邵婷凱， 郜俊清， 劉宗軍， 李彩榮

心力衰竭（Heart failure，HF）治療已取得重大進(jìn)步，但病死率仍居高不下，5年生存率僅50%［1］。目前藥物治療是主要處理手段，多種藥物有確切療效，但仍有相當(dāng)大比例患者出現(xiàn)癥狀惡化，迫切需要尋求新療法。近年越來越多研究發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)在HF發(fā)病和病程中起重要作用。交感神經(jīng)過度激活與HF不良預(yù)后有關(guān)［2］。早在2009年Krum等［3］報(bào)道采用經(jīng)皮腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（renal sympathetic denervation，RDN）治療頑固性高血壓患者，主要通過腎動(dòng)脈消融降低全身交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活，實(shí)現(xiàn)顯著降低血壓作用。既往研究證實(shí)RDN治療高血壓安全有效［4-6］。Davies等［7］2013年首次報(bào)道采用RDN治療HF，結(jié)果顯示安全有效。多項(xiàng)研究表明RDN治療心律失常，尤其是HF具有一定臨床效果。腎臟交感神經(jīng)激活與HF發(fā)病及預(yù)后相關(guān)，自主神經(jīng)調(diào)控可能是未來HF治療的重要方向之一。目前關(guān)于RDN治療HF的臨床研究較少，尤其缺乏大樣本研究報(bào)道。本文匯集現(xiàn)已發(fā)表的RDN治療慢性HF隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究文獻(xiàn)行meta分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索2000年1月至2020年9月RDN在慢性HF患者中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)。通過PubMed數(shù)據(jù)庫以關(guān)鍵詞檢索：“renal denervation”O(jiān)R“renal sympathetic”AND“heart failure”；同時(shí)在中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方知識(shí)服務(wù)平臺(tái)及維普中文期刊數(shù)據(jù)庫以題名或關(guān)鍵詞檢索：“腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)術(shù)”或“腎去交感消融術(shù)”或“腎去交感”，“心力衰竭”或“心衰”。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①前瞻性RCT研究；②所有研究對(duì)象均診斷為HF（射血分?jǐn)?shù)保留或不保留）；③采用RDN術(shù)作為干預(yù)治療的研究；④有單純藥物治療作為對(duì)照組；⑤隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究數(shù)據(jù)資料不完整或無法獲取全文；②綜述、評(píng)論、meta分析、病例報(bào)道文獻(xiàn)；③患者樣本量＜10。

1.3 數(shù)據(jù)結(jié)果評(píng)價(jià)和文獻(xiàn)可靠性鑒定

由1名評(píng)價(jià)員按預(yù)定數(shù)據(jù)從納入的研究文獻(xiàn)中完成提取，另1名評(píng)價(jià)員進(jìn)行檢查核對(duì)。提取數(shù)據(jù)包括試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象基線資料（包括一般情況、干預(yù)措施前情況）、試驗(yàn)研究終點(diǎn)指標(biāo)等。評(píng)價(jià)所有研究文獻(xiàn)中6～12個(gè)月隨訪期主要結(jié)果：①左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）變化；②6分鐘步行試驗(yàn)（six minute walk test，6MWT）變化；③診室血壓平均收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）變化。

由2名評(píng)價(jià)員各自獨(dú)立閱讀研究文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，初步篩選并納入相關(guān)研究；進(jìn)一步閱讀初篩文獻(xiàn)全文，明確試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)，以評(píng)價(jià)是否最終納入。嚴(yán)格根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)判定納入文獻(xiàn)。2名評(píng)價(jià)員對(duì)文獻(xiàn)是否納入出現(xiàn)意見分歧時(shí)，雙方討論或與第3名評(píng)價(jià)員商量，最終由后者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行核查及質(zhì)量評(píng)價(jià)［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析。按意向治療分析方法處理資料。對(duì)所有納入的文獻(xiàn)中RDN組與對(duì)照組患者LVEF、診室血壓、6MWT進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以比值比（OR）作為效應(yīng)量表示結(jié)果，計(jì)量資料用加權(quán)均數(shù)差（WMD）和方差分析，兩者均以95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 研究文獻(xiàn)納入與鑒定

從PubMed、CNKI、萬方及維普數(shù)據(jù)庫共檢索到168篇文獻(xiàn)，根據(jù)主題要求剔除137篇，再根據(jù)文獻(xiàn)類型、研究對(duì)象及隨機(jī)對(duì)照原則等標(biāo)準(zhǔn)剔除23篇，最后納入文獻(xiàn)8篇［9-16］。

2.2 文獻(xiàn)特征

8篇文獻(xiàn)共納入275例患者，其中接受RDN治療患者140例，對(duì)照組135例。8篇文獻(xiàn)均屬臨床RCT研究，研究隨訪期均為6個(gè)月以上。8篇研究文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)基本特征情況表

2.3 試驗(yàn)研究終點(diǎn)指標(biāo)

隨訪6～12個(gè)月，8篇文獻(xiàn)中對(duì)患者LVEF測定結(jié)果顯示，RDN組LVEF值明顯高于對(duì)照組，其變化為7.61%（95%CI：6.21～9.01），P＜0.01，見圖1；8篇文獻(xiàn)中有6篇對(duì)6MWT測定結(jié)果顯示，RDN組6MWT值明顯高于對(duì)照組，其變化為1.01%（95%CI：0.73～1.30），P＜0.01，見圖2；有6篇對(duì)血壓值測定結(jié)果顯示，兩組SBP變化為-0.09%（95%CI：-0.35～0.17），P＞0.01，DBP變化為-0.06%（95%CI：-0.32～0.20），P＞0.01，見圖3。

圖2 RDN組和對(duì)照組治療前后6MWT值差異森林圖

圖3 RDN組和對(duì)照組治療前后診室平均SBP/DBP變化森林圖

2.4 發(fā)表偏倚

采用漏斗圖評(píng)估文獻(xiàn)研究結(jié)果的發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示SBP和DBP在測試中顯示有發(fā)表偏倚，其他結(jié)果無明顯發(fā)表偏倚，見圖4。

圖4 評(píng)估文獻(xiàn)研究結(jié)果發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討論

圖1 RDN組和對(duì)照組治療前后LVEF值差異森林圖

高血壓是常見心血管疾病的高危因素，有效控制血壓可降低靶器官損害，減少心血管意外事件發(fā)生。盡管目前藥物治療高血壓已足夠成熟，但仍有15%～20%患者發(fā)展為難治性高血壓［17］，如何更好地控制血壓成為一大難題。2009年、2010年先后開展的Symplicity HTN-1試驗(yàn)研究［3］、Symplicity HTN-2試驗(yàn)研究［18］發(fā)現(xiàn)RDN治療高血壓成效明顯，RDN治療難治性高血壓逐漸成為研究熱點(diǎn)。然而2014年Symplicity HTN-3試驗(yàn)研究［19］卻顯示RDN并不能顯著降低患者血壓。由于該結(jié)果未達(dá)到臨床試驗(yàn)預(yù)期，該治療受到質(zhì)疑。不過隨后幾項(xiàng)研究［20-21］結(jié)果又再次驗(yàn)證RDN能安全有效地降低血壓，該治療迎來新的轉(zhuǎn)折，并于2020年成功獲得美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)為難治性高血壓的有效治療手段，為高血壓治療提供了更多選擇。HF特征是交感神經(jīng)活性增加，RDN治療可降低交感神經(jīng)激活［3］。臨床研究已報(bào)道，在交感神經(jīng)活動(dòng)增加情況下，基于導(dǎo)管的RDN可能對(duì)難治性高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停和心律失常有益［3，20-21］。此外，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)RDN可改善心功能和抑制心肌重塑［22-24］。2013年，RDN首次由Davies等［7］應(yīng)用于HF臨床治療，7例患者RDN治療后隨訪6個(gè)月，結(jié)果顯示臨床癥狀改善，6MWT明顯提高，且隨訪期間無明顯血壓下降及不良事件發(fā)生。此后多項(xiàng)臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證RDN治療HF的有效性和安全性［25-27］。本研究納入8項(xiàng)前瞻性RCT研究文獻(xiàn)，入選275例患者隨訪6～12個(gè)月，雖有其中3項(xiàng)研究［13-16］中報(bào)道幾例輕微不良事件，如治療后即刻觀察到輕微腎動(dòng)脈內(nèi)皮損傷［16］（隨訪6個(gè)月均完全愈合），但未發(fā)生急性腎動(dòng)脈狹窄、夾層等嚴(yán)重不良事件，最重要的是該輕微不良事件與難治性高血壓研究中的報(bào)道相同，說明并非RDN治療HF患者所特有。此外，本meta分析中RDN并未顯著降低血壓，因?yàn)樽鳛橐恢匾陌踩紤]因素，本組HF患者大多血壓正常。RDN雖為有創(chuàng)治療手段，但其安全性較高，可作為HF治療方式。近期一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示RDN治療HF安全有效［28］。本meta分析中觀察到RDN治療潛在益處不能擴(kuò)展至HF早期或射血分?jǐn)?shù)（EF）保留患者。

本研究優(yōu)勢是基于綜合全面的檢索和嚴(yán)格的文獻(xiàn)質(zhì)量篩選，納入的8篇文獻(xiàn)均為RCT，可很好地說明研究結(jié)果；療效指標(biāo)明確，可直接對(duì)比RDN與單純藥物治療HF的臨床效果；干預(yù)措施相對(duì)統(tǒng)一，可客觀反映真實(shí)結(jié)果；隨訪期均超過6個(gè)月，可較為準(zhǔn)確地反映這兩種治療方法中遠(yuǎn)期有效性和安全性。局限性在于目前有關(guān)RDN治療HF的臨床研究報(bào)道仍然有限，所納入文獻(xiàn)屬于單一研究類型；納入研究文獻(xiàn)較少，無法獲取全文的文獻(xiàn)未予納入，可能會(huì)有一定偏倚；納入文獻(xiàn)隨訪時(shí)間不完全相同；樣本量仍較小，因此驗(yàn)證強(qiáng)度受到一定限制。

總之，作為一種治療慢性HF新手段，RDN安全有效，可有效改善患者心臟功能并提升運(yùn)動(dòng)耐量。RDN治療HF臨床研究報(bào)道目前還較少，需更多大樣本臨床研究加以驗(yàn)證。