何永娜

河南省駐馬店市中心醫(yī)院婦科(河南 駐馬店 463000)

卵巢囊腫是臨床上常見的生殖器腫瘤，多發(fā)于20~50歲女性[1]。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是常見的婦科急腹癥，臨床主要表現(xiàn)為下腹劇痛、伴有惡心、嘔吐等癥狀，患者突然改變體位會導致囊腫缺血，嚴重者會出現(xiàn)壞死及破裂，發(fā)生休克而危及生命安全[2]。對于此類患者盡早進行準確地檢查與診斷意義重大，有助于對患者及時實施有針對性的手術(shù)治療以切除病灶，改善病情，提升治療效果[3]。目前臨床上采用臨床癥狀及腹部或陰道超聲檢查以明確診斷，但此類檢查方法獲取圖像時可受到檢查者操作技術(shù)及腸道氣體等因素影響，當患者的病灶不典型或者患者腸氣較多時就會增加確診難度[4]。另外，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)在癥狀表現(xiàn)不突出，實驗室指標亦缺乏特異性，臨床上誤診為闌尾炎等或漏診較為常見。既往研究認為，除了超聲外，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)也是診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)重要的輔助檢查[5]。因此，本研究旨在探討MRI診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的價值及影像特征分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年16月至2019年12月間收治40例經(jīng)手術(shù)病理分析確診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料，本次研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。40例患者年齡20歲~60歲、平均年齡(36.87±5.73)歲；疼痛持續(xù)時間1~3d，平均時間(1.77±1.03)d；體質(zhì)指數(shù)(BMI)24kg/m2~27kg/m2，平均BMI(23.38±2.18)kg/m2。所有患者經(jīng)MRI診察后1d內(nèi)接受手術(shù)治療，并收集所有病離結(jié)果，病理分析證實所有患者均為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。

納入標準：因下腹疼痛就診，多為突發(fā)性劇痛或間歇性隱痛者；年齡20~60歲者；在盆腔、下腹部檢查中捫及包塊者；知情并自愿參與本次研究者；各項檢查參數(shù)均完整保存。排除標準：合并腹腔器官器質(zhì)性病變或惡性腫瘤者；存在腹腔內(nèi)出血情況者；存在精神疾患或意識障礙，無法正常溝通者。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查方法 所有患者均采用Magnetom Avanto 1.5T超導型MRI掃描儀(西門子公司生產(chǎn))進行檢查，使用體部相控陣表面線圈。 掃描范圍是從恥骨聯(lián)合下緣往上，覆蓋全部病灶，平掃：取SE序列，軸位、冠狀位、矢狀位，體線圈T1WI(TR 440ms，TE 12ms)、T2WI(TR 4000ms，TE 99ms)，層厚/層間距4~6mm/4~7mm，采集2~4次信號；增強掃描：將0.1~0.2mL/kg釓噴酸葡胺注射于肘靜脈，掃描參數(shù)同平掃T1WI(TR 3800ms，TE 55ms)，層厚5mm，F(xiàn)OV 380mm×380mm。所有結(jié)果經(jīng)由PACS系統(tǒng)傳輸至診斷工作站。

1.2.2 評估方法 由3名具有5年以上高資質(zhì)腹部經(jīng)驗的臨床醫(yī)師組成小組，共同進行閱片，對于討論存疑的內(nèi)容可回顧分析得出結(jié)果。

1.3 觀察指標觀察并統(tǒng)計病灶形態(tài)、大小、位置、囊壁與囊內(nèi)信號，蒂扭轉(zhuǎn)情況，增強掃描強化特征，病灶與附近組織器官的關(guān)系，以手術(shù)病理學分析為“金標準”對其進行評定。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；檢驗水準為α=0.05，P＜α時為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果所有患者均為卵巢腫瘤伴蒂扭轉(zhuǎn)且為良性腫瘤，是囊性或以囊性為主的囊實性腫塊。蒂扭轉(zhuǎn)位置：左側(cè)15例，右側(cè)25例；扭轉(zhuǎn)角度180~1080°(0.5圈~3.5圈)，平均扭轉(zhuǎn)角度(632.56±174.18)°，腫塊直徑3.12~9.93cm，平均腫瘤直徑(5.14±1.92)cm；存在輸卵管、囊壁出血性壞死的患者有23例，這部分患者輸卵管內(nèi)可發(fā)現(xiàn)凝血塊，存在輸卵管間質(zhì)、囊壁不同程度充血水腫的患者有9例，存在前腹壁與囊腫粘連的患者有8例，2例囊內(nèi)出血；病理分型：9例漿液性囊腺瘤，6例黏液性囊腺瘤，4例黃體囊腫，14例單純性卵巢囊腫，5例“巧克力”囊腫，2例成熟性囊性畸胎瘤。

2.2 MRI檢查結(jié)果MRI平掃檢查結(jié)果顯示左側(cè)12例，右側(cè)23例，為盆腹腔內(nèi)囊實性腫塊，腫塊直徑為2.76~10.21cm，平均腫瘤直徑(5.26±2.17)cm，囊壁厚度為3.03~11.23mm，囊壁厚度(6.57±2.32)mm，呈均勻或非均勻增加，較厚的囊壁密度上升。囊性信號呈均勻表現(xiàn)，呈現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號，實性信號則呈混雜表現(xiàn)，T2WI混雜等、高信號(圖1A)，且與同側(cè)子宮角相連接。30例囊腫邊界清晰(圖1B)，10例囊腫與前腹壁存在不同程度的粘連，13例囊腫可見分割影。增強掃描顯示囊壁較厚，囊、實性部分未見異常強化(圖1C)。并可顯示盆腹腔積液情況，其中7例子宮直腸陷窩積液，5例腸間隙積液。

圖1 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)MRI影像。圖1A：MRI掃描顯示囊性部分信號較均勻，呈現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號，實性部分信號混雜，T2WI混雜等、高信號，內(nèi)見條片狀影像；圖1B：MRI冠狀位顯示囊腫顯示清楚，邊界清晰成，呈明顯扭轉(zhuǎn)狀；圖1C：MRI增強掃描顯示囊壁較厚，實性部分未見明顯強化。

2.3 兩種方法檢查結(jié)果對比以手術(shù)病理分析結(jié)果為“金標準”對MRI檢查結(jié)果進行評估，結(jié)果顯示，MRI檢查患者囊腫直徑、囊壁厚度與手術(shù)病理分析結(jié)果對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，MRI檢查的診斷準確率為85.00%，顯著低于手術(shù)病結(jié)果，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩種方法檢查結(jié)果對比

3 討 論

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)屬于臨床婦科急腹癥中的常見類型，育齡期(20~39歲)女性占整體發(fā)病率的70.6%[6]。其扭轉(zhuǎn)蒂組成部分包括輸卵管、卵巢固有韌帶、骨盆漏斗等，其中韌帶內(nèi)富含血管組織，可參與保證子宮底部、卵巢的血液供應(yīng)，故對這類患者行早診斷、早治療有助于保留患者輸卵管以及卵巢功能，對術(shù)后并發(fā)癥有一定預防作用[7]。此病患者典型癥狀是突然下腹劇痛或持續(xù)性隱痛，一般同時存在惡心、嘔吐，嚴重者會發(fā)生休克，大多數(shù)是由腸系膜受到牽拉以及組織壞死刺激腹膜引起[1]。對患者進行婦科檢查可捫及腫塊，腫塊張力較大，腹肌緊，壓痛顯著，尤其以瘤蒂部最明顯。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)于囊腫蒂較長、活動度大，且重心偏于一側(cè)的中等大小囊腫，囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可由患者體位突然改變，腹壓發(fā)生急劇變化，妊娠期或產(chǎn)褥期患者囊腫位置隨著子宮位置升降而改變等引起[2]。目前，臨床上根據(jù)蒂扭轉(zhuǎn)的嚴重程度分為不完全蒂扭轉(zhuǎn)(扭轉(zhuǎn)度小于360°)和完全扭轉(zhuǎn)(扭轉(zhuǎn)度大于360°)，完全蒂扭轉(zhuǎn)后使正常的動脈血液循環(huán)受阻，進而造成出血性壞死或梗死，因而完全扭轉(zhuǎn)患者一經(jīng)確診就應(yīng)及時采取手術(shù)方式進行治療[8]。本研究中，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)蒂扭轉(zhuǎn)的最大角度為1080°，所有患者中有57.50%患者存在不同程度囊壁以及輸卵管出血性壞死。增強掃描顯示囊壁較厚，實性部分未見異常強化。

目前，臨床對該病的診斷多依賴超聲檢查技術(shù)，但超聲檢查受患者腸氣以及操作者熟練程度的影響較大，其特征性影像顯示率較低，使得診斷準確率較低[9]。同時由于此病患者在生化指標水平、癥狀表現(xiàn)方面特異性不足，臨床上發(fā)生誤診、漏診的情況較多，因而行超聲檢查以外的MRI或CT掃描檢查的患者逐漸增加。MRI掃描檢查可獲得橫斷面、矢狀面、冠狀面以及各斜面的體層圖像，同時MRI對軟組織有良好的分辨率，能提供較多的卵巢囊腫及其周圍組織信息，可對囊腫內(nèi)部構(gòu)成、成分以及囊壁情況進行準確顯示，識別囊壁厚度以及周圍組織，并可識別是否合并出血、感染等征象，因而MRI卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)診斷中可表現(xiàn)出良好效能[6]。一般卵巢囊腫壁較薄，掃描影像顯示不佳，但其發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)后因卵巢靜脈血液循環(huán)障礙，囊壁發(fā)生腫脹、淤血而增厚，且尤以囊腫蒂部近端表現(xiàn)明顯[10]。囊腫通常可出現(xiàn)一系列典型表現(xiàn)，如弧形、新月形增厚以及偏心性增厚。有研究顯示，囊腫蒂扭轉(zhuǎn)存在多種常見征象，如局限性增厚大于10mm、均勻性囊壁增厚大于3mm等[11]。本研究中MRI確診的患者均為盆腔囊實性腫塊，囊性信號表現(xiàn)較為均勻，呈現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號，實性部分則較為混雜，T2WI混雜等、高信號，且與同側(cè)子宮角相連接，實性部分為非規(guī)則條片狀或團塊狀影像，增強掃描顯示囊壁較厚，其中囊壁不均勻增厚患者遠多余均勻增厚患者，囊、實性部分未見異常強化。同時，本研究以手術(shù)病理分析結(jié)果為標準對MRI掃描結(jié)果進行評估，結(jié)果顯示，兩種檢查方法得到的囊腫直徑、囊壁厚度對比差異無統(tǒng)計學意義，而診斷準確率顯著低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義，提示MRI檢查對卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者的診斷有待進一步提升。

MRI檢查無法作為診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的首要選擇，但其檢查所獲得的信息仍可為該病明確診斷提供重要參考。通過對本研究患者資料進行分析，結(jié)果表明，MRI發(fā)現(xiàn)盆腔囊實性腫塊，增強掃描實性部分未產(chǎn)生明顯強化；囊壁較厚，呈現(xiàn)均勻或不均勻增厚；囊腫邊界光滑、清晰；盆腔積液等征象時，同時結(jié)合患者的臨床癥狀，可考慮為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。

綜上所述，雖然MRI雖然MRI無法作為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)診斷的首選方段，而其可清晰顯示囊腫扭轉(zhuǎn)蒂部，以利于全面、直觀觀察病變狀況，將MRI顯示的病變影像學特征結(jié)合患者的癥狀進行診斷，有助于提高其診斷準確率。故MRI可作為輔助檢查方法，為臨床診療提高可靠依據(jù)。