呂立威，顏雪萍，符俊娟

(海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心 海南省婦幼保健院超聲科，海南 海口 460107)

黏膜下子宮肌瘤是一種良性腫瘤，其發(fā)病率高達(dá)20%～40%，以30～50歲女性多見。同時(shí)，該病也是導(dǎo)致育齡期女性陰道不規(guī)則出血的重要原因之一，所以盡早實(shí)施有效治療尤為重要。因子宮黏膜下層肌瘤位置特殊，需實(shí)施手術(shù)治療，但對(duì)不同類型的黏膜下子宮肌瘤，其手術(shù)方法存在差異[1]。因此在術(shù)前確定黏膜下子宮肌瘤分型對(duì)手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。目前，臨床上選擇超聲作為檢查該病的重要方法，如經(jīng)陰道二維多普勒超聲、三維超聲自由解剖成像技術(shù)等，通過顯示宮腔內(nèi)輪廓及病變的基本信息，為下一步診斷及治療提供參考意見，并且可在超聲監(jiān)視引導(dǎo)下行宮腔鏡電切術(shù)，通過明確肌瘤位置、大小及與肌層的關(guān)系，對(duì)手術(shù)的難易程度進(jìn)行可變性評(píng)估。但臨床上關(guān)于經(jīng)陰道二維多普勒超聲和三維超聲自由解剖成像技術(shù)在黏膜下子宮肌瘤的分型診斷，以及在其監(jiān)視下的宮腔鏡電切術(shù)治療效果的研究報(bào)道較少。本研究選取86例黏膜下子宮肌瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討經(jīng)陰道二維多普勒超聲與三維超聲自由解剖成像技術(shù)的檢出率、靈敏度、特異度，以及其在宮腔鏡電切術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2018年1月至2020年2月在海南省婦幼保健院診斷為黏膜下子宮肌瘤的患者86例的臨床資料。本研究已經(jīng)過倫理審查批準(zhǔn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合黏膜下子宮肌瘤的診斷[2]，經(jīng)病理檢查確診，0型為有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)展；Ⅰ型為無蒂，向肌層擴(kuò)展，但擴(kuò)展程度<50%；Ⅱ型為無蒂，向肌層擴(kuò)展，擴(kuò)展程度≥50%[3]。②臨床資料完整。③無嚴(yán)重心肺功能不全等疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肺部感染性疾病。②伴有惡性腫瘤等疾病。③存在嚴(yán)重外傷。

1.3方法

1.3.1儀器與檢測方法

采用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司生產(chǎn))，探頭頻率為5～9MHz。先為患者行經(jīng)陰道二維多普勒超聲檢查，取截石臥位，在探頭上均勻涂抹醫(yī)用消毒耦合劑，套上避孕套，緩慢送入陰道，緊貼陰道穹隆部及宮頸進(jìn)行檢查，觀察子宮和雙側(cè)附件區(qū)，以及子宮內(nèi)腫塊細(xì)微結(jié)構(gòu)和血供情況，顯示多普勒血流頻譜，分析其特點(diǎn)，計(jì)算阻力指數(shù)。隨后切換至三維模式，觀察黏膜下子宮肌瘤的大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界、位置及與周圍肌層的關(guān)系，選擇子宮矢狀參考切面，同時(shí)指導(dǎo)患者屏氣、保持不動(dòng)，自動(dòng)采集容積數(shù)據(jù)后，選擇三平面圖顯示，包括矢狀切面、冠狀切面、橫切面，調(diào)整容積數(shù)據(jù)，并儲(chǔ)存，采用OmniView+VCI成像技術(shù)進(jìn)行回顧性離線分析。

1.3.2治療方法

對(duì)86例患者行經(jīng)陰道二維多普勒超聲和三維超聲自由解剖成像技術(shù)檢查，并予以宮腔鏡電切術(shù)治療。在電切術(shù)中使用超聲監(jiān)視為超聲監(jiān)視組(46例)，未使用者為無超聲監(jiān)視組(40例)。

超聲監(jiān)視組中，在三維超聲監(jiān)視引導(dǎo)下行宮腔鏡電切術(shù)治療?；颊咴陆?jīng)干凈后3～7天，行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬脊膜外阻滯連續(xù)麻醉，取截石臥位后，在B超可見膀胱-宮底全段的基礎(chǔ)上，消毒、擴(kuò)張宮頸，再將宮腔鏡置入宮底，操作過程中采用B超監(jiān)測深度，傳遞宮腔形態(tài)及瘤體情況，在明確瘤體大小、位置、形態(tài)等信息后，經(jīng)B超定位，監(jiān)視引導(dǎo)瘤體的切除深度，如手術(shù)操作接近宮壁漿膜層應(yīng)及時(shí)提醒操作者，防止子宮穿孔及漏切意外情況的出現(xiàn)；若瘤體有蒂，則在蒂部使用電切操作，并在取出時(shí)采用鉗夾旋扭；若瘤體無蒂，為內(nèi)突壁間瘤體，則先切除突出部分，再收縮子宮，促使瘤體突出，實(shí)行切除操作；其中，對(duì)0型和Ⅰ型瘤體采用U形電切環(huán)實(shí)行順行切割，對(duì)Ⅱ型瘤體在包膜-基底膜行縱行切割，且應(yīng)用縮宮素，觀察有無活動(dòng)性出血。

在無超聲監(jiān)視組中，同樣予以宮腔鏡電切術(shù)治療，但治療過程中未使用超聲監(jiān)視引導(dǎo)。兩組患者均由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)治療。

1.4觀察指標(biāo)

①評(píng)估經(jīng)陰道二維多普勒超聲和三維超聲自由解剖成像技術(shù)對(duì)黏膜下子宮肌瘤分型的檢出率。②分析經(jīng)陰道二維多普勒超聲和三維超聲自由解剖成像技術(shù)診斷黏膜下子宮肌瘤分型的曲線下面積(area under the receiver operating characteristic curve，AUC)、靈敏度和特異度。③評(píng)估兩組的手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)中出血量，以及并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。出血量采用稱重測量法計(jì)算，即在術(shù)中有出血發(fā)生，立即采用敷料、紗布等壓迫止血，待手術(shù)結(jié)束后將被血液浸濕的敷料進(jìn)行稱重，再除以敷料的原重量，其差值為出血量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者的一般資料

超聲后對(duì)86例患者進(jìn)行病理檢查，確診為黏膜下子宮肌瘤0型26例、Ⅰ型35例、Ⅱ型25例。在86例黏膜下子宮肌瘤患者中，年齡為22～68歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為18～28kg/m2，肌瘤直徑為1.00～7.20cm，兩組患者的年齡、BMI、肌瘤直徑及黏膜下子宮肌瘤病理分型分布比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性，見表1。

表1 兩組一般資料的比較Table 1 Comparison of general information between the two

2.2不同超聲方法檢查黏膜下子宮肌瘤的分型情況

在86例黏膜下子宮肌瘤患者中，經(jīng)陰道二維多普勒超聲檢查顯示：0型20例(76.92%)、Ⅰ型30例(85.71%)、Ⅱ型20例(80.00%)，總檢出率為81.40%(70/86)；經(jīng)三維超聲自由解剖成像技術(shù)檢查顯示：0型24例(92.31%)、Ⅰ型34例(97.14%)、Ⅱ型23例(92.00%)，總檢出率為94.18%(81/86)；兩種方法的總檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.563，P<0.05)，見表2。

2.3 ROC曲線的分析

三維超聲自由解剖成像技術(shù)診斷黏膜下子宮肌瘤0型、Ⅰ型、Ⅱ型的AUC值均高于經(jīng)陰道二維多普勒超聲診斷的AUC值，經(jīng)陰道二維多普勒超聲診斷黏膜下子宮肌瘤0型、Ⅰ型、Ⅱ型的靈敏度和特異度均高于三維超聲自由解剖成像技術(shù)診斷的靈敏度和特異度，見表3。兩種超聲診斷各型黏膜下子宮肌瘤的ROC曲線見圖1、圖2、圖3。

表2 兩種超聲方法檢查黏膜下子宮肌瘤的分型情況(n)Table 2 Types of submucosal uterine fibroids by two ultrasound methods(n)

表3 兩種超聲檢查方法的預(yù)測價(jià)值評(píng)估Table 3 Assessment of predictive values of the two ultrasound methods

圖1 0型ROC曲線分析Fig.1 ROC curve analysis of type 0

圖2 Ⅰ型ROC曲線分析Fig.2 ROC curve analysis of type Ⅰ

圖3 Ⅱ型ROC曲線分析Fig.3 ROC curve analysis of type Ⅱ

2.4兩組手術(shù)治療時(shí)間及術(shù)中出血量情況

在0、Ⅰ、Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤患者中，超聲監(jiān)視組的手術(shù)治療時(shí)間及術(shù)中出血量均低于無超聲監(jiān)視組(P<0.05)，見表4。

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率情況

在0、Ⅰ、Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤患者中，超聲監(jiān)視組的并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于無超聲監(jiān)視組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組各型黏膜下子宮肌瘤的手術(shù)治療時(shí)間及術(shù)中出血量的比較Table 4 Comparison of surgical treatment time and intraoperative blood loss for types between the two

表5 兩組各型黏膜下子宮肌瘤患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率的比較[n(%)]Table 5 Comparison of complications and recurrence rates of types in submucosal uterine fibroids between the two groups[n(%)]

3討論

3.1經(jīng)陰道二維多普勒超聲和三維超聲自由解剖成像技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值分析

黏膜下子宮肌瘤是婦科臨床上的常見病，也是子宮肌瘤的常見類型，其發(fā)病率占子宮肌瘤的10%～15%[4]。根據(jù)黏膜下子宮肌瘤的擴(kuò)展程度不同，可分為0型(有蒂，未向肌層擴(kuò)展)、Ⅰ型(無蒂，向肌層擴(kuò)展，擴(kuò)展程度<50%)、Ⅱ型(無蒂，向肌層擴(kuò)展，擴(kuò)展程度≥50%)[5]。目前臨床上采用經(jīng)陰道二維多普勒超聲檢查，通過顯示宮腔內(nèi)瘤體結(jié)構(gòu)與子宮內(nèi)膜的關(guān)系進(jìn)行診斷。本研究顯示，對(duì)86例黏膜下子宮肌瘤患者經(jīng)陰道二維多普勒超聲檢出0型20例、Ⅰ型30例、Ⅱ型20例，其中誤診出現(xiàn)16例，可能與子宮增大，形態(tài)失常有關(guān)，加上二維多普勒超聲無法獲取子宮冠狀切面，對(duì)于肌瘤的全貌不能完整呈現(xiàn)，故在肌瘤分型鑒別上存在一定的困難，尤其是經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師易發(fā)生誤診情況[6]。三維超聲自由解剖成像技術(shù)不僅能夠立體直觀地顯示肌瘤全貌，還能明確肌瘤與宮腔、肌層的空間位置關(guān)系；另外，其還能根據(jù)結(jié)構(gòu)走形描記曲線來獲取曲線平鋪圖像，顯像復(fù)雜結(jié)構(gòu)[7]。本研究顯示，對(duì)86例黏膜下子宮肌瘤患者經(jīng)陰道三維超聲自由解剖成像技術(shù)檢出0型24例、Ⅰ型34例、Ⅱ型23例；三維超聲自由解剖成像技術(shù)對(duì)黏膜下子宮肌瘤分型的檢出率高于二維多普勒超聲，AUC值也顯示三維超聲自由解剖成像技術(shù)的預(yù)測價(jià)值更高。三維超聲自由解剖成像技術(shù)是三維超聲后處理技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，能夠?qū)θ莘e數(shù)據(jù)進(jìn)行任意角度及方向成像，從而清晰地顯示了組織邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)；另外，其定位準(zhǔn)確，通過直接測量肌瘤突入宮腔和肌層的距離，正確判斷分型[8-10]。

3.2超聲監(jiān)視下宮腔鏡電切術(shù)的療效分析

目前臨床上對(duì)黏膜下子宮肌瘤多采用手術(shù)方法治療，如開腹手術(shù)，雖然能夠切除病灶組織，但有創(chuàng)傷大、出血量多、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。近年來，隨著宮腔鏡技術(shù)在臨床上的廣泛開展，逐漸用于黏膜下子宮肌瘤的治療，且取得較為滿意的療效；但也存在不足之處，其對(duì)手術(shù)操作者具有較高的要求，對(duì)操作技術(shù)具有較大的依賴性[11-13]。為了保證手術(shù)的有效性及安全性，有學(xué)者建議在超聲監(jiān)視引導(dǎo)下行宮腔鏡電切術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤，超聲技術(shù)恰好能夠彌補(bǔ)宮腔鏡無法顯示子宮外形及子宮肌層的缺陷，同時(shí)還能預(yù)防及處理子宮穿孔[14]。本研究顯示，超聲監(jiān)視組的手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)中出血量均低于無超聲監(jiān)視組。超聲的應(yīng)用能夠幫助手術(shù)操作者較為全面地了解病情，如宮腔形態(tài)、瘤體大小、位置、類型等情況的實(shí)時(shí)反饋等，有助于引導(dǎo)其操作，避免因在子宮宮腔內(nèi)盲目操作對(duì)其組織造成不必要的損傷，從而做到精準(zhǔn)切除，即可節(jié)約手術(shù)時(shí)間、減少出血量，又可降低并發(fā)癥發(fā)生率[15]。另外，超聲在宮腔鏡手術(shù)中能通過觀察壁間肌瘤的殘余瘤體及明確子宮厚度，確定切割范圍，有利于徹底清除子宮肌瘤，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究顯示，超聲監(jiān)視組的復(fù)發(fā)率低于無超聲監(jiān)視組，提示超聲監(jiān)視具有更高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，在子宮肌瘤分型診斷中，經(jīng)陰道三維超聲自由解剖成像技術(shù)比經(jīng)陰道二維多普勒超聲的檢出率更高；另外，在陰道三維超聲監(jiān)視引導(dǎo)下行宮腔鏡電切術(shù)治療有助于精準(zhǔn)切除病灶組織。