蔡 悅,唐莉玲

(徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院/淮安市第二人民醫(yī)院,江蘇 淮安 223001)

妊娠作為一種強烈的應激反應，對孕婦各系統(tǒng)器官造成一系列的適應性生理和解剖改變[1]。此外出于對胎兒健康、經(jīng)濟負擔的擔憂以及面臨家庭、社會及自身角色轉(zhuǎn)變的壓力等因素，大部分孕婦在妊娠期間可出現(xiàn)不同程度的健康問題。睡眠障礙為孕婦最常見的健康問題之一，表現(xiàn)為失眠、打鼾、夜間覺醒次數(shù)增多、睡眠呼吸紊亂等[2]。據(jù)相關(guān)流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，約76%的孕婦具有睡眠障礙問題，孕中晚期者伴有睡眠障礙的比例甚至高達80%[3-4]。長期的睡眠障礙可對孕婦的心理狀態(tài)、生活質(zhì)量造成影響，嚴重者甚至影響分娩結(jié)局，造成早產(chǎn)、流產(chǎn)等。因此如何采取有效的干預措施，改善孕婦睡眠質(zhì)量一直為臨床工作者所關(guān)注的重點。正念療法是臨床上常用的治療心理問題的有效方式，近年來其在孕婦睡眠障礙治療中的應用效果也初步得到驗證[5]。在線失眠認知行為治療(e-aid Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，eCBTI)為臨床上常用的治療失眠患者的有效治療模式，但是其用于睡眠障礙孕婦的相關(guān)研究在我國鮮見報道。本研究觀察了正念冥想聯(lián)合eCBTI對孕婦睡眠障礙的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①年齡18～34歲；②孕周≥13周，規(guī)律于淮安市第二人民醫(yī)院進行產(chǎn)檢且在妊娠5～12周時完成初次產(chǎn)檢；③匹茲堡睡眠指數(shù)(PSQI)[6]評分>7分；④單胎妊娠；⑤孕婦具備正常的讀寫理解能力，意識清楚，能夠配合研究獨立完成問卷調(diào)查；⑥孕婦在當?shù)剡B續(xù)居住時間≥1年。

1.2排除標準 ①評估具有早產(chǎn)風險及同時合并妊娠期相關(guān)疾病者；②存在藥物依賴或近6個月內(nèi)曾服用過抗焦慮、抗抑郁等精神類疾病藥物者；③具有自殺傾向或同時患有嚴重精神類疾病無法配合研究者；④近1年內(nèi)曾參與過冥想課程、分娩瑜伽或認知行為治療等干預治療者。

1.3一般資料 選取2020年7月—2021年1月在淮安市第二人民醫(yī)院門診就診的伴有睡眠障礙的孕婦62例，均符合上述標準，孕婦均已簽署知情同意書，并表示對研究內(nèi)容理解。本研究符合《赫爾辛基宣言》及相關(guān)倫理要求。將孕婦隨機分為觀察組和對照組各31例，2組孕婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組伴有睡眠障礙孕婦的一般資料比較

1.4干預方法 所有孕婦均予以完善相關(guān)檢查，予以產(chǎn)前檢查、健康教育、臨產(chǎn)指導以及并發(fā)癥預防等常規(guī)門診健康管理。

1.4.1對照組 由接診醫(yī)師對產(chǎn)婦進行正念冥想技術(shù)指導。①放松身體：該階段5 min，囑孕婦取坐姿或仰臥位，以不困倦和想入睡為標準，閉上雙眼，依次放松額面部、上肢及軀干、腹部、下肢及腳趾，指導孕婦感受隨著放松部位的改變而發(fā)生的血液流動變化，感覺到身體輕松、舒適、溫暖。②調(diào)節(jié)呼吸：該階段5 min，指導孕婦對呼吸節(jié)奏進行調(diào)節(jié)，由1→10，10→1默數(shù)呼吸次數(shù)，將呼吸節(jié)奏由淺快呼吸調(diào)整至深長平穩(wěn)呼吸。③聚焦練習：該階段時長10 min，指導孕婦自行選擇一幅感到愉悅的畫或畫面仔細觀察。隨后指導產(chǎn)婦在腦海中冥想出該畫面的具體細節(jié)，指導其開啟想象，想象自己處于畫面中，并對景象向往，直至感到安定、愉快。正念冥想訓練每日1次，每次約20 min，連續(xù)進行6周，期間由專職護士通過電話、微信等方式了解孕婦的練習情況及心得體會，并全程監(jiān)督。

1.4.2觀察組 在予以正念冥想訓練的基礎(chǔ)上，基于微信的第三方平臺對孕婦實施eCBTI。

1.4.2.1成立eCBTI小組 首先成立包括主治醫(yī)師、責任護士以及精神科醫(yī)師在內(nèi)的eCBTI小組，所有小組成員均經(jīng)eCBTI相關(guān)知識及技術(shù)統(tǒng)一培訓并考核及格，具備eCBTI的干預能力。孕婦入組后由小組成員收集孕婦的基本情況、臨床資料，評估孕婦的睡眠障礙程度，實施針對性的治療管理計劃。由責任護士指導孕婦書寫睡眠日記，指導其記錄自身每小時的活動和睡眠情況，記錄的睡眠指標包括入睡潛伏期、睡眠時間、覺醒次數(shù)、在床時間以及睡眠效率，以24 h為單元，連續(xù)記錄1周。

1.4.2.2eCBTI干預 ①認知重建：每周末由責任醫(yī)師通過微信進行溝通，根據(jù)孕婦個人情況進行針對性認知干預，矯正孕婦當前存在的不良睡眠認知和態(tài)度，為孕婦重建積極正確的睡眠信念及態(tài)度。②睡眠衛(wèi)生教育：建立微信群，由責任護士每日對孕婦采取視頻直播、健康推文及視頻推送的方式進行時長約10 min的睡眠衛(wèi)生教育，內(nèi)容循序漸進。指導孕婦進行規(guī)律睡眠作息，禁止攝入咖啡、酒精等刺激性物質(zhì)，睡前可進行規(guī)律運動，維持一個舒適的睡眠環(huán)境等，糾正孕婦存在的不良睡眠衛(wèi)生習慣，在微信群里彼此鼓勵共同養(yǎng)成良好睡眠習慣。③放松療法：采用漸進式肌肉放松法，指導孕婦按照指導語先逐步繃緊身體肌肉，再依次按節(jié)奏一一放松各部位肌肉，使孕婦充分感受自身肌肉繃緊和放松狀態(tài)，通過感受之間的差異掌握身體放松的感覺。④刺激控制法：根據(jù)孕婦的個人情況進行針對性的刺激控制干預，具體程序如下：要求孕婦僅可在睡意來臨時上床睡覺→不允許在床上做一些如玩手機、打電話等與睡眠無關(guān)的活動→若在床上15 min仍未能入睡，則需離開床鋪，可下床進行一些輕松的活動，當睡意再次來臨時方可回到床上→若二次回到床上仍未入睡，則繼續(xù)重復以上步驟→每天的起床時間必須固定。刺激控制干預的每周周末由小組成員與孕婦進行線上溝通交流，了解孕婦在刺激控制干預中所遇到的困難，為其解決困難并根據(jù)孕婦具體情況及時調(diào)整干預方案。⑤睡眠限制：根據(jù)孕婦的個人睡眠效率限制其在床時間，指導孕婦根據(jù)記錄的睡眠日志，計算自身睡眠效率。若孕婦連續(xù)5 d的睡眠效率≥85.00%，則下周可增加15 min的在床時間；若孕婦連續(xù)5 d的睡眠效率<80.00%，則下周應減少15 min的在床時間；若孕婦連續(xù)5 d的睡眠效率維持在80.00%～84.99%之間，則下周在床時間維持不變。由責任護士每日通過微信收集孕婦eCBTI干預的相關(guān)回饋并記錄，每周末與小組成員對各孕婦的干預效果進行討論，并制定下周的干預方案，所有孕婦均進行為期6周的eCBTI干預。

1.5觀察指標

1.5.1睡眠情況評價 干預前后分別采用PSQI評分以及睡眠客觀參數(shù)對孕婦的睡眠障礙情況進行評價。PSQI量表包括入睡時間、睡眠效率、睡眠持續(xù)時間、睡眠質(zhì)量、睡眠藥物使用、日間功能障礙以及睡眠障礙在內(nèi)的7個評價因子共18個評價條目，PSQI量表總得分為21分，分數(shù)越高表示孕婦的睡眠障礙程度越嚴重。采用心肺耦合睡眠質(zhì)量評估系統(tǒng)對2組孕婦干預前后的睡眠潛伏期、在床時間、總睡眠時間以及睡眠效率進行記錄。

1.5.2心理狀態(tài)評估 采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對2組孕婦干預前后的心理狀態(tài)進行評估。SAS、SDS均為同時包含正性條目、負性條目共20條評價條目在內(nèi)的自評量表，每個條目均采用4級評分法評價，負性條目按照1～4分計分，正性條目按照4～1分反向計分[7-8]。SAS量表含15個負性條目及5個正向條目，SDS量表則含負性條目、正性條目各10條。20個條目計分相加為得分粗分，查表即可將粗分轉(zhuǎn)換為標準分即總分，總分越高表示孕婦的焦慮/抑郁程度越嚴重。

1.5.3自我效能評價 采用一般自我效能感量表(GSES)對2組孕婦干預前后的自我效能進行評價，GSES量表共包括10個評價條目，每個條目采用4級評分法(1～4分)，1分為極不符合、2分不符合、3分為符合、4分為極符合，GSES量表滿分為40分，分數(shù)越高表示孕婦的自我效能水平越高[9]。

2 結(jié) 果

2.12組孕婦睡眠情況比較 干預6周后，2組PSQI評分均明顯低于干預前(P均<0.05)，睡眠潛伏期、在床時間均明顯短于干預前(P均<0.05)，總睡眠時間、睡眠效率均明顯高于干預前(P均<0.05)，且觀察組各指標改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組伴睡眠障礙孕婦干預前后睡眠情況比較

組別例數(shù)總睡眠時間/min干預前干預6周后睡眠效率/%干預前干預6周后對照組31251.33±60.23288.78±59.28①55.10±10.2767.38±9.27①觀察組31249.39±53.23348.37±33.28①②52.39±9.8884.38±4.93①②

2.22組孕婦心理狀態(tài)比較 干預6周后,2組SAS和SDS評分均明顯低于干預前(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組睡眠障礙孕婦干預前后SAS、SDS評分比較分)

2.32組孕婦自我效能水平比較 干預6周后，2組GSES量表評分均明顯高于干預前(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組伴睡眠障礙孕婦干預前后GSES量表評分比較分)

3 討 論

女性妊娠期由于生理激素的波動以及胎兒活動、腰背痛、腿部不適的身體因素等多種原因，大多數(shù)孕婦伴有不同程度的睡眠障礙，其中孕中晚期發(fā)生率最高。有研究指出，孕期的睡眠障礙和不良情緒可對孕婦及胎兒造成較大的影響，導致不良分娩事件發(fā)生[10-11]。Reutrakul等[12]認為睡眠障礙不僅是一個妊娠期不良應激反應，同時也是一個應激源，能夠刺激孕婦的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的活性，激活機體促炎性系統(tǒng)，導致機體內(nèi)的C反應蛋白、白細胞介素-6等炎性因子水平大幅度上升，最終導致妊娠不良結(jié)果的發(fā)生。此外，睡眠障礙能夠影響孕婦對疼痛的耐受能力，增加其對疼痛等軀體不適的敏感度，進而影響孕婦的情緒，使其產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，生活期望值降低，增加產(chǎn)后抑郁及其他精神障礙疾病的發(fā)生率，且可能影響胎兒的生長發(fā)育[13-14]。因此孕婦及胎兒的健康與發(fā)育與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)，如何采取有效的干預措施改善孕婦的睡眠質(zhì)量一直為產(chǎn)科臨床工作者所關(guān)注的重點。

正念冥想是正念治療系統(tǒng)中的一項重要訓練，主要通過指導患者從感知身體知覺開始，到感知軀體不舒適狀態(tài)的過程，從而對自身的想法、思維等進行感知。肖超群等[15]研究指出，正態(tài)冥想訓練能夠提高圍絕經(jīng)期婦女對自身生理情況的真實感知力，進而增強其自我控制能力，產(chǎn)生積極情緒，并及時地對自身的身體能力做出正確判斷，能夠有效提高其自我效能，進而對睡眠質(zhì)量形成積極影響。近年來，正念冥想訓練被逐漸應用于妊娠婦女的情緒問題及睡眠障礙臨床干預中，在孕婦焦慮、抑郁以及失眠等心理疾病的治療中顯示出較好療效[16-17]。本研究將正念冥想訓練應用于伴睡眠障礙的孕婦中，在干預6周后發(fā)現(xiàn)孕婦的心理狀態(tài)、睡眠情況均顯著較干預前改善，說明正念冥想訓練在孕婦睡眠障礙、不良心理的治療中具有重要意義。

CBTI為近年來治療失眠癥的一線非藥物治療手段，通過重建認知、睡眠衛(wèi)生教育、放松治療、刺激控制干預以及限制睡眠時間5個環(huán)節(jié)，改變失眠患者的不良睡眠行為及認知，增強其控制睡眠的自我效能水平，最終有效改善患者睡眠質(zhì)量及心理癥狀[18]。近年來CBTI被廣大學者應用于多種原因的睡眠障礙治療中，均取得了顯著的效果[19]。但研究也指出，傳統(tǒng)的線下面對面CBTI治療存在經(jīng)濟效益低、人力成本高、治療費用高等缺點，在慢性睡眠障礙患者的居家治療中具有較大的限制性，常由于不統(tǒng)一規(guī)范的操作導致治療效果欠佳[20]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展以及新媒體在醫(yī)療領(lǐng)域的普遍應用，網(wǎng)絡化CBTI治療逐漸興起。楊璐璐等[21]和李靜茹等[22]研究提出，網(wǎng)絡化CBTI治療失眠癥患者的臨床療效與面對面CBTI的治療效果相當，且優(yōu)于藥物治療。但網(wǎng)絡化線上CBTI治療在孕婦睡眠障礙中的應用研究在國內(nèi)鮮見報道。本研究將eCBTI應用在妊娠期合并睡眠障礙的孕婦干預治療中，基于微信新媒體交流平臺上，成立eCBTI小組，對每位孕婦進行評估，并根據(jù)評估效果制定針對性的線上干預計劃。通過一對一的線上指導以及微信群分享監(jiān)督的方式，能夠有效對孕婦的睡眠情況以及治療進行全程的追蹤，并及時收集反饋意見。在進行重建認知、睡眠衛(wèi)生教育、放松治療、刺激控制干預以及限制睡眠時間5個eCBTI環(huán)節(jié)后，發(fā)現(xiàn)采取eCBTI聯(lián)合正念冥想治療的觀察組孕婦干預后的睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)以及自我效能水平均顯著優(yōu)于僅僅進行正念冥想治療的對照組孕婦，說明eCBTI與正念冥想訓練有協(xié)同作用。筆者認為，eCBTI模式能夠在一定程度上增加醫(yī)患互動頻率，使孕婦在家即能獲取所需的健康信息和治療支持，這有利于提高孕婦的治療依從性以及自我效能水平，增加戰(zhàn)勝睡眠障礙的信心。與傳統(tǒng)面對面CBTI模式比較，eCBTI能夠減少孕婦往返醫(yī)院治療的時間及費用，且能夠為經(jīng)濟情況較差或地處偏僻地區(qū)的孕婦及時接受規(guī)范的治療，使孕婦足不出戶即可接受治療，較大程度地體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)療的公平性與可及性。因此對于妊娠婦女這一特殊人群，eCBTI干預程序簡單、經(jīng)濟成本低、靈活性強，能夠為孕婦提供簡單、切實可行的治療服務。

綜上所述，采用正念冥想聯(lián)合eCBTI對孕婦實施干預管理，能夠有效改善孕婦睡眠障礙，提高睡眠效率及自我效能水平，緩解焦慮抑郁情緒，值得臨床推廣應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。