并持續(xù)超過24 h，血常規(guī)示白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例升高。(4)術(shù)后穿孔。臨床懷疑穿孔，影像學(xué)檢查有穿孔征象。

二、結(jié)果

1．臨床資料：4例患者的臨床資料見表1。男女各2例，年齡37～64歲，其中2例因化膿性胰管炎而急診入院。病因以特發(fā)性為主(3/4)。術(shù)前主要癥狀為腹痛(3/4)，但均未用止痛藥。1例既往有糖尿病病史。4例患者均有主胰管狹窄，狹窄位于胰腺頭部或頭頸部，近端主胰管均有不同程度擴張(10～15 mm)。胰管結(jié)石主要位于胰頭部或頭頸部，結(jié)石最大徑8～14 mm，且為多個結(jié)石。4例患者既往均有ERCP史，3例有胰管支架置入史，支架留置時間最長達587 d。2例患者有ESWL史，但未能完全粉碎結(jié)石。

表1 4例慢性胰腺炎患者臨床資料

2．療效和并發(fā)癥：4例患者均達到技術(shù)成功，其中2例結(jié)石完全取出，2例結(jié)石部分取出。2例患者達到臨床成功，2例患者無法評估臨床成功的情況(1例因術(shù)前無明顯腹痛，另1例因隨訪時間過短)。操作時間為50～85 min。4例患者均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。2例術(shù)前因化膿性胰管炎入院的患者，術(shù)后腹痛和發(fā)熱癥狀均逐漸好轉(zhuǎn)。隨訪時間為12～245 d。

討論CP合并胰管結(jié)石的治療原則為去除病灶，取凈結(jié)石，解除梗阻，通暢引流，緩解疼痛，改善胰腺內(nèi)外分泌功能。由于內(nèi)鏡治療的微創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)勢，目前推薦內(nèi)鏡治療為胰管結(jié)石的首選方法，對于內(nèi)鏡治療失敗或復(fù)發(fā)的病例可考慮外科手術(shù)[4-5]。但是單純的內(nèi)鏡治療通過取石網(wǎng)籃或氣囊的取石成功率僅為9%～14%[6-8]。取石失敗的危險因素包括結(jié)石>10 mm、位置彌散、嵌頓及結(jié)石位于狹窄近端等。因此單純內(nèi)鏡取石一般僅用于胰管結(jié)石直徑<5 mm的患者。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，結(jié)合體外ESWL的內(nèi)鏡下胰管結(jié)石治療的有效率顯著提高[8-9]。一項Meta分析報道ESWL后92%的胰管結(jié)石可達完全或部分清除，同時2年隨訪時間內(nèi)86.1%的患者有明顯疼痛改善[10]。盡管如此，ESWL仍然存在失敗的可能，并有一些治療禁忌證，同時部分醫(yī)療中心尚無碎石儀，此時可考慮經(jīng)口胰管鏡直視下碎石。一項較大型的研究顯示經(jīng)口胰管鏡下碎石的完全和部分結(jié)石清除率分別達63%和26%，同時臨床成功率可達74%[11]。一項系統(tǒng)評價納入了10項研究，結(jié)果顯示行胰管鏡引導(dǎo)下碎石87例患者主胰管結(jié)石清除率為43%～100%，并發(fā)癥發(fā)生率為0～13.5%[1]。本組4例患者應(yīng)用經(jīng)口胰管鏡直視下激光碎石分別達到結(jié)石完全清除和部分清除，同時未出現(xiàn)并發(fā)癥，證實經(jīng)口胰管鏡直視下激光碎石的安全性和有效性較好。但本研究病例數(shù)少、部分病例隨訪時間過短，因此仍需更多大樣本和高質(zhì)量的臨床研究進一步驗證。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突