李莉

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科 (天津 301800)

心力衰竭是臨床常見的危急重癥，患者心肌缺氧缺血，無創(chuàng)機(jī)械通氣是其不可或缺的治療手段，能為患者提供呼吸支持，且創(chuàng)傷小。但治療期間患者咳嗽能力較差，且呼吸道分泌物聚集，容易引起呼吸系統(tǒng)感染，以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)最為多見；此外，患者可出現(xiàn)口咽部、胃脹氣等不良反應(yīng)，影響治療效果，不利于患者康復(fù)。因此，臨床需要提高護(hù)理質(zhì)量，積極預(yù)防并發(fā)癥。常規(guī)護(hù)理普遍為單純執(zhí)行醫(yī)囑，缺乏護(hù)理預(yù)見性；且人工叩背排痰對小氣道痰液和痰痂的清理困難[1]。本研究將振動排痰儀和預(yù)見性護(hù)理用于心理衰竭患者中，分析其對呼吸系統(tǒng)感染的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2020年10月我院收治的78例心力衰竭患者，按照隨機(jī)抽簽法抽取38例為觀察組，40例為對照組。觀察組男20例，女18例；年齡44～72歲，平均(56.12±4.76)歲。對照組男22例，女18例；年齡43～70歲，平均(55.94±4.65)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南(2014)》[2]中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)超聲心電圖、體格檢查、血?dú)夥治龅却_診；行無創(chuàng)機(jī)械通氣；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動力指標(biāo)異常；有消化道穿孔、消化道大出血等消化系統(tǒng)病變；精神疾病史、認(rèn)知功能障礙或腦系疾病；合并鼻竇炎、鼻出血、中耳炎等顏面部病變。

1.2 方法

對照組給予人工叩背排痰+常規(guī)護(hù)理。(1)人工叩背排痰：根據(jù)患者每日排痰量，每2小時人工叩背排痰1次；操作者一只手扶住患者肩膀，另一只手指腹并攏，使手掌側(cè)成杯狀，以手腕用力對患者背部和胸部進(jìn)行叩擊，背部起點(diǎn)為第10肋間隙，胸部起點(diǎn)為第6肋間隙，按由下向上、由外向內(nèi)的順序進(jìn)行叩擊，同時避開心前區(qū)和乳房、骨突、傷口處，每側(cè)肺葉叩擊1～3 min，有感染存在時對感染部位延長2～5 min，每次叩背不超過15 min。(2)常規(guī)護(hù)理：給予患者口腔護(hù)理、調(diào)整體位、心理干預(yù)、健康教育、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理。

觀察組給予振動排痰儀+預(yù)見性護(hù)理。(1)振動排痰儀：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，用振動排痰儀(淄博芙萊特醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號 PTJ-300A型)協(xié)助排痰，頻率調(diào)整為15～30 Hz，操作者一只手握叩擊手柄，一只手扶穩(wěn)患者，從背部開始由下向上、由外向內(nèi)振動排痰，每處停約15 s，吸痰時間不超過15 min；確保探頭緊貼于患者肋緣上，注意患者面色、脈搏和呼吸，使用后關(guān)閉儀器并進(jìn)行清洗和消毒。(2)預(yù)見性護(hù)理：無創(chuàng)呼吸機(jī)(南京舒普思達(dá)，型號 S9030)使用前30 min給予氣道濕化，緩解咽痛，同時避免因排痰不暢引起肺部感染；密切監(jiān)測患者呼吸頻率，并根據(jù)呼吸頻率對呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，逐漸降低氧流量，告知患者在機(jī)器送氣時不可張口呼吸，以預(yù)防眼干眼痛；患者意識清醒時指導(dǎo)其進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸，避免大量氣體吸入胃中；患者病情穩(wěn)定時，每3小時翻身1次，促進(jìn)胃腸蠕動，以預(yù)防胃腸脹氣；定時指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練以改善肺功能，預(yù)防VAP；增加每日口腔護(hù)理次數(shù)，3次/d，并將0.9%氯化鈉注射液改為復(fù)方氯已定含漱液(江蘇晨牌邦德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20058018，規(guī)格 200 ml)，緩解口干。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組護(hù)理前后的氧合指數(shù)、動脈血氧分壓；記錄兩組第3、7天的排痰量。記錄兩組恢復(fù)指標(biāo)，包括重癥病房停留時間、機(jī)械通氣時間；記錄VAP發(fā)生率和不良反應(yīng)發(fā)生情況(包括口咽不適、眼干眼痛、胃脹氣)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組氧合指數(shù)、動脈血氧分壓及排痰量比較

護(hù)理前，兩組氧合指數(shù)、動脈血氧分壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，觀察組氧合指數(shù)、動脈血氧分壓均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組第3、7天排痰量均多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組氧合指數(shù)、動脈血氧分壓及排痰量比較

2.2 兩組恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組重癥病房停留時間、機(jī)械通氣時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3 兩組VAP發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組VAP發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組VAP發(fā)生率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

心力衰竭患者普遍存在咳痰困難、呼吸疲勞等臨床癥狀，且患者肺功能較弱，在無創(chuàng)機(jī)械通氣期間，患者會分泌大量痰液，而其自主排痰能力差，容易形成痰痂，阻塞呼吸道；通氣時，部分氣體到達(dá)胃部可引起腹脹，使窒息風(fēng)險增加；此外患者容易出現(xiàn)口干、咽痛和眼干、眼痛等不良反應(yīng)[2]。且大量痰液淤積還可導(dǎo)致二氧化碳潴留，增加低血氧癥、呼吸道感染等風(fēng)險；一旦發(fā)生VAP，會導(dǎo)致患者在重癥病房停留時間延長，甚至死亡[3]。良好有效的護(hù)理干預(yù)是改善心力衰竭患者肺功能、促進(jìn)排痰、預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染等的重要手段。給予患者人工叩背排痰+常規(guī)護(hù)理雖具有一定促排痰作用，但人工叩背排痰對操作者要求高，需要操作者保持持續(xù)穩(wěn)定的叩擊頻率，而高強(qiáng)度工作下操作者難以保證良好的叩擊效果，因此難以保證促排痰效果；而常規(guī)護(hù)理主要在于對已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀或并發(fā)癥進(jìn)行干預(yù)，對未來可能發(fā)生的問題缺乏預(yù)防性干預(yù)，臨床應(yīng)用具有局限性。因此，需尋找一種更為有效的護(hù)理方式。

預(yù)見性護(hù)理要求在實(shí)施護(hù)理前以及實(shí)施護(hù)理中預(yù)測患者可能出現(xiàn)的問題，明確護(hù)理重點(diǎn)，及早給予有效的防治性干預(yù)，可最大限度緩解患者痛苦，改善身心狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。振動排痰儀利用物理定向叩擊原理，振動和叩擊人體肺部，可向氣管、支氣管等呼吸系統(tǒng)傳遞垂直叩擊力，使呼吸道壁上的痰痂松動脫落，并通過提供的水平力促使脫落的痰痂排出體外，對肺內(nèi)細(xì)小氣道上的分泌物清除效果良好。與人工叩背排痰相比，振動排痰儀提供的力度大小和叩擊頻率更均勻、規(guī)律，力度穿透性更好，調(diào)節(jié)方便且準(zhǔn)確，排痰效果更佳[4-5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組第3、7天的排痰量多于對照組(P<0.05)，證實(shí)了振動排痰儀的促排痰效果。

既往研究證實(shí)，振動排痰儀對肌肉有松弛作用，能改善局部血液循環(huán)，促使肺泡復(fù)張，提高通氣和換氣功能，能顯著改善肺疾病患者呼吸困難、氣喘、胸悶等癥狀，用于心力衰竭無創(chuàng)機(jī)械通氣患者中，能降低VAP的發(fā)生率[6-7]；本研究觀察組氧合指數(shù)、動脈氧分壓的改善得益于此。與常規(guī)護(hù)理比較，預(yù)見性護(hù)理給予患者預(yù)防性呼吸系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)護(hù)理，加強(qiáng)口腔護(hù)理，其中氣道濕化能緩解患者咽痛，還利于痰液排出，預(yù)防肺部感染；呼吸功能鍛煉能改善肺功能，口腔護(hù)理頻率增加和漱口水的使用能減少或避免細(xì)菌在口腔定植，降低感染風(fēng)險?；谏鲜鲈?，觀察組病情改善更佳，機(jī)械通氣時間和重癥病房停留時間更短，不良反應(yīng)總發(fā)生率更低。

綜上所述，振動排痰儀結(jié)合預(yù)見性護(hù)理能改善心力衰竭患者肺功能和血?dú)庵笜?biāo)，增加排痰量，排痰效果好，從而可預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染，降低不良反應(yīng)發(fā)生，促進(jìn)患者加快康復(fù)，值得推廣應(yīng)用。