李紹君

（天津市口腔醫(yī)院，天津 300041）

0 引言

臨床試驗(yàn)是指為了確認(rèn)試驗(yàn)藥物/醫(yī)療器械的安全性和有效性，在受試者身體上進(jìn)行的系統(tǒng)性研究和試驗(yàn)[1]。受試者了解、選擇、確認(rèn)參加臨床試驗(yàn)的過程一般可以稱作知情同意過程。對于受試者知情同意過程的審查是開展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的必經(jīng)環(huán)節(jié)和前提條件。隨著受試者維權(quán)意識的提高，臨床試驗(yàn)中的知情同意過程成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、倫理委員會、研究者、申辦方關(guān)注的焦點(diǎn)。

目前在倫理委員會實(shí)際審查工作過程中發(fā)現(xiàn)，知情同意過程在維護(hù)受試者權(quán)益方面存在不少問題和難點(diǎn)。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會調(diào)查，全國每年醫(yī)療糾紛案件高達(dá)數(shù)萬件，其中，超過60%的醫(yī)療糾紛案件訴由都為侵犯患者知情同意權(quán)[2]。由此可以看出知情同意過程在切實(shí)維護(hù)受試者充分理解、完全自愿、風(fēng)險(xiǎn)可控、權(quán)益保障四大權(quán)益方面仍然有很長的路要走。在此背景下，探索相應(yīng)的途徑和方法，進(jìn)一步規(guī)范臨床試驗(yàn)的知情同意過程，規(guī)避知情同意過程中現(xiàn)有的問題和弊端，對于促進(jìn)受試者安全和權(quán)益的保護(hù)、推動臨床試驗(yàn)科學(xué)發(fā)展十分必要。

1 知情同意過程目前存在的問題

知情同意過程目前存在的問題主要集中在：知情同意書文本通俗易懂性不強(qiáng)、受試者的賠償權(quán)和補(bǔ)償權(quán)難以通過知情同意書得到充分保障、知情同意書欠缺規(guī)范性給受試者帶來隱藏風(fēng)險(xiǎn)等。

1.1 受試者難以充分理解知情同意書內(nèi)容

GCP規(guī)定“知情同意書等提供給受試者口頭和書面資料均應(yīng)當(dāng)采用通俗易懂的語言和表達(dá)方式，使受試者或其監(jiān)護(hù)人、見證人易于理解”。在臨床試驗(yàn)中，如果知情同意文本語言過于專業(yè)化，通俗易懂性較差，那么普通受試者因?yàn)椴痪邆湎鄳?yīng)的專業(yè)知識，對于知情同意書中關(guān)于試驗(yàn)內(nèi)容、試驗(yàn)?zāi)康囊约笆茉囌呤找娴葍?nèi)容的描述就不能完全理解體會[3]，此時(shí)就很容易受到醫(yī)生權(quán)威地位和聲譽(yù)的影響[4]，從而違背知情同意充分理解、自主選擇的原則。

一項(xiàng)對受試者知情同意影響因素的調(diào)查顯示，36.2%的受試者不知道自己可能會服用安慰劑；41.4%的受試者不知道試驗(yàn)藥物可能產(chǎn)生的副作用[5]。產(chǎn)生這些情況的原因在于一方面受試者對于臨床試驗(yàn)缺乏常識；另一方面在于申辦方、研究者不能將保護(hù)受試者的知情同意權(quán)的理念貫穿于整個(gè)工作流程中，缺乏對受試者的同理心，在知情同意文本的撰寫上不能充分考慮普通受試者的具體情況。

實(shí)際上，知情同意書不能達(dá)到完全充分使受試者了解熟悉試驗(yàn)的后果是：一方面會損害受試者的知情權(quán)；另一方面，從法律角度上來說，假如受試者在未真正理解試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容的前提下簽字，就存在意思表示不真實(shí)、重大誤解、顯失公平的可能，在發(fā)生糾紛時(shí)，受試者可以撤銷《知情同意書》或者主張其無效[6]。如果發(fā)生這樣的情況，將是申辦方、研究者、受試者三方“皆輸”的局面。

1.2 受試者賠償權(quán)、補(bǔ)償權(quán)難以通過知情同意書得到充分的保障

參加臨床試驗(yàn)的受試者應(yīng)享有合理的賠償權(quán)和補(bǔ)償權(quán)，并通過知情同意書給予確認(rèn)?？梢哉f，知情同意書是受試者權(quán)利的書面保障。但是就目前而言，知情同意書并不能充分保障受試者的賠償權(quán)和補(bǔ)償權(quán)。

表現(xiàn)一：受試者賠償權(quán)難以得到及時(shí)、充分的保障?！渡婕叭说纳镝t(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》第十八條規(guī)定：臨床研究需符合依法賠償原則以及免費(fèi)補(bǔ)償原則。當(dāng)受試者被納入臨床試驗(yàn)后，在試驗(yàn)過程中出現(xiàn)與試驗(yàn)藥品或者器械相關(guān)的直接或間接的損傷（包括身體上或者心理上），申辦方或者研究者應(yīng)該對其進(jìn)行賠付，它是一種基于傷害的彌補(bǔ)[7]。但是實(shí)際情況是：在目前的臨床試驗(yàn)中，存在三方的法律關(guān)系。其中研究機(jī)構(gòu)與受試者之間的合同關(guān)系較為復(fù)雜，受試者為患者轉(zhuǎn)化而來的，在確認(rèn)參加臨床試驗(yàn)、與研究機(jī)構(gòu)簽署《知情同意書》后，建立臨床試驗(yàn)合同關(guān)系，原為患者時(shí)存在的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系中的部分權(quán)利義務(wù)終止并產(chǎn)生新的權(quán)利義務(wù)。同時(shí)，受試者與申辦方在形式上沒有合同存在。這就致使在一些受試者提起的損害賠償糾紛中，申辦方的責(zé)任由于難以界定，法院只能判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。例如，在一起受試者家屬訴廣州某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院其子因參加該機(jī)構(gòu)的臨床試驗(yàn)后治療無效死亡的案件。法院判決醫(yī)院承擔(dān)15%的賠償責(zé)任[8]。以上情況說明臨床試驗(yàn)中受試者的弱勢地位需要得到特別的保護(hù)[9]。

表現(xiàn)二：補(bǔ)償方式單一、手續(xù)煩瑣。在補(bǔ)償方式上，目前各臨床試驗(yàn)對于受試者的補(bǔ)償方式主要以貨幣為主。從受試者角度來講，單純的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償并不能滿足其真正的需求，比如一些受試者懷揣為醫(yī)學(xué)做貢獻(xiàn)的心態(tài)來參加臨床試驗(yàn)，以貨幣形式形成的補(bǔ)償金反而對受試者產(chǎn)生不良影響，甚至容易讓公眾產(chǎn)生受試者參加臨床試驗(yàn)只是為了獲得經(jīng)濟(jì)報(bào)酬的誤解。且目前受試者補(bǔ)償金額一般是基于交通補(bǔ)貼進(jìn)行計(jì)算的，很少將受試者因參加研究花費(fèi)的時(shí)間、造成負(fù)擔(dān)和不便進(jìn)行折算補(bǔ)償[10]。在補(bǔ)償手續(xù)上，機(jī)構(gòu)報(bào)銷手續(xù)煩瑣，且時(shí)間較長。一般來說，受試者補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用需要遵循醫(yī)院的財(cái)務(wù)規(guī)定，提供受試者身份證號、銀行卡號等信息，由機(jī)構(gòu)工作人員整理相關(guān)信息后，填寫資金領(lǐng)取單，經(jīng)過審批簽字，最后由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一將補(bǔ)償發(fā)放至受試者的賬戶中。整個(gè)流程對于人力和時(shí)間都是較大的消耗，因此一些申辦方考慮到機(jī)構(gòu)辦工作的煩瑣，會在知情同意書中規(guī)定所有補(bǔ)償在最后一次訪視后統(tǒng)一發(fā)放。但是這樣的話會對受試者的權(quán)益造成侵害。

1.3 知情同意書欠缺規(guī)范性給受試者帶來隱藏風(fēng)險(xiǎn)

知情同意書中關(guān)于“風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)”及“納排標(biāo)準(zhǔn)”等部分表述不清晰會給受試者帶來許多隱藏的風(fēng)險(xiǎn)。

表現(xiàn)一：部分知情同意書針對受試者風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)的表述避重就輕，不能盡數(shù)將潛在的風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)描述出來。知情同意書是受試者權(quán)益的重要保障。作為申辦方、研究者與受試者之間的一種“書面契約”，應(yīng)該將參加臨床試驗(yàn)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、所能預(yù)期的不良事件及損害發(fā)生后擬進(jìn)行的處置措施詳細(xì)、具體地告知受試者，要避免為了盡早完成入組例數(shù)而將研究風(fēng)險(xiǎn)“選擇性”地告知[11]。

表現(xiàn)二：納排標(biāo)準(zhǔn)的不清晰帶來許多隱藏風(fēng)險(xiǎn)。臨床試驗(yàn)本來就隱含許多不確定和不可預(yù)測的因素，甚至是嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)[12]。將納排標(biāo)準(zhǔn)清晰明確地通過知情同意過程告知受試者，使受試者對比自身的身體狀況并經(jīng)過慎重考慮，從而確認(rèn)是否參加，有利于減少試驗(yàn)過程中的風(fēng)險(xiǎn)。但是在目前的審查工作中發(fā)現(xiàn)，部分知情同意書為了盡早完成受試者的入組，存在隱瞞風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)或故意選擇可以制約的對象作為受試者的情況[13]。

2 知情同意過程建議

針對上述問題，建議從以下方面著手進(jìn)行完善：

2.1 增強(qiáng)知情同意文本的通俗易懂性

申辦方與研究者在撰寫知情同意書的過程中，可以一方面授權(quán)專門的人員，實(shí)施“專人專事”；另一方面也可以通過與潛在受試者的直接溝通，了解受試者普遍的醫(yī)學(xué)認(rèn)知水平，并據(jù)此對知情同意書進(jìn)行撰寫修改，要在知情同意書內(nèi)容完整的前提下，保證絕大部分受試者都可以較輕松地理解試驗(yàn)內(nèi)容、試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容。

2.2 明確賠償和補(bǔ)償?shù)木唧w內(nèi)容和范圍

在賠償權(quán)方面，知情同意書是確認(rèn)受試者和研究機(jī)構(gòu)權(quán)利和義務(wù)的書面證明。要保障受試者在臨床試驗(yàn)中的賠償權(quán)得到較為充分的保障，就需要在《知情同意書》“受試者賠償”部分進(jìn)行更為詳盡的描述，要寫明如何保障受試者的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償權(quán)、免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)權(quán)得到實(shí)現(xiàn)[14]。當(dāng)損害發(fā)生時(shí)，受試者可獲得怎樣的醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)賠償，必要的時(shí)候能否為受試者提供法律援助等。

在補(bǔ)償權(quán)方面，第一，需要明確補(bǔ)償?shù)木唧w內(nèi)容。補(bǔ)償?shù)姆秶辽僖w：因參加研究占用時(shí)間的補(bǔ)償；因參加臨床試驗(yàn)額外出現(xiàn)的花費(fèi)（如交通費(fèi)、住宿費(fèi)等）；受試者因參加試驗(yàn)需要進(jìn)行的檢查（如血檢、尿檢等）所承受的痛苦而應(yīng)得到的補(bǔ)償?shù)取w納起來如下：誤工補(bǔ)助；交通及住宿、餐飲補(bǔ)助及身體補(bǔ)助等。第二，提高受試者補(bǔ)償獲取時(shí)限?？紤]探索預(yù)付款機(jī)制，即在與申辦方研究協(xié)商后，設(shè)立預(yù)付款賬戶，在受試者完成相應(yīng)的訪視后，由機(jī)構(gòu)或者研究者直接向受試者發(fā)放補(bǔ)償。待項(xiàng)目完成后，預(yù)付款再進(jìn)行核銷。

2.3 降低受試者在臨床試驗(yàn)中的風(fēng)險(xiǎn)

首先，將納排標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)完善地告知受試者。一方面，申辦方和研究者要保證落于紙面上的入排標(biāo)準(zhǔn)清晰、準(zhǔn)確、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)；另一方面，研究者在知情同意過程中，也要注意與受試者多溝通，態(tài)度需客觀，語言要通俗，避免隱瞞不利信息或者其他必要告知的信息，要積極推動從“知情同意”向“知情決定”的人性化過渡。其次，避免在知情同意過程中的誘導(dǎo)性。申辦方及研究者應(yīng)時(shí)刻將受試者的知情同意權(quán)和自主選擇權(quán)放在心上，放在整個(gè)試驗(yàn)的首位。盡管臨床試驗(yàn)是基于社會利益、人類福祉開展的科學(xué)研究，但是在試驗(yàn)中，受試者的知情同意和自主選擇仍是首要考慮的因素。要避免部分語句的誘導(dǎo)傾向，同時(shí)將試驗(yàn)中的風(fēng)險(xiǎn)盡數(shù)、如實(shí)、通俗地告知受試者，確保受試者知曉并理解試驗(yàn)中的每一個(gè)環(huán)節(jié)、步驟所可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和不利。再次，在知情同意過程中，研究者不僅要本著科學(xué)中立客觀的態(tài)度向受試者講解試驗(yàn)的相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)還要關(guān)注到受試者的脆弱性，即受試者是否有可能是因?yàn)槭苤朴谧陨淼慕?jīng)濟(jì)因素期望從試驗(yàn)中獲取到一定報(bào)酬而選擇參加試驗(yàn)。對有可能屬于這一類的受試者，要更加注意確認(rèn)其參加臨床試驗(yàn)的動機(jī)，也要更全面地強(qiáng)調(diào)試驗(yàn)存在的風(fēng)險(xiǎn)。

3 結(jié)語

知情同意過程作為整個(gè)臨床試驗(yàn)過程中的重要一環(huán)，目前距離實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格意義上的規(guī)范化還有一些距離和空間[15]。在不斷改進(jìn)的過程中，研究者、臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)、倫理委員會甚至受試者都不能獨(dú)善其身。我們需要始終秉持著受試者的合法權(quán)益高于一切的宗旨和理念，力行在試驗(yàn)的每一個(gè)環(huán)節(jié)和節(jié)點(diǎn)上維護(hù)受試者的各項(xiàng)權(quán)益。只有這樣，才可以說醫(yī)學(xué)會促進(jìn)人類進(jìn)步，但是同時(shí)它也充滿了溫度。