高紅亮，李松凱，邵宏斌，李 鵬，李旭升*，李梓瑤，余新愿

［1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730030 2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院（原蘭州總醫(yī)院）全軍骨科中心，甘肅 蘭州 730050］

舟月關(guān)節(jié)脫位是嚴(yán)重的腕部爆裂損傷所致，約占腕部損傷的7%［1］，其中97%為背側(cè)脫位［2］。它與許多涉及三角纖維軟骨復(fù)合體和舟月（scapholunate,SL）韌帶的損傷有關(guān)。手術(shù)治療效果好于康復(fù)理療、閉合復(fù)位外固定［3～5］，但手術(shù)入路和方式的選擇存在很大爭議。到目前為止，推薦開放式重建或修復(fù)，這可以改善疼痛和握力，但通常會(huì)產(chǎn)生腕部的僵硬，影響功能。而腕關(guān)節(jié)鏡的出現(xiàn)給急慢性舟月關(guān)節(jié)脫位的認(rèn)識(shí)和治療帶來巨大的意義。臨床中，關(guān)節(jié)鏡既是檢查的最后階段，也是治療的第一階段；對(duì)于臨床診斷困難的病例，可以精確診斷，并且為開放手術(shù)提供依據(jù)；在治療上逐漸替代開放術(shù)式并避免開放術(shù)式的不足。本院采用全腕關(guān)節(jié)鏡下帶線錨定縫合固定舟月關(guān)節(jié)脫位1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，22歲，摔傷致右腕關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限1年，患者于2019年11月防爆軍事訓(xùn)練時(shí)摔倒，右手握拳著地，當(dāng)時(shí)感右側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，就診衛(wèi)生所，給予支具固定保守治療，但癥狀反復(fù)存在，之后逐漸出現(xiàn)右手前臂、小指、環(huán)指麻木酸脹，休息后好轉(zhuǎn)，以握拳用力活動(dòng)腕關(guān)節(jié)時(shí)疼痛明顯。為求進(jìn)一步治療就診本院，門診擬議“右腕三角軟骨韌帶復(fù)合體損傷”收入本科；查體：右腕無腫脹，右腕背側(cè)中部、尺骨莖突前后側(cè)壓痛陽性，右前臂、小指、環(huán)指麻木及放射性疼痛，屈腕時(shí)癥狀加重。右腕關(guān)節(jié)因疼痛主動(dòng)活動(dòng)度差，屈曲旋轉(zhuǎn)時(shí)右腕部疼痛明顯，縱向叩擊痛陽性。術(shù)前輔助檢查如圖1a。

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后氣壓止血帶下進(jìn)行手術(shù)。仰臥位，手臂水平固定在桌子上，肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，手向上，牽引力與前臂軸線垂直；牽引力應(yīng)足以使手腕關(guān)節(jié)脫臼：即通常約5 kg。常規(guī)消毒鋪單。取右腕關(guān)節(jié)3～4路徑（拇長伸肌與指伸肌腱間隙）做一入路，取右腕關(guān)節(jié)4～5路徑（小指伸肌與指伸肌腱間隙）做另一入路，取右腕關(guān)節(jié)1～2路徑（拇長伸肌腱與橈側(cè)腕長伸肌腱間隙），并在關(guān)節(jié)鏡輔助下行6R入路。從3～4路徑放置10 ml空針，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射50 ml生理鹽水+鹽酸腎上腺素0.5 ml，置入關(guān)節(jié)鏡。從橈側(cè)依次向尺側(cè)探查，鏡下見關(guān)節(jié)腔滑膜輕度增生，三角軟骨盤中央部縱裂約1 cm（圖1b），前后側(cè)副韌帶良好；探勾探查腕舟骨骨島穩(wěn)定，不影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)；舟月關(guān)節(jié)間隙增寬，活動(dòng)度明顯，舟骨及月骨脫位狀態(tài)下可觀察到對(duì)腕管的壓迫（圖1c）。用刨刀、等離子清理關(guān)節(jié)腔。通過1～2路徑使用半月板縫合器械1套（360度施樂輝提供）垂直于縱裂的三角軟骨盤（共縫合1針）進(jìn)行縫合，探查見張力良好（圖1d）。于舟月關(guān)節(jié)面舟骨側(cè)及月骨側(cè)分別擰入1枚2.8 mm錨釘（鈦合金施樂輝錨釘），探勾撬撥復(fù)位之后，錨釘縫線采用“Revo”打結(jié)方法進(jìn)行打結(jié)收緊固定，探勾探查見舟骨、月骨穩(wěn)定，周月關(guān)節(jié)間隙變窄，舟骨、月骨活動(dòng)度較術(shù)前明顯減少（圖1e）。舟月關(guān)節(jié)復(fù)位之后，消除了對(duì)腕管組織的壓迫。緩慢減輕右上臂牽引，活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，再次探查右碗關(guān)節(jié)，探查結(jié)果如上。清點(diǎn)敷料器械，全層縫合關(guān)節(jié)鏡切口，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉20 mg、2%鹽酸利多卡因注射液1 ml、曲安奈德注射液40 mg，無菌貼膜敷貼，并給予腕關(guān)節(jié)微屈狀態(tài)下支具固定，術(shù)畢。

圖1 患者，男，22歲，摔傷致右腕關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限1年 1a:右關(guān)節(jié)軸位CT顯示舟月關(guān)節(jié)間隙輕度增寬，右腕舟骨骨島 1b:關(guān)節(jié)鏡探查三角軟骨盤中央部縱裂 1c:關(guān)節(jié)鏡下探查舟月關(guān)節(jié)間隙增寬，活動(dòng)度明顯 1d:關(guān)節(jié)鏡下用半月板縫合器械對(duì)三角軟骨盤縱裂進(jìn)行縫合，縫合后探查張力可 1e:關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘縫合固定舟月關(guān)節(jié)脫位，縫合后間隙明顯變窄，活動(dòng)度減少 1f:術(shù)后1周復(fù)查正位X線片，內(nèi)固定在位未見松動(dòng)及斷裂，舟月間隙較術(shù)前變窄 1g:術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腕關(guān)節(jié)CT軸位顯示：錨釘位置良好，無明顯松動(dòng)及斷裂，舟月關(guān)節(jié)間隙同術(shù)后比未見明顯變化 1h:術(shù)后6個(gè)月復(fù)查冠狀位腕關(guān)節(jié)MRI提示：內(nèi)固定在位，周圍組織未見明顯異常

術(shù)后修改診斷為：（1）右腕三角軟骨韌帶復(fù)合體損傷；（2）右腕舟月關(guān)節(jié)脫位；（3）右腕舟骨骨島。術(shù)后腕關(guān)節(jié)支具固定。術(shù)后1周疼痛及麻木癥狀明顯減輕，開始活動(dòng)手指，復(fù)查碗關(guān)節(jié)X線，可見錨釘位置良好，未見松動(dòng)及拔釘現(xiàn)象（1f）；術(shù)后2周復(fù)查炎性指標(biāo)均正常，術(shù)后2周拆除縫線，術(shù)后每周復(fù)查腕關(guān)節(jié)X線片，根據(jù)復(fù)查情況決定是否拆除腕關(guān)節(jié)支具。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查右腕關(guān)節(jié)CT及MRI提示（1g，1h）：錨釘位置良好，未見松動(dòng)及斷裂，對(duì)比術(shù)后內(nèi)固定位置無改變，周圍組織未見異常。術(shù)后無感染、缺血性壞死及舟骨或月骨骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）評(píng)估患者腕關(guān)節(jié)疼痛；采用Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分［6］評(píng)估腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及握力。

隨訪半年，末次隨訪患者右腕關(guān)節(jié)疼痛以及右側(cè)前臂、小指、環(huán)指麻木消失，腕管綜合征消失，疼痛采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)，評(píng)分2分，輕度疼痛。術(shù)后4周拆除支具?；紓?cè)腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度較術(shù)前比較明顯恢復(fù)，握力與健側(cè)比較達(dá)80%。Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果80分，良。

2 討論

該病例診斷非常困難，除臨床癥狀和體征之外，影像學(xué)檢查缺乏典型的舟月關(guān)節(jié)脫位的征象，尤其對(duì)于腕管綜合征診斷更缺乏相關(guān)證據(jù)。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于舟月關(guān)節(jié)脫位，可分為“動(dòng)態(tài)”型和“靜態(tài)”型［7］，根據(jù)癥狀體征及輔助檢查，該患者符合“動(dòng)態(tài)”型。此型患者的癥狀間斷發(fā)作，尤其在握拳活動(dòng)腕關(guān)節(jié)時(shí)癥狀加重，而休息制動(dòng)后減輕?？紤]到患者保守治療1年，癥狀反復(fù)發(fā)作，決定行腕關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行探查并治療。鏡下探查舟月關(guān)節(jié)脫位并壓迫腕管；進(jìn)而用探勾撬撥復(fù)位舟月關(guān)節(jié)，觀察壓迫解除。因此前臂及環(huán)指的癥狀可能與舟月關(guān)節(jié)脫位壓迫腕管相關(guān)。小指的麻木不適與長期佩戴支具，壓迫尺神經(jīng)相關(guān)，術(shù)后可調(diào)整支具緩解此癥狀。另外三角軟骨韌帶復(fù)合體損傷將產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限。而制動(dòng)休息后上述癥狀均好轉(zhuǎn)。因此手術(shù)主要的目的是復(fù)位固定舟月關(guān)節(jié)，縫合損傷的三角軟骨盤。復(fù)位是最好的減壓，因此在良好的復(fù)位和固定之后無需探查正中神經(jīng)及尺神經(jīng)來增大創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)。另外該患者為“動(dòng)態(tài)”型，所以只需行舟月關(guān)節(jié)復(fù)位固定，無需修復(fù)舟月韌增加手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷。術(shù)后支具或石膏固定4周，必要時(shí)可固定8周。預(yù)防縫合固定之后縫線疲勞斷裂及舟月關(guān)節(jié)再次脫位；確保損傷三角軟骨盤及周圍組織的快速修復(fù)。作者認(rèn)為，對(duì)于舟月關(guān)節(jié)脫位尤其是“動(dòng)態(tài)”型患者，早期拍攝影像學(xué)檢查時(shí)可在應(yīng)力位拍攝，以此結(jié)合臨床癥狀來提高診斷效率，早期可在腕關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行診斷和治療。與開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)更微創(chuàng)、視野清晰及并發(fā)癥少，使用錨釘固定舟月關(guān)節(jié)，避免二次手術(shù)去除內(nèi)固定。因此腕關(guān)節(jié)鏡可能是目前以及未來治療舟月關(guān)節(jié)脫位的主要術(shù)式。甚至在急性期即使沒有明顯的相關(guān)不穩(wěn)定，也可以使用［7］。本文嘗試用全腕關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘縫合固定舟月關(guān)節(jié)脫位，在術(shù)后的隨訪中取得了良好的療效。但該術(shù)式后期可能存在縫線疲勞斷裂的可能，因此需要長期的隨訪結(jié)果。然而該病例罕見且此術(shù)式應(yīng)用較少，獲得大量的臨床數(shù)據(jù)較為困難。