王志敏

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院門診動(dòng)態(tài)心電圖室 云南 昆明 650000）

急性腦出血（intracerebral hemorrhage, ICH）是一種常見的腦血管病，主要是由于腦動(dòng)靜脈、毛細(xì)血管自發(fā)性破裂所致，具有較高的致殘率、病死率[1]?；颊甙l(fā)病前，一般并無明顯預(yù)兆，多在情緒激動(dòng)、活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國(guó)自發(fā)性腦出血的發(fā)生率約為（12～15）/10萬人年，在全部卒中病例中約占18.8%～47.6%，病死率約為20%～30%[2]?；颊咴诓〕踢M(jìn)程中可出現(xiàn)明顯的心電圖改變，尤其是在急性期，由于自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，可導(dǎo)致心肌損傷、急性心衰或心律失常，從而引起新發(fā)心電圖改變[3]。因此，分析患者心電圖變化對(duì)評(píng)估患者預(yù)后具有重要意義[4]。因此，本文將對(duì)腦出血患者的心電圖變化進(jìn)行分析，并研究其與患者預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年6月在昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院治療的128例腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管疾病會(huì)議相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確診為腦出血者；②入院24 h內(nèi)接受12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查者；③首次診治者；④典型急性腦出血，有瞳孔反射異常、惡心、嘔吐、頭痛等表現(xiàn)者；⑤患者對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管性疾病患者；②既往有精神病史患者；③嚴(yán)重肝腎功能不全患者；④蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性腦出血患者等。128例患者包括男性72例，女性56例，年齡46～83歲，平均年齡（61.32±8.26）歲；出血部位：小腦40例，基底節(jié)48例，腦干28例，丘腦12例。根據(jù)預(yù)后情況將128例患者分為預(yù)后良好組（82例）以及預(yù)后不良組（46例）。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行心電圖檢查，使用儀器：GE公司12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)，走紙速度25 mm/s，定壓標(biāo)準(zhǔn)10 mm/mV，采集率1 000 /s。住院期間，患者每周進(jìn)行心電圖檢查2次，出院前1d為最后1次檢查。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同診斷心電圖報(bào)告。注意觀察患者出血量、出血部位與心電圖變化的關(guān)系。出血量判斷：少量出血為出血量低于10 mL；中量出血為出血量在11～30 mL，大量出血為出血量超過30 mL。觀察患者的心電圖異常表現(xiàn)，包括QT波延長(zhǎng)、U波異常、ST-T改變、心律失常、心房心室結(jié)構(gòu)異常等。QT以QRS波群起點(diǎn)為測(cè)量起點(diǎn)，以T波終點(diǎn)以及等電位線交界為終點(diǎn)，ST-T根據(jù)J點(diǎn)后80 ms計(jì)算。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①評(píng)價(jià)不同出血部位的心電圖異常情況；②評(píng)價(jià)不同幕上出血量的心電圖異常情況；③對(duì)比預(yù)后良好患者與預(yù)后不良患者的異常心電圖情況；④分析心電圖變化與患者預(yù)后的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血部位與心電圖變化的關(guān)系

本組患者中，小腦出血患者心電圖異常率為40.00%（16/40），基底節(jié)出血患者心電圖異常率為47.92%（23/48），腦干出血患者心電圖異常率為82.14%（23/28），丘腦出血患者心電圖異常率為66.67%（8/12）?？梢娔X干出血心電圖異常率最高，其次為丘腦，基底節(jié)、小腦較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.583，P=0.004＜0.05）。

2.2 出血量與心電圖變化的關(guān)系

本組患者少量出血40例，中量出血50例，大量出血38例，心電圖異常率分別為25.00%（10/40）、64.00%（32/50）、71.05%（27/38），可 見 中 量、大量出血患者的心電圖異常率顯著高于少量出血患者（χ2=19.998，P=0.000＜0.05）。

2.3 預(yù)后良好與預(yù)后不良患者的心電圖異常情況對(duì)比

預(yù)后不良組心電圖異常率顯著高于預(yù)后良好組（P＜0.05）；從心電圖異常類型上看，預(yù)后不良組ST-T改變、U波異常、QT波延長(zhǎng)比例均顯著高于預(yù)后良好組，竇緩比例顯著低于預(yù)后良好組（P＜0.05），見表1。

表1 預(yù)后良好與預(yù)后不良患者的心電圖異常情況對(duì)比[n（%）]

2.4 心電圖變化與患者預(yù)后分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ST-T改變、U波異常、QT波延長(zhǎng)均是腦出血患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

3 討論

腦出血是臨床上常見的急危重癥，病死率較高，早期診治其病情、判斷其出血部位及出血量、預(yù)測(cè)其預(yù)后非常重要。近年來，臨床上對(duì)急性腦出血與心電圖變化的相關(guān)性越來越重視，分析兩者的聯(lián)系機(jī)制，首先，研究認(rèn)為，在發(fā)生急性腦出血前即已經(jīng)出現(xiàn)心臟原發(fā)性損傷?；颊甙l(fā)生急性腦出血后，可引起一系列生理應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)興奮性增加，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，兒茶酚胺水平升高，冠狀動(dòng)脈痙攣并引起心肌血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致心臟損傷以及心電圖改變[5]。同時(shí)，急性腦出血可引起心臟損傷，隨著腦組織受損，顱內(nèi)壓升高，可影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦下部以及邊緣系統(tǒng)，引起自主神經(jīng)張力改變，并對(duì)心肌復(fù)極化產(chǎn)生影響，引起心電圖變化[6]。分析總結(jié)腦出血患者發(fā)生心電圖異常的主要原因，可以總結(jié)為以下幾點(diǎn)：①在為腦出血治療過程中可能會(huì)應(yīng)用到脫水劑，脫水劑的應(yīng)用會(huì)對(duì)患者造成一定的影響，若是治療過程中為患者應(yīng)用了凝血?jiǎng)┗蛘呤侵寡獎(jiǎng)┚陀锌赡軙?huì)導(dǎo)致患者血液處于高凝狀態(tài)；在治療過程中若是為患者應(yīng)用到甘露醇開展治療，就可能會(huì)導(dǎo)致患者的心臟負(fù)荷在短時(shí)間內(nèi)加重，引發(fā)神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等問題。若是在各種因素的影響之下，患者發(fā)生低氯、低鈉、低鉀癥狀，也可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生心電圖的改變，一旦患者出現(xiàn)低鉀癥狀，就可能會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)Q-T間期延長(zhǎng)、U波增高、T 波降低等問題，ST段也會(huì)隨之降低，隨著病情的進(jìn)展，若是患者處于嚴(yán)重低鉀狀態(tài)，就可能會(huì)導(dǎo)致室性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、室性期前收縮等一系列問題，能夠觀察到心電圖改變。②自主神經(jīng)功能障礙的影響，一旦患者發(fā)生腦血管意外，包括腦血管病變、腦水腫、缺氧、腦血管循環(huán)障礙等一系列的因素，會(huì)對(duì)背側(cè)丘腦功能造成影響，導(dǎo)致患者的交感、副交感神經(jīng)功能失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂等問題，再加上去甲腎上腺素、兒茶酚胺等的分泌大量增加，會(huì)對(duì)心肌復(fù)極化及心臟的傳統(tǒng)系統(tǒng)造成影響，導(dǎo)致患者心電圖發(fā)生改變。③在發(fā)生急性腦出血之后，腦部出現(xiàn)急性的血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致體內(nèi)各個(gè)組織及器官都會(huì)受到不同程度的影響，尤其是心肌的代謝非常的旺盛，會(huì)發(fā)生不同程度的神經(jīng)-體液-代謝-營(yíng)養(yǎng)障礙，若是病情嚴(yán)重就會(huì)對(duì)心肌的正常復(fù)極造成影響，從而影響到心肌形態(tài)，能夠看到心電圖改變。④除了上述因素之外，其他一些并發(fā)疾病也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心電圖的異常改變，急性腦出血患者可能會(huì)并發(fā)動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病等一些疾病，很多心血管疾病都存在共同的病理基礎(chǔ)。部分腦出血患者存在冠狀動(dòng)脈供血不足、冠狀動(dòng)脈血管硬化等問題，本身已經(jīng)對(duì)心臟產(chǎn)生了一定的影響，一旦發(fā)生急性腦出血，突發(fā)的腦血管病變會(huì)加重心臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心臟癥狀進(jìn)一步加重。

從本次研究結(jié)果可見，腦干出血心電圖異常率最高，其次為丘腦，基底節(jié)、小腦較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且中量、大量出血患者的心電圖異常率顯著高于少量出血患者（P＜0.05），可見不同出血部位、出血量患者的心電圖異常率有明顯差異，腦干出血、出血量較大的患者心電圖異常情況更明顯。以往有研究顯示，分析患者心電圖相應(yīng)變化情況，可為判斷出血部位、出血量提供輔助依據(jù)[7]。從心電圖變化與患者預(yù)后情況上看，可見預(yù)后不良組心電圖異常率為78.26%，顯著高于預(yù)后良好組的41.46%（P＜0.05），可見心電圖異常對(duì)不良預(yù)后具有預(yù)測(cè)、提示價(jià)值。分析其原因，可能是由于腦干出血、大量出血提示患者病情嚴(yán)重，患者心律失常風(fēng)險(xiǎn)更高，因此病死率更高。有研究顯示，心電圖異常率與出血部位距腦干的距離具有相關(guān)性，出血部位越靠近腦干，患者心電圖異常率越高，預(yù)后越差[8]。有研究結(jié)果指出[2]，腦出血患者大多存在自主神經(jīng)功能障礙，尤其是丘腦損傷是導(dǎo)致患者發(fā)生心電圖改變的蛀牙因素，對(duì)腦部不同區(qū)域的直接刺激會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生各種不同類型的心電圖異常，例如：對(duì)中央灰質(zhì)、下丘腦、邊緣葉等產(chǎn)生刺激，可能會(huì)導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)異位搏動(dòng)；對(duì)角回、島葉、顳葉前部、眶面皮質(zhì)、額葉產(chǎn)生刺激，通常會(huì)導(dǎo)致T波改變及ST段改變。在發(fā)生腦損傷時(shí)，一旦出現(xiàn)腦組織損傷以及腦血腫壓迫，可能會(huì)誘發(fā)一定程度的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，尤其是在增加兒茶酚胺釋放量之后，會(huì)導(dǎo)致腦出血患者房性期前收縮及竇性心動(dòng)過速；再加上腦出血患者顱內(nèi)壓明顯增高，會(huì)導(dǎo)致束支傳導(dǎo)阻滯等問題出現(xiàn)。

從心電圖異常類型上看，預(yù)后不良組ST-T改變、U 波異常、QT波延長(zhǎng)比例均顯著高于預(yù)后良好組，竇緩比例顯著低于預(yù)后良好組（P＜0.05）；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ST-T改變、U波異常、QT波延長(zhǎng)均是腦出血患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。分析其原因，主要是由于ST-T改變、U波異常、QT波延長(zhǎng)提示患者病情嚴(yán)重，自主神經(jīng)中樞損害嚴(yán)重，心臟出現(xiàn)明顯異常，可繼發(fā)心臟功能障礙，異位節(jié)律點(diǎn)興奮性提高，并引起各種心律失常。當(dāng)前關(guān)于腦出血患者心電圖變化及與預(yù)后的研究有很多，如覃建科[19]在《腦出血與腦血栓患者心電圖改變的特征及分析》一文中選取了340例神經(jīng)內(nèi)科住院患者，其中包含腦出血患者與腦血栓患者，借助于12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)對(duì)所有患者進(jìn)行心電圖描記，對(duì)腦出血與腦血栓患者的心電圖情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組患者心電圖的總發(fā)生率差異無明顯差異，但是腦出血患者束支傳導(dǎo)阻滯、病理性U波、房性期前收縮、竇性心律不齊、竇性心動(dòng)過速的發(fā)生率明顯高于腦血栓患者。得出“急性腦血管意外可導(dǎo)致繼發(fā)性心臟功能損害，心電圖的變化與預(yù)后有關(guān)”的結(jié)論。金萍[10]在《腦血管意外所致心電圖改變探析》一文中選取了110例發(fā)生腦血管意外的患者，其中包含了腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血患者，對(duì)所有患者開展心電圖檢查，對(duì)所選患者的心電圖資料進(jìn)行歸類分析，結(jié)果顯示所選110例出現(xiàn)腦血管意外的患者出現(xiàn)心電圖異常改變的發(fā)生率高達(dá)84.5%，且腦出血患者心電圖異常發(fā)生率明顯高于腦梗死患者，尤其是ST段改變、心律失常的發(fā)生率較高。從而得出了“腦血管意外所致的心電圖改變，不僅可以為臨床診斷提供有效依據(jù)，還可以為預(yù)后治療提供重要指標(biāo)，進(jìn)而對(duì)提高臨床治療水平有顯著價(jià)值，值得臨床推廣”的結(jié)論。

綜上所述，本文結(jié)果顯示，從出血部位上看，腦干出血心電圖異常率最高，其次為丘腦，基底節(jié)、小腦較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；從出血量上看，中量、大量出血患者的心電圖異常率顯著高于少量出血患者；預(yù)后不良組心電圖異常率顯著高于預(yù)后良好組；從心電圖異常類型上看，預(yù)后不良組ST-T改變、U波異常、QT波延長(zhǎng)比例均顯著高于預(yù)后良好組，竇緩比例顯著低于預(yù)后良好組（P＜0.05）；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ST-T改變、U 波異常、QT波延長(zhǎng)均是腦出血患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。由此可見，不同出血部位、出血量患者的心電圖異常情況有明顯差異，心電圖異?；颊哳A(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)更高，且ST-T改變、U波異常、QT波延長(zhǎng)是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，對(duì)存在以上心電圖異常表現(xiàn)的患者應(yīng)提高重視程度。