李世梁，杜蘭翔，李世佳，肖 嶸，王志相，劉盛飛

（江西省贛州市中醫(yī)院，江西 贛州 341000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見(jiàn)骨折之一，手法復(fù)位小夾板固定在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中占重要地位［1］，早期可起到糾正骨折移位、減少軟組織張力、緩解局部疼痛的作用，是處理此類(lèi)骨折的首選方法，弊端是抗軸向應(yīng)力較弱，可能出現(xiàn)再次移位，如未能及時(shí)糾正，將導(dǎo)致橈骨高度短縮，影響腕關(guān)節(jié)功能［2］。研究表明，橈骨短縮移位導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍下降和疼痛是影響腕關(guān)節(jié)功能的主要因素［3，4］，復(fù)位時(shí)應(yīng)首先恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度。近年普遍認(rèn)為橈骨高度丟失2.5 mm可能是影響腕關(guān)節(jié)功能的“分水嶺”［5，6］。為探討橈骨軸向移位對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的影響，筆者對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折小夾板固定后軸向移位患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019年1月—2019年10月共收治45例橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO/OTA分型為A、B或C2型新鮮閉合性骨折；依據(jù)復(fù)位后3個(gè)月末次隨訪時(shí)橈骨遠(yuǎn)端軸向移位程度分為<2.5 mm與≥2.5 mm兩組。兩組患者一般資料見(jiàn)表1，兩組年齡、骨折分型的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組性別、受傷側(cè)別的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.2 治療方法

患者取坐位或仰臥位，肘關(guān)節(jié)屈曲位，助手雙手牽于上臂遠(yuǎn)端緊靠肘橫紋處，術(shù)者雙手牽住患者手部，緩慢持續(xù)用力牽引，根據(jù)骨折遠(yuǎn)端成角移位方向，反向施以按提、推擠等手法，掌背側(cè)畸形糾正后，再向尺側(cè)稍?xún)A斜，恢復(fù)尺偏角。復(fù)位完畢后，保持持續(xù)牽引狀態(tài)下，在骨折斷端周?chē)@一層棉紙，在骨折遠(yuǎn)端成角移位處各放一塊棉墊，然后夾板固定，骨折遠(yuǎn)端成角移位方向夾板須超腕關(guān)節(jié)放置，相反方向夾板則平腕關(guān)節(jié)面放置，用4條1 cm寬的繃帶條綁扎固定即可，繃帶的松緊程度以能在夾板上下移動(dòng)1 cm為度。疼痛難以耐受者可考慮采用臂叢阻滯或局部麻醉。本組患者均由同一組醫(yī)師完成復(fù)位。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從疼痛、功能、握力及活動(dòng)范圍等方面評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能［7］。行影像檢查，測(cè)量橈骨軸向移位程度、掌傾角及尺偏角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組患者小夾板固定時(shí)間為4～6周，平均（4.35±0.85）周。<2.5 mm組早期有2例出現(xiàn)張力性水泡并發(fā)癥，經(jīng)穿刺清潔換藥后痊愈；≥2.5 mm組晚期出現(xiàn)1例指間關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥，經(jīng)中藥熏洗，康復(fù)鍛煉后改善。

兩組均獲3個(gè)月以上隨訪，末次隨訪時(shí)兩組間Mayo評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表2，兩組疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是<2.5 mm組在功能、握力、活動(dòng)范圍及Mayo總分方面均顯著優(yōu)于≥2.5 mm組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組患者末次隨訪時(shí)Mayo評(píng)分（分，±s）與比較

表2 兩組患者末次隨訪時(shí)Mayo評(píng)分（分，±s）與比較

images/BZ_83_1298_1241_1482_1312.pngimages/BZ_83_1482_1241_1813_1312.pngimages/BZ_83_1813_1241_2131_1312.pngimages/BZ_83_2131_1241_2276_1312.pngimages/BZ_83_1298_1384_1482_1455.pngimages/BZ_83_1482_1384_1813_1455.pngimages/BZ_83_1813_1384_2131_1455.pngimages/BZ_83_2131_1384_2276_1455.pngimages/BZ_83_1298_1526_1482_1597.png疼痛握力總分images/BZ_83_1482_1526_1813_1597.png25.23±0.16 25.12±0.94 99.67±10.68images/BZ_83_1813_1526_2131_1597.png25.12±0.22 20.67±0.53 80.33±10.33images/BZ_83_2131_1526_2276_1597.png0.059<0.001<0.001

2.2 影像評(píng)估

末次隨訪復(fù)查X線片示所有骨折均獲骨性愈合，愈合時(shí)間8～12周，平均（10.22±1.31）周。末次隨訪時(shí)影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表3，<2.5 mm組的軸向移位、掌傾角、尺偏角均優(yōu)于≥2.5 mm組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，83歲，左橈骨遠(yuǎn)端骨折（AO-C1型） 1a:復(fù)位前正位X線片示橈骨遠(yuǎn)端骨折短縮移位 1b:復(fù)位前側(cè)位X線片示橈骨遠(yuǎn)端骨折，干骺端粉碎骨折 1c:復(fù)位即刻正位X線片示橈骨遠(yuǎn)端對(duì)位對(duì)線良好，橈骨高度基本正常，尺偏角正常 1d:復(fù)位即刻側(cè)位X線片示橈骨遠(yuǎn)端掌傾角正常 1e:復(fù)位后2周正位X線片示橈骨遠(yuǎn)端軸向移位<2.5 mm，尺偏角正常 1f:復(fù)位后2周側(cè)位X線片示橈骨遠(yuǎn)端掌傾角正常 1g:復(fù)位后3個(gè)月正位X線片示橈骨遠(yuǎn)端骨折已骨性愈合，橈骨遠(yuǎn)端軸向移位>2.5 mm，尺偏角變小 1h:復(fù)位后3個(gè)月側(cè)位X線片示橈骨遠(yuǎn)端掌傾角變小

表3 兩組患者末次隨訪時(shí)影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者末次隨訪時(shí)影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_83_1289_2242_1570_2375.pngimages/BZ_83_1570_2242_1833_2375.pngimages/BZ_83_1833_2242_2108_2375.pngimages/BZ_83_2108_2242_2276_2375.pngimages/BZ_83_1289_2451_1570_2528.png軸向移位（mm）尺偏角（°）images/BZ_83_1570_2451_1833_2528.png1.70±0.73 22.15±1.95images/BZ_83_1833_2451_2108_2528.png3.05±0.84 18.56±1.50images/BZ_83_2108_2451_2276_2528.png<0.001<0.001

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床均應(yīng)首選手法復(fù)位、糾正畸形、臨時(shí)外固定處理，手法復(fù)位小夾板固定是常用方法，Walenkamp等［8］報(bào)道橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位之后的再移位發(fā)生率高達(dá)64%，也有文獻(xiàn)報(bào)道1/3的患者在制動(dòng)期間出現(xiàn)復(fù)位的丟失［9，10］。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，手法復(fù)位早期可達(dá)滿(mǎn)意影像學(xué)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，但遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端均存在不同程度軸向移位。

橈骨遠(yuǎn)端軸向移位會(huì)造成腕關(guān)節(jié)解剖形態(tài)異常，關(guān)節(jié)的接觸面積也會(huì)隨之改變，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織平衡失調(diào)，造成橈腕關(guān)節(jié)和下橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；此外橈骨短縮導(dǎo)致前臂軸向傳導(dǎo)應(yīng)力改變，造成關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，這些異常改變最終將導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙。有報(bào)道稱(chēng)橈骨短縮移位導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小和疼痛是影響腕關(guān)節(jié)功能的主要因素，復(fù)位時(shí)應(yīng)首先恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度［3，4］。Brogan 等［11］研究表明橈骨遠(yuǎn)端骨折后橈骨短縮，軸向應(yīng)力改變與遠(yuǎn)期退行性變有明顯相關(guān)性，認(rèn)為保持橈骨高度對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療有重要意義。但橈骨軸向殘留短縮移位可接受的范圍一直存在爭(zhēng)論，尹善青等［3］報(bào)道，當(dāng)橈骨再短縮移位約>2.5 mm時(shí)，尺骨的應(yīng)力增大，進(jìn)而明顯地改變與腕關(guān)節(jié)接觸面的位置及應(yīng)力的程度，不僅導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)的發(fā)生，也改變了負(fù)荷的傳導(dǎo)，引起關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變，進(jìn)而影響腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，橈骨短縮也引起下尺橈關(guān)節(jié)應(yīng)力的增大，乙狀切跡中心的轉(zhuǎn)移，降低了腕關(guān)節(jié)的握力并影響下尺橈關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。目前大多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)為，橈骨高度丟失>2.5 mm是橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)指征之一［5，6］。本研究中，末次隨訪發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端均存在不同程度短縮移位，提示夾板外固定抗橈骨軸向應(yīng)力較弱，難以維持橈骨高度；<2.5 mm組的掌傾角、尺偏角均優(yōu)于≥2.5 mm組，盡管兩組Mayo評(píng)分中疼痛比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但<2.5 mm組的功能、握力、活動(dòng)范圍及Mayo總分均優(yōu)于≥2.5 mm組，表明再短縮移位<2.5 mm可能對(duì)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響較小。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位小夾板固定后存在軸向移位現(xiàn)象，移位<2.5 mm可能對(duì)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響較小。手法復(fù)位時(shí)應(yīng)盡可能解剖復(fù)位恢復(fù)橈骨高度，為后期可能出現(xiàn)的軸向移位提供空間。但本研究病例觀察時(shí)間短、樣本量少，遠(yuǎn)期臨床療效尚需要進(jìn)一步隨訪研究。