鄒蜜，張敏，王歡，高玫娟

湖北省第三人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 (湖北武漢 430000)

靜脈化療是臨床治療晚期肺癌患者的重要手段之一。經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)是指經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈及頸外靜脈(新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等)穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[1]。PICC置管術(shù)可有效減少多次靜脈穿刺對患者血管造成的損傷，降低藥物外滲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是輸入刺激性藥物、長期靜脈輸液、缺乏血管通路、長期臥床患者的重要治療手段[2]。超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)具有穿刺成功率及安全性高等特點(diǎn)，但其對靜脈血栓發(fā)生情況的影響仍需臨床實(shí)踐驗(yàn)證。鑒于此，本研究探討超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)在晚期肺癌化療患者中的應(yīng)用效果，重點(diǎn)分析其對靜脈血栓的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2021年1月在我院接受化療的150例晚期肺癌患者的臨床資料，依據(jù)置管方式的不同將其分為對照組和觀察組，各75例。觀察組男38例，女37例；年齡58～79歲，平均(67.15±3.62)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均(23.06±0.85)kg/m2；疾病分型，腺癌26例，鱗癌35例，小細(xì)胞肺癌14例；穿刺靜脈，正中靜脈17例，貴要靜脈48例，頭靜脈10例。對照組男39例，女36例；年齡57～80歲，平均(67.27±3.74)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均(23.12±0.81)kg/m2；疾病分型，腺癌25例，鱗癌37例，小細(xì)胞肺癌13例；穿刺靜脈，正中靜脈17例，貴要靜脈49例，頭靜脈9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肺癌實(shí)驗(yàn)室診斷專家共識》[3]中晚期肺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識清楚，可配合治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在敗血癥、菌血癥；伴有凝血功能障礙或嚴(yán)重出血；置管部位有外傷史；合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)PICC置管術(shù)進(jìn)行穿刺：操作者依據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇穿刺點(diǎn)，消毒后，一手固定皮膚，另一手取穿刺針刺入血管，退出針芯，經(jīng)穿刺鞘置入導(dǎo)管至預(yù)期位置，固定。

觀察組采用超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)進(jìn)行穿刺：儀器選用site-rite*80全數(shù)字彩色超聲診斷系統(tǒng)(無錫祥生醫(yī)學(xué)影像有限責(zé)任公司)，穿刺前，操作者手持超聲探頭，觀察待穿刺靜脈及血管深度、直徑、走向等，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，測量預(yù)長度，消毒、建立無菌區(qū)；穿刺時(shí)，取適量耦合劑涂于超聲探頭，并套上無菌套袖，再涂抹一層耦合劑，然后將超聲探頭垂直于穿刺點(diǎn)上方，操作者取穿刺針，刺入血管，穿刺針尾端可見回血溢出后，送入導(dǎo)絲，退出穿刺針，行局部浸潤麻醉，并用擴(kuò)皮刀沿導(dǎo)絲鈍性擴(kuò)皮，再沿導(dǎo)絲送置管鞘，將導(dǎo)絲和擴(kuò)張器一并退出，沿置管鞘送入導(dǎo)管至預(yù)測量長度，輕輕退出置管鞘，修剪導(dǎo)管體，安裝連接器，封管并固定。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 一次穿刺成功及組織損傷：記錄并比較兩組一次穿刺成功率及組織損傷發(fā)生率。(2)舒適度：采用Kolcaba的舒適狀況量表(general comfort questionnaire，GCQ)進(jìn)行評估，內(nèi)容包括心理、生理、社會及環(huán)境4個(gè)維度共28個(gè)項(xiàng)目(其中包括18項(xiàng)反向評分項(xiàng)目)，每個(gè)項(xiàng)目均采用4級評分制進(jìn)行評分，總分為112分，評分越高，舒適度越佳[4]。(3)靜脈血栓：借助超聲觀察兩組血管橫斷面靜脈血栓發(fā)生情況，并將觀察結(jié)果分為0～Ⅲ級，其中，0級為無靜脈血栓，Ⅰ級為血管橫斷面存在1%～30%狹窄，Ⅱ級為血管橫斷面存在31%～50%狹窄，Ⅲ級為血管橫斷面存在50%以上狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一次穿刺成功及組織損傷

觀察組一次穿刺成功率高于對照組，組織損傷發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一次穿刺成功率及組織損傷發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 舒適度

觀察組GCQ評分為(89.15±6.71)分，高于對照組的(81.16±6.42)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.451，P=0.000)。

2.3 靜脈血栓

觀察組靜脈血栓分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組靜脈血栓分級比較(例)

3 討論

PICC置管術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，將其應(yīng)用于晚期肺癌化療患者中，可發(fā)揮重要的作用。但晚期肺癌患者存在血栓形成等潛在因素，患者體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞可對血液中的凝血因子Ⅴ產(chǎn)生激活作用，增加血液黏滯度，故對此類患者進(jìn)行PICC置管可損傷血管壁，激活凝血系統(tǒng)，增加靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，采取高效、安全的PICC置管方式非常必要。在采用傳統(tǒng)PICC置管術(shù)進(jìn)行穿刺時(shí)，操作者多憑借臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，存在一定的盲目性，易對患者血管組織造成損傷；加之部分患者存在水腫、肥胖等情況，使操作者無法準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)置管靜脈，穿刺難度較大，導(dǎo)致一次穿刺失敗率較高。

本研究結(jié)果顯示，觀察組一次穿刺成功率及GCQ評分均高于對照組，組織損傷發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)可提高一次穿刺成功率及患者舒適度，減少組織損傷。經(jīng)分析，其原因?yàn)椋暭夹g(shù)可提供患者血管直徑、走向、管壁厚度、血流圖像等信息，幫助操作者對血管情況進(jìn)行全面評估，有助于避開彎曲、狹窄區(qū)域，選擇最佳穿刺點(diǎn)，從而提高一次穿刺成功率[5]；操作者在可視環(huán)境下進(jìn)行置管操作，可減少對臨床經(jīng)驗(yàn)、穿刺熟練程度的依賴，有利于降低組織損傷發(fā)生率，減少穿刺痛苦，提高患者舒適度。本研究結(jié)果還顯示，觀察組靜脈血栓分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)可降低患者的靜脈血栓分級。經(jīng)分析，其原因在于，超聲可清晰呈現(xiàn)患者的血管圖像、血流運(yùn)動(dòng)情況，操作者可依據(jù)患者具體情況選擇規(guī)格適宜的導(dǎo)管、最佳穿刺部位及角度，穿刺過程中還可實(shí)時(shí)觀察針頭的位置，便于及時(shí)調(diào)整進(jìn)針方向，將穿刺針精準(zhǔn)刺入目標(biāo)血管腔內(nèi)，減少因誤穿而導(dǎo)致的血管或周圍神經(jīng)損傷，進(jìn)而降低靜脈血栓分級[6]。需要注意的是，在進(jìn)行超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)的過程中，操作者在見回血后勿急于撤下超聲探頭，應(yīng)先固定穿刺針，置入導(dǎo)絲，必要時(shí)切開患者的皮膚輔助置管；若穿刺失敗，則需另取血管進(jìn)行穿刺，避免在同一血管穿刺超過2次。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)可提高晚期肺癌化療患者一次穿刺成功率，減少組織損傷，增加患者舒適度，預(yù)防靜脈血栓發(fā)生。