馮圍圍 ，張 悅，潘曉平，王惠珊，金 曦，徐 韜，張 彤， 中國嬰幼兒睡眠狀況評估量表編制與評價研究省級協(xié)作組

(1.中國疾病預防控制中心婦幼保健中心，北京 100081；2.首都兒科研究所，北京 100020； 3.中國嬰幼兒睡眠狀況評估量表編制與評價研究省級協(xié)作組)

睡眠-覺醒模式在嬰兒生后第一年出現(xiàn)快速變化，并在整個兒童期逐漸成熟。健康的睡眠表現(xiàn)為時間長度足夠、時間安排恰當、質(zhì)量良好、有規(guī)律性，以及沒有紊亂和障礙[1]。睡眠時間是最常見的睡眠測量指標。中國2017年衛(wèi)生行業(yè)標準《0歲～5歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》[2]和美國睡眠醫(yī)學會2016年兒童和青少年最佳睡眠時間共識[3]中均對睡眠時間提供了推薦值范圍。充足的睡眠時間與兒童更好的注意力、行為、認知功能、情緒調(diào)節(jié)和身體健康有關(guān)[1]。隨著生活方式的變化，尤其是屏幕暴露時間的逐漸增多，兒童睡眠時間出現(xiàn)了不同的發(fā)展趨勢[4-5]。現(xiàn)有關(guān)于小年齡兒童睡眠時間的流行病學調(diào)查多集中在十幾年前，且大部分調(diào)查局限于城市地區(qū)。本研究基于多中心的橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)，分析國內(nèi)城市和鄉(xiāng)村地區(qū)3歲以下嬰幼兒睡眠時間的差異，并與2004年中國城市0～5歲兒童睡眠時間流行病學調(diào)查結(jié)果[6]和《0歲～5歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》[2]中的睡眠時間推薦值進行比較，為更新國內(nèi)兒童睡眠時間的參考數(shù)據(jù)提供依據(jù)。

1研究對象與方法

1.1研究對象

本研究對2019年“嬰幼兒睡眠狀況評估量表的編制與評價研究”的橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析。2019年7月至11月，根據(jù)我國地理位置，從東、中、西部地區(qū)選取6個省(直轄市)，且每個地區(qū)選2個省(直轄市)，并從其中選擇1個市(區(qū))(北京市房山區(qū)、江蘇省蘇州市、山西省太原市、湖北省武漢市、陜西省寶雞市和貴州省貴陽市)作為調(diào)查現(xiàn)場。研究對象的納入標準、排除標準及抽樣方法詳見前期已發(fā)表文獻[7]。本研究獲得中國疾病預防控制中心婦幼保健中心倫理審查委員會批準(FY2019-06)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法及問卷

由了解嬰幼兒睡眠情況的看護人填寫問卷。睡眠評估采用簡明嬰兒睡眠問卷(Brief Infant Sleep Questionnaires，BISQ)，該問卷適用于0～2歲嬰幼兒，要求家長們根據(jù)過去1周內(nèi)孩子的睡眠情況進行填寫。問卷變量包括夜間睡眠時間、白天睡眠時間、夜醒次數(shù)、夜醒時間、夜間睡眠開始時間、夜間入睡潛伏期、入睡方式、睡眠地點、睡眠姿勢等。問卷已經(jīng)通過睡眠日記及睡眠客觀測量工具Actigraphy進行了驗證，3周重測信度為0.82。本研究采用其中的夜間睡眠時間(晚上7點至次日早上7點)和白天睡眠時間(早上7點至晚上7點)兩個睡眠參數(shù)進行分析，另外24小時總睡眠時間=夜間睡眠時間+白天睡眠時間，夜間睡眠時間占比=夜間睡眠時間/24小時總睡眠時間×100%。

1.2.2數(shù)據(jù)的處理

首先處理異常值，剔除夜間睡眠時間或白天睡眠時間缺失和超過12小時的數(shù)據(jù)及24小時總睡眠時間超過22小時的數(shù)據(jù)。在與2004年中國城市0～5歲兒童睡眠時間流行病學調(diào)查結(jié)果[5]進行比較時，為了匹配年齡點，對照本研究中年齡段劃分方式，將2004年調(diào)查結(jié)果中相應月齡的數(shù)據(jù)計算均值后再與本研究進行比較，如2月齡和3月齡平均每天總睡眠時間分別為14.8小時和14.2小時，則2～3月齡平均每天總睡眠時間計算后為(14.8+14.2)/2=14.5小時，以此類推。根據(jù)《0歲～5歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》[2]中推薦的1天睡眠時間范圍，將24小時總睡眠時間劃分為“不足”“適宜”“過長”，即①0～3個月：<13小時為不足，13～18小時為適宜，>18小時為過長；②4～11個月：<12小時為不足，12～16小時為適宜，>16小時為過長；③1～2歲：<11小時為不足，11～14小時為適宜，>14小時為過長。

1.2.3質(zhì)量控制

現(xiàn)場調(diào)查前對調(diào)查員進行培訓。調(diào)查中，各市(區(qū))級課題負責人至少抽查10%的研究對象和50%的問卷，審核填寫的完整性及準確性。國家級課題組對各市(區(qū))進行現(xiàn)場質(zhì)控，其中對研究對象和研究資料的抽查比例分別為5%、10%。

1.3統(tǒng)計學方法

運用SPSS 18.0.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。本研究中睡眠時間資料為非正態(tài)分布，故描述性分析用中位數(shù)(四分位間距)[M(P25，P75)]表示，分類變量用例數(shù)(百分比)[n(%)]表示；采用Wilcoxon秩和檢驗、Kruskal-wallis秩和檢驗及χ2檢驗進行年齡及地區(qū)分布差異的分析。所有假設(shè)檢驗的檢驗水準均取α=0.05。

2結(jié)果

2.1一般情況

本次共有1 234名嬰幼兒看護人填寫的BISQ問卷數(shù)據(jù)納入研究，其中城市633(51.3%)名，鄉(xiāng)村601(48.7%)名。參與調(diào)查的看護人有85.1%(1 050/1 234)是嬰幼兒的母親。

2.2睡眠時間的月齡分布情況

3歲前嬰幼兒夜間睡眠時間平均為9.0～9.5小時，不同月齡之間夜間睡眠時間的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=16.24，P=0.06)。白天睡眠時間和24小時總睡眠時間隨月齡增加逐漸減少(χ2值分別為479.03、388.84，P<0.01)，從出生到3歲前平均分別減少了6.0小時和5.0小時，且在3個月內(nèi)減少幅度最大(分別減少3.0小時和2.5小時)。夜間睡眠時間占比隨月齡增加逐漸增加(χ2=450.63，P<0.01)，0～1月齡時為55.6%，30～35月齡時增加至81.8%，即越來越多的睡眠集中在夜晚。見表1。

2.3城鄉(xiāng)嬰幼兒睡眠時間的情況

城市地區(qū)嬰幼兒的夜間睡眠時間、24小時總睡眠時間及夜間睡眠時間占比均略高于鄉(xiāng)村地區(qū)嬰幼兒，但這種地區(qū)之間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。城市與鄉(xiāng)村嬰幼兒的白天睡眠時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 不同月齡組嬰幼兒睡眠時間的比較[M(P25,P75)]Table 1 Comparison of sleep duration of children in different age groups[M(P25，P75)]

2.4本資料與2004年調(diào)查數(shù)據(jù)的對比

與2004年調(diào)查數(shù)據(jù)比較，除個別年齡點外，本資料中嬰幼兒的夜間睡眠時間(4～5、8～9、10～11、12～17、18～23、24～29、30～35月齡)、白天睡眠時間(2～3、4～5、8～9、10～11、18～23、24～29、30～35月齡)和24小時總睡眠時間(2～3、10～11、12～17、18～23、30～35月齡)在多數(shù)年齡點略低，分別平均低0.2～0.7小時、0.1～0.7小時和0.2～0.5小時；經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗結(jié)果顯示，僅夜間睡眠時間之間的差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.10，P=0.04)，兩者在白天睡眠時間(Z=-1.50，P=0.13)和24小時總睡眠時間(Z=-1.91，P=0.06)間差異均無統(tǒng)計學意義。本研究與2004年中國城市0～5歲兒童睡眠時間流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)的比較結(jié)果見圖1。

圖1 本資料與2004年中國城市0～5歲兒童睡眠時間的比較Fig.1 Comparison of sleep duration of the study and Chinese children aged 0～5 years old in cities in 2004

2.5本資料與《0歲～5歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》推薦睡眠時間的對比

參照《0歲～5歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》中推薦的24小時睡眠時間范圍，本資料顯示，0～3月齡、4～11月齡及12～35月齡嬰幼兒中分別有71.9%、75.6%和83.2%睡眠時間適宜，另有14.4%、21.7%、13.8%為睡眠時間不足，且不同月齡組間24小時總睡眠時間的分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=63.02，P<0.01)，以4～11月齡組睡眠時間不足發(fā)生率最高，見表3。

表3 24小時總睡眠時間的分布[n(%)]Table 3 Distribution of 24-hour total sleep duration[n(%)]

3討論

3.1睡眠時間的年齡發(fā)展規(guī)律

嬰幼兒早期的睡眠時間發(fā)育具有顯著的年齡變化趨勢。本研究顯示，嬰幼兒的白天睡眠時間和24小時總睡眠時間均隨月齡增加快速減少，相比于夜間睡眠，睡眠時間減少主要發(fā)生在白天，與既往研究[6-8]結(jié)果一致。新生兒呈多相性睡眠模式，出生后10～12周左右晝夜節(jié)律開始顯現(xiàn)，4～12個月期間越來越多的睡眠集中在夜晚[9-10]。本研究也顯示類似結(jié)果，即嬰兒在3個月內(nèi)白天睡眠時間和24小時總睡眠時間減少幅度最大，從第四個月開始，夜間睡眠時間占比超過70%，且呈逐漸增加趨勢，即越來越多的睡眠時間為夜間睡眠。但是關(guān)于夜間睡眠時間變化趨勢，目前的研究結(jié)果并不一致。有研究顯示，3歲前嬰幼兒夜間睡眠時間隨年齡逐漸增加[6]。但也有使用活動記錄儀或睡眠日記的研究結(jié)果顯示，夜間睡眠時間從3個月到12個月沒有變化[8]。有研究認為，嬰幼兒白天睡眠主要取決于成熟程度(年齡)，而夜間睡眠則更多與睡眠環(huán)境、安撫方式等生態(tài)學因素有關(guān)[11]。此外，測量方法、睡眠時間界定范圍不同，以及個體差異也會導致出現(xiàn)不同的睡眠時間年齡發(fā)展趨勢。因此，在對嬰幼兒睡眠時間進行評估比較時，需考慮參考值的制定方法和適用性。

3.2睡眠時間的城鄉(xiāng)分布狀況

在地域分布方面，目前同時涵蓋城市和鄉(xiāng)村兩部分嬰幼兒睡眠的調(diào)查較少，尤其是具有全國代表性的多中心研究，且關(guān)于睡眠時間城鄉(xiāng)差異的研究結(jié)果也不一致。北京等5市的調(diào)查結(jié)果顯示，0～24月齡嬰幼兒的平均夜間睡眠時間在城市和鄉(xiāng)村之間無差異[12]，與本研究結(jié)果一致。另一項研究表明，聊城市3歲以下的城市兒童全天睡眠時間[(11.29±1.08)小時]明顯短于鄉(xiāng)村兒童[(13.29±1.08)小時][13]。一項關(guān)于9省隊列人群睡眠狀況的調(diào)查結(jié)果表明，2004—2011年期間，鄉(xiāng)村3～5歲兒童睡眠不足率不斷上升，與城市兒童之間的差距不斷縮小，至2011年兩者已非常接近[14]。因此，考慮到嬰幼兒群體中的睡眠問題早期若不給予干預，可能會持續(xù)到學齡前期和學齡期，這提示鄉(xiāng)村地區(qū)嬰幼兒的睡眠狀況不容樂觀，同樣需要給予重視。

3.3睡眠時間的長期發(fā)展趨勢

既往多數(shù)研究數(shù)據(jù)顯示兒童睡眠時間呈長期下降趨勢。從1905年至2008年，來自全球20個不同地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，兒童的睡眠時間在過去的1個世紀持續(xù)快速下降，每晚夜間睡眠時間平均減少了1小時以上，但不同地區(qū)有所不同，歐洲、美國、加拿大和亞洲兒童睡眠時間減少，而澳大利亞、英國的兒童睡眠時間有所增加[4]。一項針對中國香港和上海6～11歲學齡兒童的研究結(jié)果顯示，10年內(nèi)香港兒童在工作日的睡眠時間從9.2小時減少到8.9小時，而上海兒童則從9.4小時增加到9.6小時[15]。以上研究多集中在學齡兒童或青少年。本研究表明，與2004年相比，國內(nèi)嬰幼兒的睡眠時間呈減少趨勢，13.8%～21.7%的嬰幼兒睡眠時間不足，提示需要在兒童早期重視培養(yǎng)其良好的睡眠習慣。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)嬰幼兒期為其睡眠時間快速發(fā)展的階段，且有長期減少的發(fā)展趨勢。因此，考慮到充足睡眠時間對兒童早期發(fā)展的重要作用，有必要在今后的兒童保健服務中給予關(guān)注和預見性指導，提升睡眠質(zhì)量。

中國嬰幼兒睡眠狀況評估量表編制研究省級協(xié)作組(按姓氏筆劃排序排列)：王念蓉(重慶市婦幼保健院)、劉曉莉(山西省婦幼保健院兒?？?、李惠玲(寶雞市婦幼保健院)、楊少萍[華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院(武漢市婦幼保健院)]、宋媛(蘇州市立醫(yī)院)、張風華(青島市婦幼保健計劃生育服務中心)、張良芬(北京市海淀區(qū)婦幼保健院)、駱艷(貴陽市婦幼保健院)、穆立娟(北京市房山區(qū)婦幼保健院)。

致謝：感謝所有參加調(diào)查的兒童及其家庭對本研究的支持。