張海洪 趙偉立 叢亞麗

2022 年10 月，世界醫(yī)學會第73 屆全體大會在德國柏林召開，會議審議通過了最新修訂版本《國際醫(yī)學倫理準則》（International Code of Medical Ethics，以下簡稱“新版《準則》”）。《日內瓦宣言》《赫爾辛基宣言》和《國際醫(yī)學倫理準則》是世界醫(yī)學會最具代表性的三大文件[1]，其中，《國際醫(yī)學倫理準則》自1949 年首次發(fā)布以來，歷經1968 年、1983 年、2006 年 和2022 年 四 次 修 訂[2]。此 次 修訂歷時4 年，修訂工作組由來自19 個國家和地區(qū)的世界醫(yī)學會成員和觀察員組成，并由德國醫(yī)學會擔任工作組長牽頭推進。修訂過程中，世界醫(yī)學會鼓勵工作組成員與所在國家和地區(qū)的倫理、法律、醫(yī)學專家進行深入交流和咨詢，確保新版《準則》修訂能具有更加廣泛的國際代表性。同時，工作組在巴西、科威特、泰國、尼日利亞、美國等地組織了多次區(qū)域會議和國際會議，進一步增加新版《準則》修訂過程的參與度和透明度。對于比較敏感的“良心反對”議題，工作組于2022 年7 月在印度尼西亞雅加達，8 月在美國華盛頓組織召開了國際會議進行專題研討。為確保修訂工作順利推進，工作組定期召開網絡會議，每次會議歷時2 小時～3 小時，參會成員對所有修改意見進行逐條討論，確認倫理問題及相應辯護理由，斟酌探討文字表述，逐步達成修訂共識。

《國際醫(yī)學倫理準則》是《日內瓦宣言》（Declaration of Geneva）的延伸、細化和補充。2017 年，《日內瓦宣言》第6 次修訂版本發(fā)布，在修訂中新增了關注患者健康和福利（第2 款）、尊重患者自主性（第3 款）、老師與學生之間的相互尊重（第9 款）、促進醫(yī)生自身健康（第11 款）等內容[3-4]，以“醫(yī)生誓言”（physician's pledge）的方式極大豐富了醫(yī)學倫理的現(xiàn)代內涵。然而，作為具體細化版的《國際醫(yī)學倫理準則》（2006 年版）無疑已經無法適應醫(yī)學倫理的現(xiàn)代發(fā)展和需求，因此，《國際醫(yī)學倫理準則》修訂被提上日程。通過修訂，新版《準則》從2006 年版本的22 款擴展到41 款，增加了篇幅，內容也更加充實，主要表現(xiàn)為新增了“序言”，完善了“總則”和“對患者的義務”，補充擴展了對其他醫(yī)生、醫(yī)務人員、學生和其他人員的義務，對社會的義務以及作為醫(yī)學專業(yè)成員的義務。修訂的內容涉及患者自主性、醫(yī)生自身福利、公平公正的衛(wèi)生保健服務、患者隱私保護、知情同意以及當前最新的遠程醫(yī)療、環(huán)境可持續(xù)性等問題。

1 尊重患者尊嚴、自主性與知情同意的新要求

新版《準則》在“總則”第1 款開宗明義，明確了醫(yī)生的職責包括對個體患者、人群以及社會的責任。醫(yī)生的首要職責是基于醫(yī)學專業(yè)精神和良好醫(yī)學實踐的要求為患者提供充分、及時且富有人文關懷的醫(yī)療服務，促進個體患者的健康和福利（well-being）。同時，醫(yī)生也有責任為其所服務的人群（公眾）和整個社會，包括后代的健康和福利做出貢獻。

提供醫(yī)療服務是醫(yī)生履行職責的核心工作。新版《準則》要求，醫(yī)生在提供醫(yī)療服務時必須最大限度地尊重人的生命（life）和尊嚴（dignity），以及患者的自主權（autonomy）和權利（right）。公平對待所有患者，堅持根據患者的健康需求提供醫(yī)療服務，確保醫(yī)療服務及其供給不受患者的年齡、疾病或殘疾、信仰、民族血統(tǒng)、性別、國籍、政治派別、種族、文化、性取向、社會地位等任何其他因素的影響，做到無偏見、無歧視，是尊重人的生命和尊嚴最基本的體現(xiàn)。在此基礎上，醫(yī)生在提供醫(yī)療服務的過程中必須尊重患者的尊嚴、自主權和權利。這意味著提供的醫(yī)療服務本身要符合患者最佳利益，要致力于改善和促進患者身體健康，保障患者基本權利，增進患者福利，同時，提供醫(yī)療服務的方式和手段必須尊重患者的尊嚴和自主權。

尊重患者的尊嚴要求醫(yī)療服務不僅要關注治療效果，還需要充分考慮患者的生活質量，以及診療過程可能給患者造成的傷害，包括可能帶來的不便。因此，醫(yī)生必須努力預防或盡力減少對患者可能造成的傷害，在診療決策和診療過程中，充分評估和平衡好患者預期獲益和潛在的風險。要做到這一點，醫(yī)生必須堅持以良心、誠實、正直和負責任的態(tài)度執(zhí)業(yè)，在職業(yè)生涯中終身學習，不斷提升知識能力和技能，確保始終能做出獨立的專業(yè)判斷，并秉持最高的專業(yè)行為標準。在這個過程中，醫(yī)生也需要與共同參與患者治療和護理的其他醫(yī)護人員建立合作關系。特殊情況下，一旦醫(yī)生意識到自己已經無法勝任患者的診療工作，醫(yī)生必須第一時間進行咨詢或將患者轉介給另一位具備相應資質的醫(yī)生或相關專業(yè)人員，以便患者得到及時、恰當?shù)脑\療。

尊重患者自主權是保障患者權利、維護患者尊嚴不可或缺的部分。尊重患者自主權要求醫(yī)生必須尊重患者根據其價值觀和偏好自愿做出的同意、拒絕，包括終止相關醫(yī)療服務的權利。在醫(yī)療實踐中，患者的知情同意、知情拒絕是保障其知情權、自主權的主要表現(xiàn)。在所有診療過程中，醫(yī)生必須尊重患者的知情權。在提供醫(yī)療服務之前，醫(yī)生應獲得患者的自愿知情同意。自愿知情同意是患者在獲取充分信息并理解相關信息的基礎上，對是否接受醫(yī)生建議的診療方案做出的獨立判斷和決定。與之相對的是知情拒絕，無論患者在何時基于何種理由做出不同意或撤銷知情同意的決定，醫(yī)生都必須尊重患者的決定。

有效的知情同意依賴于患者的知情決策能力，但不是所有的患者都能做出有效知情同意?，F(xiàn)實中，如果遇到無法做出有效知情同意的患者，需要獲得其監(jiān)護人或法定代理人的知情同意。然而，新版《準則》第16 款明確指出，當患者的決策能力嚴重受限、能力不足、受損或不穩(wěn)定時，醫(yī)生也必須盡可能地讓這些患者參與決策。在這里，讓此類患者參與決策的出發(fā)點和根本目的，是希望醫(yī)生能夠更多地關注到這些患者在診療過程中通過不同形式或方式表現(xiàn)出的“拒絕”，從而做到真正尊重他們的尊嚴（即使他們無法像其他患者那樣正常表達自己的自主意愿）。新版《準則》強調，如果能找到患者信任的代表（patient's trusted representative），醫(yī)生應與這些代表合作，盡可能根據患者的偏好進行決策。當患者的偏好無法確定時，醫(yī)生應在遵循新版《準則》倫理要求（如最大限度地尊重人的生命和尊嚴）的前提下，做出符合患者最佳利益的決定。

新版《準則》進一步明確，在緊急情況下，如果患者無法參與決策，而且沒有現(xiàn)成可及的患者代表，醫(yī)生可以在未經事先知情同意的情況下，為了患者的最佳利益而提供醫(yī)療干預。如果患者事先已表達了自己的意愿或偏好，則應當納入考慮，并充分尊重。然而，對于所有患者無法給出有效知情同意的情形，一旦患者恢復了決策能力，醫(yī)生必須獲得患者的知情同意后才能采取進一步的干預措施。

新版《準則》在對患者的責任部分通過尊重患者的自主性和維護患者的最佳利益兩方面來履行醫(yī)生的基本倫理責任。至于誰能代表患者這個細節(jié)，重點關注其是否能夠真正代表患者最佳利益，且能得到患者信任。換言之，我們可以合理地認為，患者代表可以不限于家屬，甚至不一定是家屬。這點對我國尤其有啟發(fā)。

2 良心反對

在北美，良心反對（conscientious objection）最早出現(xiàn)在戰(zhàn)爭背景下，一些宗教和平主義者拒絕攜帶武器或拒服兵役。二戰(zhàn)時，“良心反對服兵役”不再需要公認的和平主義宗教組織或團體成員資格，但法律仍然要求拒服兵役者接受非戰(zhàn)斗軍事角色，例如，擔任醫(yī)務人員或在平民公共服務營或精神病院工作。越南戰(zhàn)爭期間，美國最高法院重新定義了良心反對服兵役，將其納入了“非宗教和平主義者”，但禁止“選擇性良心反對服兵役”（即反對特定的戰(zhàn)爭或職責），并繼續(xù)要求替代服務。在醫(yī)療衛(wèi)生領域，1973 年，為了回應美國最高法院在羅訴韋德案（Roe v.Wade）中墮胎合法化，參議員弗蘭克 · 丘奇（Frank Church）提出了第一個聯(lián)邦醫(yī)療保健良心條款（conscience clause）。在兩黨的支持下，教會修正案允許聯(lián)邦資助的醫(yī)生、護士和醫(yī)院基于宗教或道德信念或政策拒絕進行墮胎或絕育[5]。20 世紀90 年代以來，醫(yī)務人員在墮胎、安樂死、醫(yī)助自殺、輔助生殖等領域的良心反對開始得到越來越多的關注和討論。美國醫(yī)學會和美國護理學會的道德規(guī)范都包括了良心反對的內容。

不同于最初緣起于軍事領域的良心反對，醫(yī)療衛(wèi)生領域的良心反對涉及更深刻的倫理、社會和法律問題。良心反對的概念有很多種，新版《準則》采納的提法是指在特定情形下，當事人基于其良心的理由拒絕履行其法定職責，不愿意采取某個行動或提供相關服務。在醫(yī)療領域，醫(yī)生、護士、藥師都可能出現(xiàn)良心反對，即拒絕提供在他們的專業(yè)能力范圍內，且屬于其法定職責的醫(yī)療服務，而支持其拒絕的理由是他們的良心[6]。良心反對應建立在合理的道德或宗教信念基礎之上，不包括任何源自行動者本身的偏見或狂熱的價值觀。

如何在確保醫(yī)務人員道德完整性（moral integrity）與維護患者最佳利益之間取得較好的平衡，是現(xiàn)代多元價值體系下醫(yī)學倫理準則面臨的又一重大挑戰(zhàn)。美國、英國和德國醫(yī)學會，因歷史和宗教等原因對此議題涉及較多。由此，“良心反對”成為新版《準則》修訂過程中最敏感和最具爭議的話題。通過組織國際專題研討、工作組研討以及廣泛征求公眾意見等形式，國際工作組最終就新版《準則》“良心反對”條款（第29 款）達成了以下基本共識。

盡管新版《準則》重點關注的是醫(yī)生的道德義務，但在一些具體問題上仍然存在深刻的道德困境，醫(yī)生和患者有著各自深思熟慮的考慮，但這些良心信念之間可能相互矛盾。

醫(yī)生有道德義務盡量減少對患者照護的干擾。醫(yī)生出于良心反對提供任何合法的醫(yī)療干預，只有在個體患者沒有受到傷害或歧視，且患者的健康沒有受到威脅的情況下才能行使。

醫(yī)生必須立即（采取行動），以尊重的方式告知患者（其堅持的）這種反對，以及患者享有咨詢其他能勝任的醫(yī)生的權利，（同時，醫(yī)生須）提供足夠的信息以便患者能夠及時啟動相關咨詢。

整體上，新版《準則》接受了良心反對的倫理合理性，表明了世界醫(yī)學會在把患者的權益作為首先考慮的同時，也考慮到醫(yī)生的感受和道德完整性，但是“不得傷害或歧視患者”。同時，新版《準則》要求醫(yī)生不能因為良心反對而不作為，除了要履行告知義務之外，還需要積極協(xié)助患者尋求其他醫(yī)生的幫助。如前所述，此次修訂僅在這個問題上達成了底線共識，無論是良心反對的理論探討，還是實踐關注，仍然需要更加深入的研究。其中一個較為根本的關切是良心反對本身的可接受性需要更強有力的道德辯護和理由。換言之，即使“良心”是基于醫(yī)務人員個人深思熟慮的核心道德信念（core moral beliefs）[7]，這些道德信念也可能受到行動者（agent）的影響，行動者也可能會犯錯誤，因此，良心反對需要審慎考慮和監(jiān)管，尤其需要注意避免以“良心反對”之名規(guī)避醫(yī)務人員應盡的責任。對此，曾經有學者提出可接受的良心反對必須滿足7 項標準[8]，包括：（1）提供特定的醫(yī)療行為將嚴重損害醫(yī)務人員的道德完整性，如醫(yī)務人員認為這樣做嚴重違背其道德信念或該行為屬于其深信的犯罪；（2）反對是基于合理的道德或宗教理由；（3）治療不是醫(yī)務人員專業(yè)工作的必要組成部分；（4）給患者造成的負擔較小，且在可接受范圍內，包括患者的情況未危及生命，拒絕不會導致患者無法得到治療或導致不可接受的延誤或花費，已采取相應措施盡可能減少患者負擔；（5）給其他醫(yī)生同行或衛(wèi)生保健機構帶來的負擔較小且在可接受范圍內；（6）反對是基于對醫(yī)學本質價值觀（medicine's own values）的認同；（7）醫(yī)療程序是新的或其道德狀態(tài)存在不確定性。這個框架為良心反對的倫理辯護提供了一個可能的路徑。正如詹姆斯 · 邱卓思（James Childress）在2022 年10 月6 日由世界醫(yī)學會和德國醫(yī)學會聯(lián)合舉辦的“全球化世界中的醫(yī)學倫理學”學術研討會上就此議題的發(fā)言所總結的：良心反對是保護醫(yī)生的盾牌，但不是刺向患者的矛頭。

反觀國內，我國對良心反對沒有像英、美等國醫(yī)學會那樣存在如此多的爭議，這在很大程度上與我國的社會文化宗教背景，以及醫(yī)務人員的教育培養(yǎng)體系等多方因素相關。但對于少數(shù)特定情況下，如果出現(xiàn)了外部要求和規(guī)范與醫(yī)學倫理相沖突或違背的情況，良心反對可能為醫(yī)生行為的合理性提供一個有效的解決路徑。

3 利益沖突

在提供醫(yī)療服務的過程中，醫(yī)生必須做出獨立的專業(yè)判斷，確保患者的健康和福利。獨立的專業(yè)判斷，不僅依賴于醫(yī)生對本職工作的勝任力，還要求醫(yī)生始終堅持獨立性和客觀性，即確保其專業(yè)判斷不受到個人或所在機構相關利益的影響。對此，新版《準則》強調，醫(yī)生不得允許商業(yè)、經濟的或其他利益沖突影響醫(yī)生的專業(yè)判斷，同時，醫(yī)生必須識別和避免任何實質的或潛在的利益沖突。如果利益沖突無法避免，醫(yī)生必須事先聲明，并制定恰當?shù)睦鏇_突管理計劃。

20 世紀80 年代以來，醫(yī)生、醫(yī)學科研人員和醫(yī)療衛(wèi)生機構的利益沖突問題得到廣泛關注。Thompson[9]指出，利益沖突是一種情境，如果當事人的首要職責（primary interest）受到其可能的次要利益（secondary interest）的影響，便產生了利益沖突。同理，當醫(yī)生服務患者健康和最佳利益的首要職責受到源自醫(yī)生個人或醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機構的利益的影響時，醫(yī)生將面臨利益沖突。這些利益可能表現(xiàn)為經濟利益沖突（financial conflict of interest）和非經濟利益沖突（non-financial conflict of interest）。經濟利益沖突較為直觀，通常和“收入”掛鉤。非經濟利益沖突的形式更加多樣，包括醫(yī)生的職稱晉升、職業(yè)發(fā)展，等等。除了醫(yī)生個人可能面臨的利益沖突之外，醫(yī)療衛(wèi)生機構也可能面臨利益沖突，即機構利益沖突。

醫(yī)生的多重角色以及醫(yī)學的現(xiàn)代化發(fā)展等諸多因素決定了利益沖突不可避免。利益沖突的普遍化需要我們加以關注，并正確看待。我們既要能夠看到利益沖突對醫(yī)療服務的客觀性和獨立性可能造成的影響，更要采取積極主動的措施規(guī)范利益沖突的管理，包括全面推進利益沖突相關教育培訓，提升識別利益沖突的能力，規(guī)范利益沖突聲明和過程管理機制等?？梢?，無論是醫(yī)生個人，醫(yī)療衛(wèi)生機構，還是醫(yī)學行業(yè)組織，醫(yī)學共同體，都應全面加強利益沖突的識別和管理，確保專業(yè)獨立性、客觀性，維護專業(yè)公信力。

4 其他修訂細節(jié)亮點

除了前述介紹的重點修訂之外，新版《準則》在很多細節(jié)內容上也進行了修訂和完善，包括關注醫(yī)生自身的福利、遠程醫(yī)療倫理，強調對學生的尊重，以及環(huán)境可持續(xù)性等問題。

在關注醫(yī)生福利方面，新版《準則》第9 款明確，在緊急情況下，醫(yī)生應（而不是必須）提供醫(yī)療服務，但同時應考慮自身的安全和能力，以及其他可行的照護方案。此外，為了確保能提供最高標準的醫(yī)療服務，醫(yī)生必須關注自己的健康、福利和能力。特殊情況下，包括尋求適當?shù)恼兆o，以確保能夠安全地行醫(yī)。強調“對醫(yī)生的保護”，關注醫(yī)生的安全和福利，而不僅僅是關注醫(yī)生對患者、他人和社會的義務，這是新版《準則》修訂的另一個亮點。同時我們也看到，世界醫(yī)學會作為醫(yī)生行業(yè)的國際組織，在對醫(yī)生的合理保護方面，往前又走了一步。

在醫(yī)療服務方面，遠程醫(yī)療等快速發(fā)展也給醫(yī)療服務及其模式帶來了深遠影響。新版《準則》強調，如果涉及使用遠程醫(yī)療，醫(yī)生必須確保遠程醫(yī)療能夠滿足患者的需求。醫(yī)生必須明確告知患者遠程醫(yī)療的優(yōu)點和不足，獲得患者有效的知情同意，并確?；颊唠[私和數(shù)據安全。然而，在條件允許的情況下，仍然鼓勵醫(yī)生通過面對面的直接接觸方式為患者提供醫(yī)療服務。遠程醫(yī)療作為醫(yī)療服務的新模式和重要補充，同樣需要堅持醫(yī)學倫理的基本要求。對此，盡管新版《準則》并未展開相關細節(jié)，但世界醫(yī)學會已于2020 年底啟動了遠程醫(yī)療、移動醫(yī)療等醫(yī)學倫理文件的修訂和整合工作。修訂后的新版《數(shù)字健康聲明》（World Medical Association Statement on Digital Health）文 件也于2022 年10 月通過。該文件專門針對數(shù)字健康相關的患者自主性、醫(yī)患關系、知情同意、醫(yī)療服務質量、健康公平、隱私保護等倫理問題提出了明確規(guī)范。

此外，新版《準則》專門指出“醫(yī)生必須給予師長和學生應有的尊重”（第33 款），在新版《準則》所有修訂中第一次突出強調了醫(yī)生對學生的責任和義務。同時，醫(yī)生對醫(yī)療衛(wèi)生資源和環(huán)境的責任也被提上議程。新版《準則》要求醫(yī)生必須努力以對患者最有利的方式使用醫(yī)療衛(wèi)生資源，以確保醫(yī)生對相關可調動資源的負責任使用和管理（第3 款）。在環(huán)境方面，醫(yī)生應努力以環(huán)境可持續(xù)的方式提供醫(yī)療服務，以盡量減少對當下以及后代的環(huán)境健康風險（第12 款）。這些規(guī)定賦予醫(yī)生作為醫(yī)學專業(yè)人員更加豐富的道德責任和義務。

綜上所述，本文從介紹新版《準則》的修訂過程和修訂內容出發(fā)，針對尊重患者尊嚴、自主性和知情同意新要求，良心反對，利益沖突等重點修訂內容進行了介紹和評價，以點帶面，以期對國際醫(yī)學共同體關注的現(xiàn)代醫(yī)學倫理問題做一些初步探討。筆者也希望通過類似探討，推動我國醫(yī)學倫理理論研究和政策規(guī)范的國內與國際交流，在開放互通和平等對話中進一步建構符合我國國情的醫(yī)學倫理理論體系和制度規(guī)范。當然，這將是一個持續(xù)的努力過程。