李蕾

摘要：目的 研究子宮動(dòng)脈（臨時(shí)）阻斷在腹腔鏡下單發(fā)巨大肌瘤（>8cm）/多發(fā)性子宮肌瘤剝除術(shù)中的意義。方法 回顧性分析2020-11-01至2021-12-25于我院行腹腔鏡肌瘤剝除手術(shù)的患者115例，均系單發(fā)>8cm肌瘤剝除/多發(fā)子宮肌瘤剝除患者，其中觀察組（術(shù)中先行子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)）49例，對照組（直接行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)）66例，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)長、術(shù)中失血情況（以手術(shù)前后72小時(shí)內(nèi)血紅蛋白變化量化）、術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)長、術(shù)后住院時(shí)間無明顯差異，觀察者術(shù)后血紅蛋白下降明顯低于對照組，P值0.0000。結(jié)論 巨大子宮肌瘤/多發(fā)性子宮肌瘤患者通過腹腔鏡下子宮動(dòng)脈（臨時(shí)）阻斷術(shù)輔助子宮肌瘤剔除術(shù)在不影響手術(shù)時(shí)長及術(shù)后住院天數(shù)的前提下能明顯減少術(shù)中失血，值得大力推廣。

關(guān)鍵詞：子宮肌瘤 、子宮動(dòng)脈阻斷、子宮肌瘤剝除術(shù)、腹腔鏡

【中圖分類號】R737.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）02-01

子宮肌瘤是生育期女性常見多發(fā)疾病，治療方法包括定期隨訪、藥物治療、手術(shù)治療。子宮肌瘤剝除術(shù)是最常見手術(shù)方法。腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)是操作空間局限，殘腔縫合、瘤床止血困難，手術(shù)視野不清及術(shù)后復(fù)發(fā)，尤其是巨大子宮肌瘤（>8cm）和多發(fā)子宮肌瘤患者，手術(shù)空間進(jìn)一步縮小，瘤床總面積增加，術(shù)中出血增多，不僅手術(shù)難度明顯增加，而且多數(shù)患者術(shù)前既有經(jīng)量增多伴貧血癥狀，在選擇微創(chuàng)手術(shù)保留子宮的同時(shí)盡量減少術(shù)中出血就顯得尤為重要。本研究選取了2020-11-01至2021-12-25于我院行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除手術(shù)的巨大肌瘤/多發(fā)性子宮肌瘤患者為研究對象，探討子宮動(dòng)脈（臨時(shí)）阻斷在腹腔鏡下多發(fā)/巨大子宮肌瘤剝除術(shù)中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2020-11-01至2021-12-25于我院行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除手術(shù)的患者115例為研究對象，均系單發(fā)>8cm子宮肌瘤/多發(fā)子宮肌瘤患者，根據(jù)手術(shù)方式分為試驗(yàn)組（49例）和對照組（66例），試驗(yàn)組年齡28 ～ 53 歲， 平均（ 43.41 ±4.88） 歲;其中多發(fā)性子宮33例（63.35%）;對照組年齡 27～ 54 歲， 平均（ 41. 79 ±6.32） 歲;其中多發(fā)性子宮肌瘤44例（68.75%）;兩組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P > 0. 05） ，單發(fā)巨大肌瘤/多發(fā)性肌瘤比例比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊咝g(shù)前均充分了解手術(shù)方式及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，自愿選擇術(shù)中是否行雙側(cè)子宮動(dòng)（臨時(shí)）阻斷，符合倫理委員會(huì)要求。兩組患者均進(jìn)入子宮肌瘤臨床路徑管理，術(shù)前、術(shù)后同質(zhì)化管理，盡量減少飲食、補(bǔ)液等因素對研究結(jié)果的影響。

1.2方法

1.2.1對照組 接受腹腔鏡下>8cm子宮肌瘤/多發(fā)子宮肌瘤剝除術(shù)。取膀胱截石位，在全身麻醉下，常規(guī)消毒、鋪巾，取臍孔上緣切口1cm，氣腹針穿刺，建立 14 mmHg（ 1 mmHg = 0. 133 kPa） 氣腹，置10mmTrocar，置入窺鏡，直視下建立左右下腹5-12mm第二、三、四穿刺孔，置入相應(yīng)Trocar。直視下放置舉宮器移動(dòng)子宮配合手術(shù)，穿刺針在瘤體內(nèi)注射稀釋的垂體后葉素（合并高血壓的患者用縮宮素替代），單極切開子宮漿肌層達(dá)瘤體表面，完整剝除肌瘤，創(chuàng)面V-LOC倒刺線縫合，肌瘤放置標(biāo)本袋中經(jīng)粉碎器從穿刺孔取出。

1.2.2 試驗(yàn)組 同對照組一樣，先行完成麻醉及氣腹建立，取臍孔上緣、左右下腹穿刺孔共4枚，置入相應(yīng)Trocar。直視下放置舉宮器移動(dòng)子宮配合手術(shù)。打開雙側(cè)側(cè)腹膜，游離暴露雙側(cè)輸尿管及子宮動(dòng)脈起始部，根據(jù)年齡不同，40歲以下患者予哈巴狗夾臨時(shí)阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈，40歲以上患者雙極電凝雙側(cè)子宮動(dòng)脈起始部，剝除肌瘤操作同對照組。40歲以下患者完成肌瘤剝除后解除雙側(cè)子宮動(dòng)脈起始部的哈巴狗夾，恢復(fù)子宮動(dòng)脈血運(yùn)。

兩組患者均入子宮肌瘤臨床路徑，按路徑流程化管理：手術(shù)前后采血、飲食、補(bǔ)液等均相仿，盡量減少主觀因素對血紅蛋白的影響。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)長（min），手術(shù)前后72小時(shí)內(nèi)血紅蛋白值的變化及術(shù)后住院時(shí)間（天）。因?yàn)榭紤]到手術(shù)中出血量記錄因腹水、沖洗液等因素影響，存在主觀差異，術(shù)中失血情況用手術(shù)前后72內(nèi)血紅蛋白Hb的變化量化?；颊呤中g(shù)前后飲食、補(bǔ)液均相仿，術(shù)后血紅蛋白下降情況可以反向量化手術(shù)中失血情況，即術(shù)中出血越多，術(shù)后血紅蛋白下降越多，反正亦然。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法，

采用 SPSS 23. 0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料（ 年齡、手術(shù)時(shí)長、手術(shù)前后Hb值變化及術(shù)后住院時(shí)間） 以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ ） 表示， 組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料（單發(fā)/多發(fā)性子宮肌瘤比例） 以率（ % ） 表示， 組間比較采用 X2 檢驗(yàn)， P < 0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)因手術(shù)瘢痕小、心理體驗(yàn)好、術(shù)后恢復(fù)快，廣受女性患者青睞。但腹腔鏡手術(shù)的視野及操作空間有限，小肌瘤剝除相對容易，當(dāng)肌瘤直徑 > 8 cm，以及數(shù)量 > 2 個(gè)（多發(fā)肌瘤剝除），手術(shù)難度明顯增大，對手術(shù)醫(yī)師要求較高。我們知道隨著肌瘤直徑的增大及肌瘤數(shù)量的增多，剝離肌瘤后瘤床面積會(huì)增加，那么瘤床滲血相應(yīng)會(huì)增多，手術(shù)視野清晰性下降，術(shù)中止血、縫合等操作困難，會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，影響術(shù)后恢復(fù)，甚至也可能切除不到位，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[1-2] 。另外，子宮肌瘤過大或多發(fā)性子宮肌瘤常常合并經(jīng)量增多伴貧血癥狀，為減少術(shù)中出血促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，有些患者不得不選擇切除子宮。但切除子宮不僅導(dǎo)致身體上的器官缺失，“不完整”相關(guān)的心理傷害也不容小覷。因此，積極探索一種在保留子宮完整性的同時(shí)還能不增加手術(shù)時(shí)長，減少術(shù)中失血，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)且不影響患者卵巢功能的治療方法對子宮肌瘤患者預(yù)后尤為重要。

2000年臺灣學(xué)者首次提出子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)（LUAO）[3]，經(jīng)過國內(nèi)外不少優(yōu)秀婦產(chǎn)科手術(shù)醫(yī)生的積極探索，目前LUAO已嘗試在不同婦產(chǎn)科手術(shù)中應(yīng)用，是一種實(shí)用的微創(chuàng)輔助治療技術(shù)。它在一定程度上解決了腹腔鏡手術(shù)下止血困難的難題，提高了手術(shù)安全性。近年來，國內(nèi)外學(xué)者已將LUAO用于輔助腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。在腹腔鏡下剝除子宮肌瘤前先行LUAO，看似增加了手術(shù)操作，延長了手術(shù)時(shí)間，實(shí)際上可減少子宮供血，那么相應(yīng)的子宮切口及瘤床出血會(huì)減少，手術(shù)視野相對會(huì)清晰一些，解剖層次也看的分明，術(shù)中沖吸等輔助操作會(huì)減少，止血、縫合更加容易，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間，所以最終并不增加手術(shù)時(shí)長，卻能減少術(shù)中失血，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

子宮動(dòng)脈是子宮血流的主要來源，也是子宮肌瘤血供來源，子宮動(dòng)脈阻斷后，術(shù)后子宮血流較手術(shù)前減少;可導(dǎo)致殘存肌瘤組織無法獲得足夠營養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)一步缺血壞死，瘤體萎縮;且壞死細(xì)胞內(nèi)雌（孕）激素受體不能與雌（孕）激素結(jié)合，從而阻止腫瘤繼續(xù)生長，可有效控制肌瘤復(fù)發(fā)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率[4]。同時(shí)機(jī)體自我修復(fù)能力極強(qiáng)，側(cè)支循環(huán)很快完善，可充分保證子宮基本血流供應(yīng)，維持子宮正常功能。我們知道，子宮動(dòng)脈的卵巢支血供占卵巢血供的50%-70%，故有部分學(xué)者認(rèn)為，子宮動(dòng)脈阻斷會(huì)影響子宮動(dòng)脈卵巢支對卵巢的血供，進(jìn)一步影響卵巢功能，甚至導(dǎo)致卵巢早衰【5-6】。也有研究表明子宮動(dòng)脈阻斷后， 卵巢血液供應(yīng)的代償來自卵巢血管網(wǎng)的側(cè)支循環(huán)， 且術(shù)后患者卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)無明顯變化[7]。目前已有不少相關(guān)研究，多數(shù)研究結(jié)果表明子宮動(dòng)脈阻斷對卵巢功能影響不大。為減少患者顧慮，同時(shí)遵循患者利益最大化原則，本研究40歲以下患者術(shù)中實(shí)施臨時(shí)子宮動(dòng)脈阻斷，待手術(shù)結(jié)束恢復(fù)子宮動(dòng)脈血供，盡量減少對卵巢功能影響，避免手術(shù)導(dǎo)致卵巢功能早衰。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)長、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與對照組相比，觀察組術(shù)后血紅蛋白下降較對照組明顯少，結(jié)合兩組患者手術(shù)路徑流程化管理（術(shù)后飲食、補(bǔ)液幾乎無差異），反向反映觀察組手術(shù)中失血量較對照組少。這表明子宮動(dòng)脈（臨時(shí)）阻斷能顯著減少腹腔鏡下單發(fā)巨大肌瘤（>8cm）/多發(fā)性子宮肌瘤剝除術(shù)的術(shù)中出血，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本研究也覆蓋術(shù)后隨訪觀察，包括月經(jīng)恢復(fù)及肌瘤復(fù)發(fā)情況，因?yàn)橛^察時(shí)間尚短，尚未到達(dá)隨訪終點(diǎn)，尚無最終統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析患者術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)及卵巢功能情況。已隨訪超過半年的患者有67例，其中觀察組22位，對照組45位，均恢復(fù)正常月經(jīng)周期，經(jīng)量與術(shù)前相仿或稍減少，對照組1例肌瘤復(fù)發(fā)（直徑3cm左右），觀察組尚未觀察到肌瘤復(fù)發(fā)病例。結(jié)果表明子宮動(dòng)脈阻斷短期內(nèi)對卵巢功能無明顯影響，遠(yuǎn)期對卵巢功能的影響及肌瘤復(fù)發(fā)率，有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，子宮動(dòng)脈（臨時(shí)）阻斷術(shù)能顯著減少術(shù)中出血，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，在腹腔鏡下單發(fā)巨大肌瘤（>8cm）/多發(fā)性子宮肌瘤剝除術(shù)中意義重大，同時(shí)還能減少患者子宮肌瘤復(fù)發(fā)，對卵巢功能影響較小，安全性較高，值得大力推廣。

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