許莎莎，周敏，梁日初

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 衡陽 421001）

去骨瓣減壓術(shù)是神經(jīng)外科臨床上常見的手術(shù)方式。去骨瓣減壓術(shù)后腦壓下降后易出現(xiàn)對側(cè)硬膜下積液、腦積水等并發(fā)癥，特別是去骨瓣術(shù)后引起的對側(cè)硬膜下積液處理較困難，復(fù)雜的硬膜下積液甚至可引起腦疝，導(dǎo)致患者死亡?；诖?，本研究旨在探究運動頭帶加壓包扎處理去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 1 月至 2020 年 1 月本院神經(jīng)外科收治的78 例行去骨瓣減壓后出現(xiàn)硬膜下積液患者為研究對象。其中男41例，女37例；年齡25～72歲；腦出血31例，顱腦損傷47例。將未使用運動頭帶固定減壓窗皮瓣的患者作為對照組（n=40），將使用運動頭帶的患者作為實驗組（n=38）。兩組性別、年齡、病因等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparision of clinical data between the two groups

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均行去骨瓣減壓手術(shù)；頭顱CT 提示出現(xiàn)硬膜下積液或腦室擴張的患者；在本院接受治療時間＞1個月，出院后來本院隨訪治療＞1 次，能接受隨訪6 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肝、腎等嚴(yán)重器官功能障礙者；對本研究不耐受或存在手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法 所有患者入院后由神經(jīng)外科醫(yī)師參照《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》[1]嚴(yán)格評估手術(shù)指征，及時進行手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)前、術(shù)中情況決定是否行去骨瓣減壓手術(shù)，術(shù)后入ICU病房進行觀察治療，予以止血、降顱壓、預(yù)防感染、預(yù)防癲癇、營養(yǎng)支持等綜合治療，必要時行氣管切開手術(shù)、胃造瘺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)等治療措施，病情穩(wěn)定后逐步進行高壓氧康復(fù)等治療。對照組未使用運動頭帶加壓，按顱腦創(chuàng)傷或腦出血治療原則進行規(guī)范化治療。實驗組使用運動頭帶加壓治療。使用時機：①去骨瓣術(shù)后動態(tài)復(fù)查頭顱CT提示腦水腫減退；②頭顱CT提示對側(cè)或大腦鐮出現(xiàn)硬膜下積液；③顱內(nèi)壓監(jiān)測提示顱內(nèi)壓已經(jīng)恢復(fù)正常壓力范圍，皮瓣張力下降，皮下存在積液。根據(jù)去骨瓣范圍選擇合適寬度、彈性強度合適的運動頭帶，必要時選擇2根運動頭帶。具體固定方式見圖1。

圖1 去骨瓣部位運動頭帶固定方式Figure 1 The fixation method of the sport headband at the bone flap removal site

1.4 觀察指標(biāo) ①動態(tài)復(fù)查頭顱CT，觀察是否存在腦積水；②對側(cè)、同側(cè)或大腦鐮旁硬膜下積液演變情況；③患者神經(jīng)功能癥狀恢復(fù)情況；④隨訪6個月，評估患者GOS評分情況，評分越高表明預(yù)后越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 典型病例 病例1：患者申某，男，69 歲，因摔傷后頭痛、嘔吐入院。入院后復(fù)查頭顱CT 提示右側(cè)額顳葉血腫明顯增加，行右側(cè)額顳頂開顱血腫清除，去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后復(fù)查頭顱CT顱內(nèi)血腫逐漸吸收。術(shù)后患者右側(cè)去骨瓣區(qū)逐漸出現(xiàn)腦膨出，復(fù)查頭顱CT 提示左側(cè)額顳頂硬膜下積液，中線右偏（圖2a），予以使用運動頭帶加壓固定。加壓1 周左右復(fù)查頭顱可見腦膨出有所減輕，硬膜下積液無明顯變化（圖2b）。加壓15 d后復(fù)查頭顱CT提示腦膨出減輕，左側(cè)額顳頂硬膜下積液消失，但腦室擴張（圖2c）。予以行腦室腹腔分流術(shù)后1 個月后頭顱CT 示腦室縮小，左側(cè)額顳頂硬膜下積液無復(fù)發(fā)（圖2d）。予以行顱骨修補術(shù)后1個月，頭顱CT示腦組織結(jié)構(gòu)歸位，腦室擴張減輕，硬膜下積液無復(fù)發(fā)（圖2e）。

圖2 使用運動頭帶加壓后硬膜下積液演變過程Figure 2 Evolution of subdural effusion after compression using a sport headband

病例2：患者曹某，男，52 歲，因突發(fā)昏迷2 h 入院。入院時診斷為右側(cè)額顳葉腦出血，腦疝形成。入院后行右側(cè)額顳頂開顱，血腫清除術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后15 d 復(fù)查頭顱CT 提示腦膨出明顯，左側(cè)額顳頂、大腦鐮旁及右側(cè)枕部均可見硬膜下積液（圖3a箭頭所示）。予以行運動頭帶加壓固定，15 d后復(fù)查頭顱CT 可見左側(cè)額顳頂、大腦鐮旁及右側(cè)枕部硬膜下積液已消失（圖3b）。

圖3 使用運動頭帶加壓后硬膜下積液演變過程Figure 3 Evolution of subdural effusion after compression using a sport headband

2.2 兩組硬膜下積液轉(zhuǎn)化成腦積水發(fā)生率、硬膜下積液自然吸收率及死亡率比較 對照組硬膜下積液36例，25例最終轉(zhuǎn)為腦室擴張或腦積水，11例通過鉆孔引流術(shù)同時繃帶加壓包扎進行處理，7 例硬膜下積液消失，4 例未處理自然消失，2 例因硬膜下積液，反復(fù)處理無效，因多種并發(fā)癥死亡。實驗組在發(fā)現(xiàn)硬膜下積液時，早期使用運動頭帶加壓包扎，其中13例轉(zhuǎn)為腦積水，29例緩解，行顱骨修補穩(wěn)定顱內(nèi)壓后未再出現(xiàn)腦積水。兩組硬膜下積液轉(zhuǎn)化成腦積水發(fā)生率、硬膜下積液自然吸收率及死亡率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組GOS 評分比較 入院時，兩組GCS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；隨訪6個月時，實驗組GOS評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組GOS評分比較（，分）Table 2 Comparison of GOS score between the two groups(,score)

表2 兩組GOS評分比較（，分）Table 2 Comparison of GOS score between the two groups(,score)

組別對照組（n=40）實驗組（n=38）入院時9.25±3.73 8.52±3.35隨訪6個月3.01±0.62 4.15±0.55

3 討論

3.1 去骨瓣減壓術(shù)后顱內(nèi)壓不穩(wěn)定可能是出現(xiàn)硬膜下積液、腦積水的原因之一 去骨瓣減壓術(shù)是神經(jīng)外科搶救急危重癥的常見手術(shù)方式之一。盡管通過去骨瓣減壓術(shù)提高了顱腦創(chuàng)傷患者搶救成功率，但術(shù)后并發(fā)癥多，其中腦積水最常見，明顯影響預(yù)后。研究表明，去骨瓣減壓術(shù)與術(shù)后腦積水密切相關(guān)，風(fēng)險因素較多，如去骨瓣面積、骨瓣距離中線距離、顱骨缺損時間等與去骨瓣減壓均密切相關(guān)[2]。去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)或同側(cè)硬膜下積液被認(rèn)為是去骨瓣減壓術(shù)的早期并發(fā)癥之一，目前研究認(rèn)為術(shù)后對側(cè)、同側(cè)、大腦鐮旁硬膜下積液是去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的早期表現(xiàn)[3-4]。去骨瓣術(shù)后，顱內(nèi)壓不穩(wěn)定可能是導(dǎo)致對側(cè)、同側(cè)、大腦鐮旁硬膜下積液的因素，若能在去骨瓣減壓術(shù)后壓力下降后或出現(xiàn)硬膜下積液趨勢時，及時使用運動頭帶穩(wěn)定顱內(nèi)壓，可降低去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的發(fā)生率，對提高創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的預(yù)后具有重要意義。

3.2 去骨瓣減壓術(shù)后使用運動頭帶穩(wěn)定顱內(nèi)壓可緩解并治療硬膜下積液 去骨瓣減壓術(shù)還可能會影響患者腦皮層血液灌流、腦脊液流體力學(xué)，進而影響患者病情恢復(fù)，尤其是伴有腦積水的患者，術(shù)后更易出現(xiàn)神經(jīng)功能、意識狀態(tài)等異常改變[5-6]。本研究結(jié)果表明，實驗組在發(fā)生對側(cè)、同側(cè)、大腦鐮旁硬膜下積液后使用運動頭帶進行固定，硬膜下積液有效緩解，雖然部分患者在最終仍發(fā)展為腦積水。臨床上可通過腦室腹腔分流術(shù)有效處理腦室擴張的腦積水，但處理嚴(yán)重甚至導(dǎo)致腦疝的硬膜下積液較困難。羅春等[7]研究結(jié)果表明，顱骨修補術(shù)效果優(yōu)于鉆孔引流術(shù)。

3.3 早期處理硬膜下積液、預(yù)防腦積水可改善去骨瓣減壓術(shù)后患者預(yù)后 臨床實踐表明，恢復(fù)穩(wěn)定的顱內(nèi)壓，可促進腦生理功能恢復(fù)，林曉寧等[8]研究表明，與術(shù)后＞3個月修補相比，早期顱骨修補（術(shù)后≤3個月）并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且可顯著改善患者預(yù)后。早期實施顱骨修補術(shù)有助于縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，有助于改善患者神經(jīng)功能和預(yù)后，且不會增加并發(fā)癥、感染的發(fā)生率[9]。處理腦積水可采用顱骨修補+腦室腹腔分流術(shù)，也可先行顱骨修補術(shù)，觀察腦積水發(fā)展情況。相關(guān)研究表明，腦積水與顱骨缺損存在相關(guān)性，顱骨不完整導(dǎo)致腦脊液壓力不穩(wěn)定，其流體動力學(xué)和生理調(diào)節(jié)機制發(fā)生改變后，干擾腦脊液和血管物質(zhì)交換，導(dǎo)致腦積水、硬膜外及硬膜下積液的發(fā)生[10]。臨床上，部分患者在顱骨修補術(shù)后，腦室擴張及腦積水癥狀得到有效緩解，從而避免了腦室分流手術(shù)。因此，早期對神經(jīng)外科急危重癥目前無法行顱骨修補術(shù)的患者，使用運動頭帶在一定程度上可穩(wěn)定顱內(nèi)壓，降低硬膜下積液及腦積水的發(fā)生率，有利于治療硬膜下積液，進而改善患者預(yù)后。

綜上所述，早期使用運動頭帶為去骨瓣減壓術(shù)后患者固定減壓窗，穩(wěn)定顱內(nèi)壓，可降低腦積水發(fā)生率，緩解硬膜下積液，促進腦功能恢復(fù)，有利于改善患者病情及預(yù)后。