鄒勝男，孫可豐，王 鑫

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

子宮內(nèi)膜異位癥（以下簡稱“內(nèi)異癥”）是指具有生長種植并浸潤活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的其他部位，是一種常見的慢性內(nèi)膜疾病。其中70%～80%的內(nèi)異癥患者出現(xiàn)盆腔疼痛的癥狀，不孕率達(dá)40%～50%；17%～44%的患者有盆腔結(jié)節(jié)及包塊，發(fā)病率占育齡期女性的10%～15%，且每年呈上升趨勢。雖然它是一種良性疾病，但其復(fù)發(fā)率高且根治困難，嚴(yán)重影響了患者身心健康及生存質(zhì)量[1]。近年來，中醫(yī)綜合療法從多角度、多途徑以綜合方式治療內(nèi)異癥，效果顯著，本文就近年來中醫(yī)綜合療法治療內(nèi)異癥的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)病因病機(jī)及證候認(rèn)識

古代中醫(yī)經(jīng)典書籍中沒有內(nèi)異癥病名的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，可以將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中“不孕”“痛經(jīng)”“癥瘕”的范疇，現(xiàn)代多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，本病的病理關(guān)鍵是瘀血，與氣滯、濕熱、腎虛、氣虛、寒凝等致病因素有關(guān)。正如《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》中記載：“氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止?！迸右愿螢楸?，肝屬木，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，氣能行血，氣機(jī)阻滯則血行不暢，久之則血瘀，不通則痛，故可致痛經(jīng)。肝郁氣滯，氣機(jī)失常，使精卵結(jié)合受阻，故導(dǎo)致不孕。濕邪兼夾熱邪，濕邪易阻氣機(jī)，熱邪易煉灼津液，濕熱互結(jié)，久而致瘀。腎精虧虛，氣血運(yùn)行無力，沖任胞宮無以滋養(yǎng)，氣血虧虛而致瘀?！端貑枴づe痛論》中云：“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯校仕尬舳煞e矣?！焙靶院?、凝結(jié)、易傷陽氣，寒邪影響氣機(jī)運(yùn)行，使血行受阻，日久形成血瘀，血瘀阻遏陽氣送達(dá)全身，沖任胞脈得不到陽氣的溫煦，故而少腹冷痛，瘀血積聚則形成癥瘕包塊?！堆C論》曰：“凡治血者，必先以去瘀為要。”又如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中說：“無論何處，皆有氣血……氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊?！惫逝R床中多采用活血化瘀法治療內(nèi)異癥。古子娟[2]將201例內(nèi)異癥患者的中醫(yī)證候共聚為六類，占比依次為氣滯血瘀證27.9%、腎虛血瘀證22.9%、濕熱瘀阻證16.9%、氣虛血瘀證14.4%、寒凝血瘀證11.4%、痰瘀互結(jié)證6.5%。武梅等[3]對383例內(nèi)異癥患者進(jìn)行證候分析，發(fā)現(xiàn)氣滯寒凝血瘀型病例數(shù)占比最多，為60.6%，其次是氣滯腎虛血瘀型，占14.6%，氣虛血瘀型占8.9%，氣滯血瘀型占8.1%，濕熱血瘀型占5.7%，單純血瘀型占0.5%。

2 中醫(yī)的臨床治療現(xiàn)狀

2.1 中醫(yī)對內(nèi)異癥性痛經(jīng)的治療

超過80%的內(nèi)異癥患者出現(xiàn)了疼痛，表現(xiàn)為盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛等臨床癥狀，而中醫(yī)對內(nèi)異癥性痛經(jīng)的治療具有顯著優(yōu)勢，可以有效緩解患者的疼痛癥狀，提高臨床治療效果[4]。

唐欣[5]收治內(nèi)異癥痛經(jīng)患者，結(jié)果顯示，宣郁通經(jīng)湯有疏肝理氣、活血化瘀的作用，可抑制異位內(nèi)膜的生長及縮小包塊，聯(lián)合米非司酮治療，可改善患者臨床癥狀，提高臨床療效，下調(diào)血清中糖鏈抗原CA125及人附睪蛋白4（HE4）水平。楊丹[6]報(bào)道，采用散癥痛消方加減治療內(nèi)異癥痛經(jīng)能夠緩解患者疼痛程度，下調(diào)炎性因子白細(xì)胞介素（IL）-6及前列腺素F2α（PGF2α）水平的高表達(dá)。左冬冬等[7]觀察腎虛血瘀型內(nèi)異癥患者，隨機(jī)分為穴位埋線組和西藥組，西藥組口服孕三烯酮膠囊，穴位埋線組在西藥組基礎(chǔ)上加用穴位埋線進(jìn)行治療，經(jīng)治療3個(gè)月后，穴位埋線組較西藥組的視覺模擬評分（VAS）、血清中IL-1β、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）水平均得到明顯改善。西藥組不良反應(yīng)發(fā)生率高于穴位埋線組，提示穴位埋線可以有效緩解內(nèi)異癥患者疼痛癥狀，減少激素類藥物的副反應(yīng)，可通過PI3K/Akt/mTOR信號通路，抑制IL-1β、TNF-α、VEGF和MMP-2細(xì)胞因子水平。大部分學(xué)者認(rèn)為[8]，內(nèi)異癥相關(guān)疼痛與致痛物質(zhì)有關(guān)，如IL、TNF-α、VEGF等，其可敏感化周圍神經(jīng)，放大疼痛的感覺，而中醫(yī)對于內(nèi)異癥性痛經(jīng)的治療效果肯定，可以抑制炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而達(dá)到止痛的作用。

2.2 中醫(yī)對卵巢型內(nèi)異癥的治療效果

具有活性的子宮內(nèi)膜組織異位到卵巢中生長，隨著月經(jīng)周期而周期性地出血，卵巢因“巧克力樣”陳舊性的血液積聚，形成咖啡色黏稠如糊狀的囊腫，被稱為“卵巢巧克力囊腫”。臨床上可出現(xiàn)盆腔痛、不孕、月經(jīng)失調(diào)等癥狀。

賀彥[9]分析腎虛血瘀型卵巢型內(nèi)異癥患者，結(jié)果顯示補(bǔ)腎活血散瘀湯（藥物組成：延胡索、紫河車、當(dāng)歸、鬼箭羽、赤芍、菟絲子、川芎各10 g，青皮6 g）能顯著改善患者中醫(yī)證候、緩解痛經(jīng)、縮小盆腔包塊及下調(diào)血清中TNF-α水平。徐玲等[10]用平?jīng)_方治療痰瘀互結(jié)型卵巢內(nèi)異癥患者，結(jié)果顯示，平?jīng)_化瘀通絡(luò)化痰方對痰瘀互結(jié)型卵巢內(nèi)異癥治療效果確切，可縮小卵巢囊腫、下調(diào)CA125水平及改善患者臨床癥狀，不良反應(yīng)小且安全。陳欣平[11]觀察歸腎湯合琥珀散輔治卵巢巧克力囊腫的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)加用歸腎湯合琥珀散（方藥組成：熟地黃、山茱萸、山藥、杜仲、枸杞子、牡丹皮、丹參、延胡索、鱉甲各15 g，當(dāng)歸、菟絲子各20 g，劉寄奴、赤芍各10 g，琥珀、莪術(shù)、三棱各5 g）治療可提升患者促卵泡生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，提高臨床療效，安全且復(fù)發(fā)率低。有研究[12]發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥可以通過改變血液流變學(xué)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平、提高功能、抑制致痛物質(zhì)的產(chǎn)生和異位內(nèi)膜的生長，達(dá)到預(yù)防和減輕臨床癥狀、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、改善卵巢功能和提高妊娠率的目的。

2.3 中醫(yī)對內(nèi)異癥性不孕的治療

內(nèi)異癥與不孕癥之間關(guān)系密切且相互影響。內(nèi)異癥可影響受孕環(huán)節(jié)而導(dǎo)致不孕，不孕癥也是內(nèi)異癥發(fā)病的一個(gè)危險(xiǎn)因素[13]。不孕癥女性內(nèi)異癥發(fā)病率較正常女性高15%～35%，內(nèi)異癥女性不孕癥發(fā)生率較正常女性高23%～32%，并且有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和自然流產(chǎn)的傾向[14]。異位的內(nèi)膜可引起局部炎性微環(huán)境，長期刺激周圍組織從而改變盆腔解剖結(jié)構(gòu)，而炎性反應(yīng)會產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子，炎性因子通過募集白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞，從而影響卵巢功能和卵子質(zhì)量，影響胚胎的生長發(fā)育，從而導(dǎo)致不孕及流產(chǎn)[15]。

王嬌[16]將血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者隨機(jī)分為治療組（定坤丹+腹腔鏡治療）與對照組（單純腹腔鏡治療），治療組總有效率優(yōu)于對照組，說明定坤丹+腹腔鏡治療可下調(diào)血清中CA125、VEGF、胰島素樣生長因子-1（IGF-1），改善患者中醫(yī)證候，提高妊娠率和臨床療效?，F(xiàn)代研究[17]表明，定坤丹有活血通經(jīng)、化瘀消癥之功效，可通過改善盆腔局部微循環(huán)，改善缺氧狀態(tài)，調(diào)節(jié)免疫功能，下調(diào)血液中的VEGF水平，減少血管生成，從而抑制異位內(nèi)膜的種植生長。謝春麗等[18]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用熱敏灸通過敏化腧穴可達(dá)到溫通溫補(bǔ)的作用，從而提高患者妊娠率且復(fù)發(fā)率小，并可改善兩側(cè)子宮內(nèi)膜血流搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）及血清脂聯(lián)素（ADP）、TNF-α水平，療效肯定。

3 中醫(yī)綜合療法

中醫(yī)綜合療法在中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)下，從整體觀念和辨證論治出發(fā)，有機(jī)結(jié)合多種中醫(yī)療法，發(fā)揮出多種療法的最大優(yōu)勢，可充分提高中醫(yī)的治療效果，改善患者臨床癥狀和中醫(yī)證候，提高患者生活和工作質(zhì)量，具有遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定、毒副反應(yīng)小、安全可靠等特點(diǎn)，在臨床治療內(nèi)異癥中應(yīng)用廣泛[19]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[20]，活血化瘀類中藥具有下調(diào)炎性因子、抑制異位內(nèi)膜生長及血管生成、調(diào)節(jié)免疫及腸道菌群的作用，活血化瘀類中藥聯(lián)合其他外治療法可使中醫(yī)治療方式更加多樣化。

3.1 中藥聯(lián)合灌腸療法

中藥保留灌腸是將中藥湯劑導(dǎo)入結(jié)直腸內(nèi)，通過直腸黏膜的直接吸收，達(dá)到活血消癥、清熱涼血的效果。由于其解剖位置特點(diǎn)，可以使中藥直達(dá)病所，避免了有效成分被消化系統(tǒng)破壞而降低功效，減輕了胃腸的負(fù)擔(dān)，具有用量少、療效好、簡便易行的優(yōu)點(diǎn)，對治療內(nèi)異癥具有獨(dú)特的優(yōu)勢，在內(nèi)異癥的治療中廣為應(yīng)用[21]。

袁紅亮等[22]將內(nèi)異癥患者分為觀察組（腹腔鏡手術(shù)+鵲炎靈方口服+灌腸治療）和對照組（腹腔鏡手術(shù)+散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療）。治療3個(gè)月后，觀察組CA125、子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）、CA199、血清炎性細(xì)胞因子（IL-8、IL-6）、TNF-α及FSH、LH、E2、孕酮（P）等水平下調(diào)，可降低復(fù)發(fā)率及炎性反應(yīng)、提高妊娠率且副反應(yīng)小。樓佩兒[23]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)服地黃雞血寄生湯聯(lián)合中藥保留灌腸治療內(nèi)異癥患者，可提高治療效果，緩解患者臨床癥狀，改善激素水平和免疫功能。武芳等[24]觀察內(nèi)異癥患者發(fā)現(xiàn)，對照組（活血散結(jié)栓塞肛治療）和觀察組（活血散結(jié)栓塞肛+補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯治療）相比，觀察組總有效率高于對照組，可上調(diào)IgA、IgG、IgM水平，下調(diào)C3、C4水平，縮小包塊，提高免疫功能，療效顯著。

3.2 中藥聯(lián)合穴位埋線療法

穴位埋線是指將可吸收的羊腸線埋入人體穴位產(chǎn)生理化刺激，起到長時(shí)間刺激穴位的作用，可以調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞、內(nèi)分泌及免疫功能?！端貑枴るx合真邪論》云：“靜以久留，無令邪布……以得氣為故?！笨梢娧ㄎ宦窬€可以調(diào)整氣血陰陽，扶正祛邪，達(dá)到治療疾病的作用[25]。余琳等[26]報(bào)道，采用少腹逐瘀湯煎劑保留灌腸及腎俞穴位埋線治療復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥患者，經(jīng)治療3個(gè)月后，該療法可下調(diào)VEGF、IL-6、IL-8、TNF-α水平及CD4、CD8、CD4/CD8比值，上調(diào)自然殺傷細(xì)胞（NK）百分比，改善疼痛癥狀，縮小包塊，具有降低復(fù)發(fā)率和減少副反應(yīng)的功效，安全可靠。李鵬利等[27]對濕熱瘀阻型內(nèi)異癥痛經(jīng)患者，在口服孕三烯酮膠囊的同時(shí)，再給予中藥聯(lián)合穴位埋線治療，可降低血清中TNF-α、IL-6、PGF2α及FSH、LH和E2水平，從而改善患者痛經(jīng)臨床癥狀。

3.3 中藥聯(lián)合針灸療法

《靈樞·九針十二原》云：“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?，榮其逆順出入之會?！贬槾叹哂惺杞?jīng)通絡(luò)、調(diào)理氣血的作用，又因?yàn)榻?jīng)絡(luò)“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，故針刺體表腧穴可調(diào)理臟腑氣血。許楊[28]對內(nèi)異癥痛經(jīng)的患者采用少腹逐瘀湯配合針灸治療，結(jié)果可改善痛經(jīng)癥狀，提高患者生活質(zhì)量，安全且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。王建鋒[29]觀察氣滯血瘀型內(nèi)異癥患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，兩組均行溫針灸三陰交、關(guān)元穴治療，觀察組在該基礎(chǔ)上加用理氣化瘀湯治療。經(jīng)治療3個(gè)月經(jīng)周期后，可有效緩解疼痛癥狀，安全且療效確切。崔良慧等[30]治療寒凝血瘀型內(nèi)異癥痛經(jīng)患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組給予米非司酮治療，觀察組給予溫針灸（取穴：關(guān)元、氣海、中極、子宮、雙側(cè)三陰交、地機(jī)）聯(lián)合內(nèi)異煎治療。治療3個(gè)月經(jīng)周期后，可降低子宮動脈PI、RI、血清神經(jīng)生長因子（NGF）、細(xì)胞間黏附相關(guān)因子1（ICAM-l）、PGF2α、前列腺素E2（PGE2），從而改善患者痛經(jīng)癥狀。

3.4 其他綜合療法

劉暢[31]對內(nèi)異癥患者應(yīng)用膈下逐瘀湯加局部微波照射治療。經(jīng)治療4個(gè)療程后，患者中醫(yī)證候顯著改善、疼痛緩解、囊腫縮小。程艷芝[32]對內(nèi)異癥痛經(jīng)患者給予孕三烯酮、米非司酮加用少腹逐瘀湯聯(lián)合桂枝茯苓丸治療3個(gè)月經(jīng)周期后，患者血LH、FSH、E2、P、CA125、CA199、8-異前列腺素F2α（8-iso-PGF2α）水平均降低，谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）水平升高，能有效改善患者疼痛及其他相關(guān)癥狀，調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平及減輕炎癥—氧化應(yīng)激狀態(tài)。王崢妍[33]觀察濕熱瘀滯型內(nèi)異癥痛經(jīng)患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組給予口服消癥止痛方（紅花、桃仁各6 g，川芎9 g，赤芍、三棱、莪術(shù)、雞血藤、生黃芪、蒲公英、生苡仁、川牛膝各12 g，香附、玄胡、當(dāng)歸各10 g）聯(lián)合中藥渣熱熨外敷，對照組口服散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊。試驗(yàn)組臨床總有效率高于對照組，可改善患者痛經(jīng)情況，降低血清CA125和IL-6數(shù)值水平及抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）陽性率，復(fù)發(fā)率低且安全可靠?？梢?，綜合療法治療內(nèi)異癥的臨床療效顯著，內(nèi)治和外治法的統(tǒng)一結(jié)合，使藥物發(fā)揮出最大作用，從而提高治療疾病效果。

4 結(jié)語

目前，內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)治療手段主要是手術(shù)治療[34]：保守性手術(shù)、神經(jīng)阻斷術(shù)、子宮和（或）雙附件切除術(shù)；激素類藥物治療[35]：口服避孕藥、孕激素、雄激素衍生物、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）和拮抗劑，但復(fù)發(fā)率高和不良反應(yīng)較多，依然是臨床應(yīng)用中有待解決的問題，而中醫(yī)中藥憑借自身獨(dú)特的優(yōu)勢可彌補(bǔ)西醫(yī)治療中的不足，提升治療效果、有效緩解臨床癥狀、降低復(fù)發(fā)率、提高妊娠率，毒副作用小且安全有效，為治療內(nèi)異癥提供了多樣化、個(gè)體化的治療方案，使臨床療效發(fā)揮出最大效力。