孫倩 李若楠

摘要：目的 為癌癥患者疼痛管理建立規(guī)范化的臨床藥學(xué)服務(wù)模式，提高藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量和水平。方法 采用專家咨詢法構(gòu)建服務(wù)模型，制訂臨床藥師參與癌癥疼痛管理的工作流程、操作規(guī)范、實(shí)踐指南、藥學(xué)干預(yù)檔案、療效評(píng)估問卷（患者用藥、依從性、患者滿意度調(diào)查表）。將此工作模式運(yùn)用于癌癥疼痛管理的實(shí)踐中，考察患者在介入前后的疼痛控制、藥物依從性的改變以及疼痛管理的滿意度。結(jié)果 34例癌癥疼痛患者接受藥物治療前，最大疼痛程度（9.32±0.53）分、最輕微疼痛程度（5.61±1.19）分、平均疼痛程度（8.42±1.12）分、調(diào)查當(dāng)時(shí)疼痛程度（8.18±1.22）分；干預(yù)后，患者最大疼痛程度（4.12±0.89）分、最輕微疼痛程度（1.31±0.49）分、平均疼痛程度（2.62±1.11）分、調(diào)查當(dāng)時(shí)疼痛程度（2.21±0.93）分；各項(xiàng)疼痛級(jí)別評(píng)分均減輕50%以上?；颊叻幾駨男浴昂谩钡谋嚷蕪?5.29%提高到85.29%（P＜0.01）。結(jié)論 制定了一種標(biāo)準(zhǔn)化的臨床藥學(xué)師服務(wù)模式，用于癌癥疼痛的管理。應(yīng)用后，患者對(duì)疼痛的控制和藥物遵從狀況有了顯著的提高；患者對(duì)疼痛治療方式、疼痛護(hù)理、疼痛治療效果滿意，但疼痛管理滿意度仍需進(jìn)一步改善。

關(guān)鍵詞：癌痛管理；臨床藥學(xué)；服務(wù)模式；工作流程；實(shí)踐指引

疼痛是惡性腫瘤的主要臨床表現(xiàn)，在中、晚期腫瘤患者中，疼痛發(fā)生率高達(dá)50%～60%。腫瘤鎮(zhèn)痛與緩和療法是WHO（世界衛(wèi)生組織）癌癥控制的主要工作。臨床上，對(duì)癌癥疼痛進(jìn)行有效的治療，能降低患者疼痛程度，改善患者生存質(zhì)量，延長患者生命周期[1～2]。自1990年世界衛(wèi)生組織實(shí)施三階段治療后，腫瘤疼痛的治療情況有所好轉(zhuǎn)，但至今仍有很多患者未能有效地控制疼痛。為了進(jìn)一步提高我國癌痛規(guī)范化治療，改善對(duì)腫瘤患者的醫(yī)療服務(wù)，提高患者生活質(zhì)量，經(jīng)過多年的摸索，我國逐漸形成了標(biāo)準(zhǔn)化的腫瘤疼痛管理模式，并將之應(yīng)用于癌癥疼痛管理。

1數(shù)據(jù)和方法

1.1 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

2020年4月～10月，我院腫瘤內(nèi)科34例患者全部被診斷為惡性腫瘤，并滿足疼痛平均NRS評(píng)分達(dá)7～10分、疼痛病程≥3個(gè)月、接受癌痛治療時(shí)間≥1周且疼痛緩解程度≤50%。18例男性，16例女性，年齡25～72歲，平均年齡（60±7.8）歲?；颊咛弁闯掷m(xù)時(shí)間為3～12個(gè)月，平均5.3個(gè)月?；颊呓邮?～300 d的疼痛治療，平均38 d。疼痛病因以骨轉(zhuǎn)移為主，腫瘤局部侵犯或壓迫周邊組織或神經(jīng)為第二位。疼痛以脹痛、絞痛、牽拉痛為主，且有麻木、針刺感、燒灼感、放電樣的疼痛。

1.2 方法

根據(jù)前期工作結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，初步擬定了腫瘤疼痛管理的臨床藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化模型。由10名藥事管理專家和資深臨床藥師組成，對(duì)初步擬定的工作模式進(jìn)行了咨詢，并在此基礎(chǔ)上反復(fù)修改，最終得出了較為統(tǒng)一和更可靠的方案。根據(jù)本方案制訂的《工作程序》《操作規(guī)程》和《實(shí)施指南》，對(duì)納入的患者進(jìn)行了藥物干預(yù)。干預(yù)后，使用量表對(duì)干預(yù)前后疼痛控制、藥物依從性的改變和患者對(duì)疼痛管理的滿意程度進(jìn)行評(píng)估。

1.2.1 藥劑干預(yù)工作程序

按照WHO藥物調(diào)查的原則，制訂藥學(xué)干預(yù)的工作程序，分為檢查、診斷、治療、隨訪4個(gè)階段。在臨床試驗(yàn)中，對(duì)患者進(jìn)行基本信息收集、疼痛初始評(píng)估、止痛藥物應(yīng)用調(diào)查、藥物遵從評(píng)估。在診斷期，根據(jù)基線數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，找出藥物治療過程中出現(xiàn)的問題，并對(duì)影響用藥依從性的因素進(jìn)行分析。在治療階段，根據(jù)問題采取不同的藥物干預(yù)，如：提供專業(yè)的鎮(zhèn)痛藥物咨詢、參與個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案制定、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、患者宣教和患者家庭訓(xùn)練等。在后續(xù)治療中，患者對(duì)疼痛的處理及其遵從性進(jìn)行問卷調(diào)查，并對(duì)存在的問題進(jìn)行強(qiáng)化和改善。

1.2.2 臨床藥師介入的操作規(guī)程與實(shí)施指南

（1）癌癥疼痛評(píng)價(jià)：根據(jù)癌癥疼痛管理的特殊性和我國實(shí)際情況，臨床藥師要想?yún)⑴c到癌癥疼痛的治療中來，不僅要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，還要有對(duì)癌癥疼痛的認(rèn)識(shí)；熟練掌握癌癥疼痛的評(píng)定方法及技巧。根據(jù) NCCN 《成人癌痛臨床指南》和《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011版）》，臨床藥師按照“量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則，對(duì)疼痛進(jìn)行了評(píng)價(jià)?！傲炕狈ㄊ峭ㄟ^使用疼痛評(píng)定量表來獲得精確的疼痛分?jǐn)?shù)，可以縱向地比較患者的痛苦狀態(tài)，從而指導(dǎo)調(diào)整治療計(jì)劃?！叭妗本褪菍?duì)患者疼痛的病因、部位、程度、性質(zhì)，疼痛緩解或加劇因素，疼痛病史，疼痛治療史，重要器官功能狀態(tài)，心理和心理狀態(tài)，對(duì)患者的家庭和社會(huì)支持、精神病史、濫用藥物史、酒精依賴史等進(jìn)行細(xì)致評(píng)價(jià)。通過對(duì)疼痛進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，找出藥物使用中存在的差錯(cuò)和潛在危險(xiǎn)，對(duì)患者和醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行藥物治療，從而為臨床制定個(gè)性化的鎮(zhèn)痛治療方案奠定基礎(chǔ)?！皠?dòng)態(tài)”是指重復(fù)評(píng)價(jià)，對(duì)于沒有達(dá)到穩(wěn)定緩解的患者，每日進(jìn)行一次評(píng)價(jià)，對(duì)于疼痛已穩(wěn)定緩解的患者，每隔三天進(jìn)行一次評(píng)價(jià)，以快速減輕疼痛，并進(jìn)行持續(xù)的治療。

（2）癌癥疼痛的治療：依據(jù)WHO癌癥三階段的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，在精確的疼痛評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，制訂出個(gè)性化的止痛方案。建立起平衡鎮(zhèn)痛觀念，既要注意阿片類、非甾體抗炎藥的使用，又要注意治療神經(jīng)病理疼痛的藥物、抗焦慮抑郁藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物；要正確對(duì)待止痛藥的不良反應(yīng)，正確應(yīng)用通便藥、止吐藥、護(hù)胃藥；在疼痛控制方面，盡量做到疼痛控制（疼痛程度小于3分，24 h內(nèi)發(fā)作痛不超過3次，24 h內(nèi)必須使用藥物治療3次），達(dá)到疼痛控制和可容忍藥物副作用的良好效果。

（3）對(duì)患者的宣教與患者家屬的訓(xùn)練：建立癌痛的規(guī)范化教學(xué)，包含癌癥疼痛的知識(shí)和癌癥疼痛的治療。內(nèi)容包括癌痛的成因、疼痛治療的重要性、癌痛評(píng)估的工具和應(yīng)用；癌癥疼痛藥物治療和非藥物治療，止痛藥物不良反應(yīng)，患者自我監(jiān)護(hù)；治療癌癥疼痛時(shí)的一些誤區(qū)。依據(jù)患者對(duì)癌癥痛認(rèn)識(shí)的不同，采取口頭宣教、發(fā)放紙質(zhì)材料等方法進(jìn)行有針對(duì)性教育，并進(jìn)行效果檢測(cè)，以達(dá)到預(yù)期目的，患者可以主動(dòng)匯報(bào)疼痛；對(duì)疼痛的描述更加精確；消除患者對(duì)鴉片成癮的畏懼和擔(dān)心，并自覺遵從醫(yī)生的指示用藥；培養(yǎng)患者的基本自我保護(hù)能力，能夠在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行藥物副作用的預(yù)防與治療；讓患者了解到非藥物鎮(zhèn)痛的方法，可以用非藥物的方式來減輕疼痛。在開展患者教育的過程中，要培養(yǎng)患者家屬對(duì)疼痛的了解，讓他們能夠理解、共情患者，為患者提供最大程度的心理支援與情緒關(guān)懷，并掌握護(hù)理技巧，協(xié)助患者合理用藥；能對(duì)藥品的效果和不良反應(yīng)進(jìn)行積極監(jiān)測(cè)，對(duì)治療中的異常情況進(jìn)行及時(shí)匯報(bào)。

（4）患者追蹤：建立患者追蹤機(jī)制，每周一次電話跟蹤患者，以掌握患者的痛苦狀況，并引導(dǎo)其合理用藥；要有效地防止和控制止痛藥的副作用，正確應(yīng)用非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)，以減少患者的痛苦，維持持續(xù)的疼痛。

1.2.3 藥物介入記錄

所有臨床藥師的藥學(xué)干預(yù)流程都在《臨床藥師參與癌癥疼痛管理工作表》中進(jìn)行。CPM工作表分為2個(gè)部分：基線狀況調(diào)查和疼痛監(jiān)測(cè)。基線條件一欄為患者基本信息（病例號(hào)，姓名，性別，年齡，身高，體重）；聯(lián)系方式，腫瘤診斷，婚姻家庭狀況；教育程度，疼痛教育，醫(yī)療費(fèi)用類別）；疼痛評(píng)估欄：評(píng)估時(shí)間，疼痛部位，疼痛程度；疼痛的性質(zhì)，影響因素，病程；有治療疼痛史，有基礎(chǔ)疾病，有精神病史；吸毒史、酗酒史）；鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用（已用過的鎮(zhèn)痛藥物的名稱，劑量，療程；副作用和處理）。在疼痛監(jiān)測(cè)一欄中，還設(shè)有3個(gè)欄，分別為患者的疼痛重新評(píng)價(jià)（與初始的疼痛評(píng)定）；鎮(zhèn)痛藥推薦欄（醫(yī)師是否接受）；患者教育欄（癌痛病因，止痛治療的重要性，癌痛評(píng)估工具的應(yīng)用；止痛藥物的使用，止痛藥物的副作用和處理，止痛效果的自我監(jiān)測(cè)；癌癥疼痛的治療誤區(qū)），調(diào)整生活方式，非藥物止痛。

1.2.4 藥物治療的療效評(píng)估

（1）藥物遵從性評(píng)價(jià)：根據(jù) Morisky調(diào)查問卷，設(shè)計(jì)了癌癥疼痛患者的藥物遵從性調(diào)查表。調(diào)查包括4項(xiàng)： a.您有沒有忘記服用鎮(zhèn)痛藥物？b.您有沒有在感覺到疼痛減輕時(shí)停止或降低使用鎮(zhèn)痛藥物？c.您在感覺到疼痛加劇時(shí)，有沒有停止使用鎮(zhèn)痛藥物？d.您覺得您是否有痛苦的服用止痛藥？4個(gè)問題的答案都是“否”，表示遵從性良好，如果有一個(gè)或以上的問題的答案是“是”，則表示遵從性差。

（2）患者滿意程度：參照美國疼痛學(xué)會(huì)《患者對(duì)術(shù)后疼痛管理滿意度調(diào)查表》，設(shè)計(jì)了癌癥疼痛患者對(duì)疼痛管理的滿意程度。本研究共設(shè)八項(xiàng)測(cè)驗(yàn)，包含四項(xiàng)疼痛指標(biāo)（患者在24 h內(nèi)最大疼痛程度、最輕微疼痛程度、平均疼痛程度；對(duì)疼痛的評(píng)估）及四項(xiàng)滿意度（患者對(duì)疼痛處理方式的滿意度、住院期間的疼痛護(hù)理滿意度、止痛療效滿意度、關(guān)于疼痛宣教的滿意程度[3]。根據(jù)患者的疼痛程度，采用數(shù)字分類法和主訴疼痛等級(jí)分級(jí)（VRS），以0～10為單位進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，說明疼痛的程度越重。患者滿意程度按Likert-5進(jìn)行，分別有不滿意、一般滿意、非常滿意。

1.3 數(shù)據(jù)分析

資料統(tǒng)計(jì)和分析采用軟件SPSS 22.0，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 藥學(xué)干預(yù)前后患者疼痛情況

4項(xiàng)疼痛指數(shù)有顯著的提高，疼痛程度從重度疼痛降低到輕度和中度；4種不同的疼痛指數(shù)對(duì)疼痛的減輕程度都超過了50%。與治療前相比，疼痛得分有顯著性下降（P＜0.01）。見表1。

2.2 藥學(xué)干預(yù)前后患者的用藥依從性情況

患者評(píng)價(jià)用藥依從性“好”的情況，從干預(yù)前的35.29%提高到干預(yù)后的85.29%，兩組數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.01）。見表2。

3討論

建立和推行標(biāo)準(zhǔn)化的藥學(xué)服務(wù)模式，能夠保證藥師在腫瘤疼痛管理中的工作質(zhì)量，達(dá)到較好的藥學(xué)干預(yù)效果，有利于提高藥師的職業(yè)形象；建立醫(yī)務(wù)人員、患者和家屬對(duì)藥師的信賴，促進(jìn)臨床藥師在癌癥疼痛管理中的應(yīng)用，在理論上和實(shí)踐上都有很大的作用。

參考文獻(xiàn)

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