何小萍，莫麗勤，蔣翠萍，凌興用，郭美華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

法洛四聯(lián)癥(Tetralogy of Fallot，TOF)是先天性心臟畸形的嚴(yán)重類型，以主動脈騎跨、室間隔缺損、肺動脈狹窄和右室肥厚四種征象為主要病理特征[1]。研究顯示，TOF占所有先天性心臟病的10%～15%和發(fā)紺性先心病的50%～90%，未及時治療的TOF患兒3歲以內(nèi)病死率達(dá)40%。導(dǎo)致TOF死亡的原因包括心力衰竭、缺氧性發(fā)作、肺血管意外、腦膿腫、感染性心內(nèi)膜炎、肺部感染等，主要療法是手術(shù)治療，除出生后不久即死亡者外，一般均可考慮手術(shù)治療[2]。麻醉、開胸、體外循環(huán)、心搏驟停等施加因素對TOF手術(shù)患兒造成了極大的創(chuàng)傷，對患兒免疫、內(nèi)分泌、循環(huán)等系統(tǒng)及各臟器功能產(chǎn)生明顯不利影響，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，減少并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率一直是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點[3]。TOF術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患兒病情嚴(yán)重程度、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作及術(shù)后康復(fù)等多種因素有關(guān)，發(fā)達(dá)國家已開展了術(shù)后早期的護(hù)理康復(fù)，對患兒術(shù)后身體的恢復(fù)起到了積極的作用[4]。本研究通過查閱文獻(xiàn)，明確影響TOF術(shù)后康復(fù)的風(fēng)險因素，針對性給予綜合性護(hù)理干預(yù)，旨在探討TOF患兒術(shù)后有效的護(hù)理方式和為TOF患兒圍手術(shù)期臨床護(hù)理提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≤3歲，經(jīng)影像學(xué)、心電圖等檢查確診為TOF；②在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行一期根治術(shù)，手術(shù)過程順利；③患兒監(jiān)護(hù)人對研究知情并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①肺動脈閉鎖、肺動脈瓣缺如綜合征及TOF姑息術(shù)后患兒；②伴免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病及術(shù)前感染者；③嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者；④重度心臟傳導(dǎo)阻滯和重度心室功能不全者；⑤精神疾病患兒；⑥已納入其他臨床研究的患兒。

1.3一般資料 選擇2017年1月—2020年8月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科進(jìn)行手術(shù)治療且術(shù)后入住ICU的TOF患兒108例作為研究對象，采用拋硬幣的方式將患兒分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組54例，男28例，女26例；年齡6～36(21.08±11.42)個月；體重3.3～14.5(9.23±3.14)kg；主動脈騎跨程度：<50%者27例，≥50%者27例；外周血氧飽和度53%～99%(82.38±11.47)%；術(shù)前心功能分級：Ⅱ級35例，Ⅲ級19例；手術(shù)時體外循環(huán)時間(105.82±29.54)min，阻斷升主動脈時間(62.08±15.02)min；術(shù)后右心室流出道壓差(22.48±4.37)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。對照組54例，男31例，女23例；年齡5～36(20.87±10.29)個月；體重3.1～14.8(9.08±3.49)kg；主動脈騎跨程度：<50%者25例，≥50%者29例；外周血氧飽和度56%～99%(81.92±13.87)%；術(shù)前心功能分級：Ⅱ級32例，Ⅲ級22例；手術(shù)時體外循環(huán)時間(102.38±31.27)min，阻斷升主動脈時間(61.85±18.27)min；術(shù)后右心室流出道壓差(23.51±5.23)mmHg。2組患兒性別、年齡、體重、主動脈騎跨程度、外周血氧飽和度、術(shù)前心功能分級、體外循環(huán)時間、阻斷升主動脈時間、術(shù)后右心室流出道壓差比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本項課題經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查[倫審2021(KY-E-304)號]，實驗方案符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對照組 患兒術(shù)后氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，采用同步間歇指令通氣，呼吸頻率25次/min，潮氣量11 mL，氧濃度45%；給予血管活性藥物：多巴胺5.0 μg/(kg·min)，去甲腎上腺素0.03 μg/(kg·min)，米力農(nóng)0.5 μg/(kg·min)；行心電監(jiān)護(hù)及對癥支持治療，針對臨床癥狀及并發(fā)癥進(jìn)行護(hù)理。常規(guī)護(hù)理內(nèi)容包括循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測護(hù)理、呼吸道護(hù)理、尿量監(jiān)測、體溫監(jiān)測、營養(yǎng)護(hù)理、防治感染等。

1.4.2干預(yù)組 在接受對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理。

1.4.2.1明確影響因素 首先查閱文獻(xiàn)，明確影響TOF患兒術(shù)后恢復(fù)的影響因素[5-10]：①TOF患兒年齡低幼化，自我照顧能力缺失，家庭在患兒康復(fù)中擔(dān)任重要責(zé)任，家屬照護(hù)質(zhì)量直接影響康復(fù)結(jié)果，但患兒家屬對TOF照護(hù)知識缺乏；②患兒年齡較小，無法用語言進(jìn)行心理護(hù)理和指導(dǎo)，配合度欠佳，易出現(xiàn)吐管、躁動、哭鬧、叫喊、咬管等不良情況，需重點關(guān)注患兒的心理護(hù)理；③患兒術(shù)前肺血管發(fā)育差，術(shù)后肺血流量及肺動脈壓力增高，肺小血管在術(shù)后短期內(nèi)難以適應(yīng)，氣道分泌物增加；④術(shù)后影響右室功能，增加肺動脈瓣反流，原有心肌收縮力不全和血容量不足等因素均可致術(shù)后心排血量降低；⑤中醫(yī)角度看，手術(shù)會損傷患兒元氣，術(shù)后出現(xiàn)全身疲乏、抵抗力降低等虛證之象，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加；⑥術(shù)后醫(yī)護(hù)人員關(guān)注重點多是患兒的生命體征，對生活護(hù)理有所忽視。

1.4.2.2具體干預(yù)方案 觀察文獻(xiàn)報道的風(fēng)險因素，本研究擬定給予包括健康教育、呼吸訓(xùn)練、有氧運動、氣道廓清、四肢運動、中醫(yī)體療等在內(nèi)的綜合護(hù)理干預(yù)方案。①呼吸機(jī)通氣策略：采用PEEP模式(低潮氣量、高呼氣末正壓通氣)，潮氣量4～6 mL/kg，PEEP控制在15～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，每次肺復(fù)張時間控制在30 s～2 min，每天實施12次。②氣道管理策略：給予促排痰護(hù)理，施以有效吸痰，必要時以纖維支氣管鏡完成吸痰。③體位管理策略：床頭抬高30°半坐臥通氣，起始期每次維持3～6 h，每日4次，后期逐漸調(diào)整至每次維持6～8 h。④運動策略：給予肢體被動運動，按摩肌肉，每次30 min，每日4次，同時給予每日3次氣壓治療。⑤健康教育：采用宣傳牌、宣傳冊、視頻及康復(fù)患兒家長現(xiàn)身說法等多種方式對患兒家屬進(jìn)行全方面宣教，改善患兒家屬知識掌握度和心理狀態(tài)。⑥心理護(hù)理：考慮患兒年齡偏小，很難用語言進(jìn)行心理護(hù)理和指導(dǎo)，因此本研究采用多與患兒接觸，減少陌生感，通過撫摸、輕拍、講故事、聽音樂等方式與患兒建立良好關(guān)系，消除其恐懼，緩解其緊張情緒，對存在嚴(yán)重不良情緒的患兒由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)。⑦呼吸訓(xùn)練：患兒出ICU返回病房后選擇吹氣球、吹風(fēng)車、打哈欠及咳嗽等易掌握和患兒感興趣的方式進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。⑧體療：選擇肺俞、心俞、膈俞等穴位體療，手法包括捏按法、點按法、揉按法、懸點法、透點法等。

1.5觀察指標(biāo) ①觀察2組患兒肺不張、肺炎、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。②比較2組患兒呼吸機(jī)使用時間、住ICU時間、留管引流時間、心電監(jiān)護(hù)時間、住院時間、24 h胸引量、撤機(jī)次數(shù)、出ICU時血氧分壓、出ICU時血氧飽和度。③護(hù)理前后采用自制TOF量表評估2組患兒家屬TOF知識掌握度，包括疾病特征、治療方法、術(shù)后康復(fù)3個維度共25個問題，每個問題根據(jù)是否掌握得0，1分，得分進(jìn)行百分制轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換方式=實際得分/25×100，百分制得分0～100分，本量表經(jīng)預(yù)試驗克朗巴哈系數(shù)為0.872，相關(guān)性良好。④出院時采用視覺模擬法(VAS)評估患兒家屬的護(hù)理滿意度，即在紙上畫一條100 mm的直線，0 mm端表示非常不滿意，100 mm端表示非常滿意，患兒家屬根據(jù)自己滿意度感受在線上畫下位置，該位置刻度即為滿意度評分，以VAS評分≥90分為非常滿意，80～89分為滿意，70～79分為基本滿意，<70分為不滿意，非常滿意和滿意所占百分比為護(hù)理滿意度。

2 結(jié) 果

2.12組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%(7/54),對照組為37.0%(20/54)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組法洛四聯(lián)癥患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.22組患兒術(shù)后恢復(fù)各指標(biāo)比較 干預(yù)組呼吸機(jī)使用時間、住ICU時間、留管引流時間、心電監(jiān)護(hù)時間、住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，24 h胸引量、撤機(jī)次數(shù)均少于對照組(P均<0.05)；2組術(shù)后出ICU時血氧分壓、血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組法洛四聯(lián)癥患兒術(shù)后恢復(fù)各指標(biāo)比較

組別例數(shù)留管引流時間/d心電監(jiān)護(hù)時間/d術(shù)后出ICU時血氧分壓/mmHg術(shù)后出ICU時血氧飽和度/%對照組544.1±1.111.5±2.173.25±5.0698.12±1.85干預(yù)組543.3±0.6①9.4±1.9①74.16±4.2498.23±1.72

2.32組患兒家屬TOF知識量表評分比較 護(hù)理前2組患兒家屬TOF知識量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后2組患兒家屬TOF知識量表評分均較護(hù)理前明顯升高(P均<0.05)，且干預(yù)組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組法洛四聯(lián)癥患兒家屬TOF知識量表評分比較分)

2.42組患兒家屬護(hù)理滿意度比較 干預(yù)組患兒家屬護(hù)理滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組法洛四聯(lián)癥患兒家屬護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討 論

近年來，隨著手術(shù)逐漸低齡化、復(fù)雜化，除了關(guān)注手術(shù)方法、技巧和術(shù)后監(jiān)護(hù)技術(shù)，術(shù)后全面康復(fù)和遠(yuǎn)期治療效果逐漸得到重視[11]。雖然早行一期根治術(shù)可以促進(jìn)TOF患兒正常心肌細(xì)胞生長和發(fā)育，避免心肌繼發(fā)性肥厚，更好地保留心室功能，改善慢性缺氧癥狀，減少后期心律失常發(fā)生[12]。但心臟手術(shù)術(shù)后易發(fā)生呼吸道并發(fā)癥，其中心內(nèi)直視心臟手術(shù)可引起不同程度急性肺損傷，臨床表現(xiàn)為輕度呼吸功能不全或呼吸衰竭，嚴(yán)重者可發(fā)展成嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合征[13]。心臟術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率為6.1%～21.0%，為減少術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，實施正確的圍手術(shù)期呼吸道護(hù)理對手術(shù)的進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)有重要意義[14-15]。

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人們對健康的需求日益提升，護(hù)理工作的內(nèi)容也隨之?dāng)U展，綜合護(hù)理在各大醫(yī)院得到廣泛運用。楊璐[16]對60例術(shù)后行重癥監(jiān)護(hù)的TOF患兒實施針對性?？谱o(hù)理，結(jié)果表明有利于患兒度過圍手術(shù)期，促進(jìn)順利康復(fù)。王效民等[17]報道整體護(hù)理可降低TOF患兒術(shù)后發(fā)熱、肺部感染、心力衰竭發(fā)生率，縮短下床活動時間和住院日。本研究首先通過對既往文獻(xiàn)查閱，明確TOF患兒術(shù)后風(fēng)險因素，然后針對風(fēng)險因素擬定綜合性護(hù)理方案，旨在探討更合適的護(hù)理方案，改善患兒預(yù)后。施護(hù)過程中根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果給予嚴(yán)格的呼吸機(jī)通氣策略，在保證患兒療效和安全的前提下，結(jié)合有效的氣道管理策略，降低機(jī)械通氣過程中并發(fā)癥的發(fā)生。并且施護(hù)過程中重視患兒肢體運動，一方面提高患兒肌力，預(yù)防肌萎縮，另一方面降低靜脈血栓的發(fā)生。此外，患兒及其家屬心理變化的心理干預(yù)也被納入綜合干預(yù)模式中，以保證患兒及家屬擁有健康的心理，這有利于患兒術(shù)后康復(fù)。對TOF患兒家屬來說，迫切需要了解患兒患病期間生長發(fā)育和照護(hù)品質(zhì)方面的相關(guān)知識，患兒父母得到關(guān)于兒童疾病的信息不足，缺少精神衛(wèi)生、心理健康相關(guān)資源及社會支持等都會影響患兒的生活質(zhì)量和身心健康。研究顯示，患兒父母存在疾病、治療、康復(fù)等認(rèn)知不足，加上經(jīng)濟(jì)狀況的影響，常表現(xiàn)為無助、焦慮感，不利于對患兒的照護(hù)，甚至?xí)绊懠覍俦旧淼男睦斫】礫18]。患兒父母對疾病的無助和害怕與其資訊來源渠道不暢通有關(guān)，護(hù)理人員給予支持和幫助可提高其疾病知識掌握度。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診察監(jiān)護(hù)手段可了解患兒術(shù)后的一般狀況、臟器功能及出現(xiàn)的各種突發(fā)癥狀，并能制定出相應(yīng)的對癥治療方案。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段尚不能全面認(rèn)識術(shù)后各種癥狀發(fā)生的機(jī)制，一些最新的研究和生化檢測手段也未能廣泛應(yīng)用于臨床，這給臨床醫(yī)生的針對性治療帶來一定困難，因此術(shù)后患兒要經(jīng)歷一個較為漫長的康復(fù)過程。在這個過程中，患兒由于身體虛弱，免疫力低下，臟器功能衰弱可能會出現(xiàn)不可預(yù)知的并發(fā)癥。中醫(yī)護(hù)理通過疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)理生活功能，可使患兒早日恢復(fù)健康。從中醫(yī)角度看TOF手術(shù)會損傷元氣，元氣虧損則易發(fā)生各種并發(fā)癥。經(jīng)穴是營、衛(wèi)、氣、血在人體循環(huán)必經(jīng)之點，一旦人體發(fā)生病變，與病變有關(guān)經(jīng)脈區(qū)內(nèi)的經(jīng)穴即發(fā)生一定變化，出現(xiàn)麻木、疼痛、紅腫等現(xiàn)象，直接妨礙了營、衛(wèi)、氣、血的正常循行。點穴是通過手指在穴位上揉壓點打以治療疾病的方法，通過手法和經(jīng)穴的相互結(jié)合，及氣血、營衛(wèi)的循環(huán)，促進(jìn)五臟精氣的反應(yīng)，使先天支配能力和后天供給氣血過程達(dá)到生理正常，從而消除癥狀和恢復(fù)健康。肺俞穴屬足太陽膀胱經(jīng)，具有調(diào)肺氣、補(bǔ)虛、清熱作用，陳鵬等[19]報道刺激肺俞可改善肺癌開胸術(shù)后患者的肺活量、最大呼氣流速等肺功能指標(biāo)。心俞屬足太陽膀胱經(jīng)，刺激其可改善心肌循環(huán)，保護(hù)心肌，增強(qiáng)心功能。膈俞穴位于心之下、脾之上的膈膜之中，具有理氣、平喘等功效，刺激膈俞具有利氣、開胸膈和改善肺功能的效果。本研究通過點穴手法刺肺俞、心俞、膈俞，正適合患兒術(shù)后心、肺功能受損的特點。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率、呼吸機(jī)使用時間、留管引流時間、心電監(jiān)護(hù)時間、住ICU時間、住院時間更短，24 h胸引量、撤機(jī)次數(shù)更少，患兒家屬TOF知識量表評分和護(hù)理滿意度更高。提示基于風(fēng)險因素分析的綜合護(hù)理干預(yù)可減少TOF患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患兒盡早康復(fù)，改善護(hù)患關(guān)系。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。