劉 丹，遲玉玉，劉琳琳，馬 超

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000)

高血壓急癥是一種嚴(yán)重危害患者生命安全的急危重癥，該癥發(fā)病急驟，血壓及心率顯著增高是其典型臨床表現(xiàn)，心臟、大腦是高血壓急癥重要受累器官，若未及時(shí)有效治療，可引發(fā)多器官及系統(tǒng)功能障礙或不可逆損害，導(dǎo)致臨床預(yù)后較差。目前針對高血壓急癥主要是采用藥物快速降壓治療，但若單純急劇降壓，則易誘發(fā)心肌梗死、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此如何安全有效治療，以穩(wěn)定控制血壓、改善臨床預(yù)后、預(yù)防心腦血管缺血事件發(fā)生則成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)研究課題之一。近年來，隨著中醫(yī)治療高血壓急癥的研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)針刺、中藥方劑治療不但有助于平穩(wěn)控制血壓，還可降低靶器官受損率。中醫(yī)認(rèn)為，高血壓急癥呈本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以肝腎陰虛為主，實(shí)證多為肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動，沖逆向上，因此治療應(yīng)疏肝理氣、平肝潛陽、熄風(fēng)降逆為主[1]。針刺瀉法遵循“瀉其有余”原則，可祛風(fēng)散邪、平肝潛陽，以調(diào)整機(jī)體陰陽失衡、氣血逆亂，從而有助于調(diào)節(jié)血壓、保護(hù)靶器官[2]。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯是治療高血壓急癥的良方，可滋養(yǎng)肝腎，平抑肝陽，改善氣血逆亂[3]。為進(jìn)一步分析中醫(yī)在高血壓急癥急救中的治療作用，本研究觀察了針刺瀉法聯(lián)合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療高血壓急癥對血壓控制效果及對血漿N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、心率和預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《中國高血壓急癥診治規(guī)范》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往均有高血壓病史，突發(fā)收縮壓(SBP)>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，和/或舒張壓(DBP)>120 mmHg，伴有心率過快、嘔吐、心悸、頭痛等癥，甚至出現(xiàn)意識障礙、昏迷等，并可繼發(fā)急性心力衰竭、高血壓腦病、腦梗死等；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為肝陽上亢型，癥見：頭痛、眩暈、面紅目赤、煩躁、易激惹、口苦、大便秘結(jié)、小便短赤、失眠、耳鳴、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)；③年齡42～78歲；④既往高血壓病程3～22年；⑤所有研究患者或直系家屬均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重肝腎功能障礙、免疫功能障礙者；②伴病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心源性休克、NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心臟疾病者；③近3個(gè)月內(nèi)有心腦血管意外事件及嚴(yán)重創(chuàng)傷、重大手術(shù)史者；④繼發(fā)性高血壓病者，有腎臟系統(tǒng)疾病史、惡性腫瘤及支氣管哮喘、糖尿病等機(jī)體慢性病者；⑤針刺施術(shù)皮膚部位存在感染、破潰者；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦臨床資料不全者。

1.3一般資料 選取2017年9月—2020年8月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的96例高血壓急癥患者，將上述病例按隨機(jī)平行法分為2組：觀察組48例，其中男30例，女18例；年齡42～75(49.3±2.6)歲；疾病類型：高血壓危象25例，高血壓腦病11例，急性冠脈綜合征8例，急進(jìn)型惡性高血壓4例。對照組48例，其中男28例，女20例；年齡45～78(50.6±2.2)歲；疾病類型：高血壓危象23例，高血壓腦病12例，急性冠脈綜合征9例，急進(jìn)型惡性高血壓4例。2組上述基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.4治療方法

1.4.1對照組 針對不同疾病類型參考《中國高血壓急癥診治規(guī)范》[4]予以規(guī)范用藥。治療方案如下：①硝酸甘油注射液(河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057216，規(guī)格：1 mL∶5 mg)，初始劑量5～10 μg/min，用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注，根據(jù)血壓變化，若20 min后無效，則調(diào)整劑量為10～20 μg/min；②烏拉地爾注射液(黑龍江福和制藥集團(tuán)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20040501，規(guī)格：5 mL∶25 mg以烏拉地爾計(jì))，緩慢靜注10～50 mg，5 min后若血壓控制效果不理想，可重復(fù)用藥；③注射用鹽酸拉貝洛爾(江蘇迪賽諾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026121，規(guī)格：10 mL∶50 mg)，25～50 mg拉貝洛爾+10%葡萄糖注射液20 mL，于5～10 min內(nèi)緩慢推注完畢，若降壓效果不理想，可于15 min后重復(fù)用藥，直至產(chǎn)生理想降壓效果，最高劑量不超過200 mg。療程為3 d。

1.4.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上予以中醫(yī)療法治療。①鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯：組方為懷牛膝、代赭石各30 g，生龍骨、生牡蠣、生龜板、白芍、玄參、天冬各15 g，生麥芽、茵陳、川楝子、甘草各6 g，水煎服，200 mL/次，分早晚溫服。②針刺瀉法。選穴：風(fēng)池(雙)、太沖(雙)，常規(guī)酒精穴位消毒，應(yīng)用華佗牌0.35 mm×40 mm針灸針快速進(jìn)針刺入穴位，直刺0.6～0.8寸后，手法以瀉法為主，拇指向后右轉(zhuǎn)時(shí)用力重，拇指向前左轉(zhuǎn)還原時(shí)用力輕，在捻轉(zhuǎn)的同時(shí)加震顫手法，捻轉(zhuǎn)幅度360°/次，60次/min，通過中等強(qiáng)刺激以激發(fā)感傳向近心端放散，得氣后留針20 min，每間隔5 min捻1次。療程為3 d。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 根據(jù)《中國高血壓急癥診治規(guī)范》[4]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。①有效降壓：60 min平均動脈壓降低20%～25%，6 h內(nèi)血壓降至160/100 mmHg以下；②平穩(wěn)降壓：48 h內(nèi)血壓≥140/90 mmHg；③持久降壓：72 h內(nèi)血壓<180/120 mmHg；④6 h內(nèi)臨床癥狀明顯改善；⑤高血壓靶器官(心肝腎等重要臟器)相關(guān)并發(fā)癥少。其中顯效：滿足以上5條標(biāo)準(zhǔn)，血壓恢復(fù)正常或DBP下降≥10 mmHg、SBP下降≥20 mmHg，1 h內(nèi)臨床癥狀得到控制，重要臟器功能明顯改善，中醫(yī)癥狀積分減少≥85%；有效：滿足以上3條及以上標(biāo)準(zhǔn)，DBP下降<10 mmHg，SBP下降<20 mmHg，但基本恢復(fù)正常，2～6 h內(nèi)臨床癥狀得到控制，重要臟器功能有所改善，中醫(yī)癥狀積分減少40%～84%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，6 h內(nèi)血壓未能有效控制，癥狀無緩解甚至加重，重要臟器并發(fā)癥加重或死亡，中醫(yī)癥狀積分減少<40%。

1.5.2血漿NT-proBNP水平 分別于治療前及治療5 min、30 min、60 min、120 min后采集外周靜脈血3 mL，常規(guī)分離血清后取上清液，應(yīng)用西門子公司提供的Zentau分析儀，采用化學(xué)發(fā)光法測定血漿NT-proBNP水平。

1.5.3血壓及心率測定 采用GE Pro1000監(jiān)護(hù)儀，記錄治療前及治療5 min、30 min、60 min、120 min后的SBP、DBP及心率。

1.5.4預(yù)后情況 記錄2組因降壓過快所致的預(yù)后不良發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本研究觀測的各數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn)，各計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組高血壓急癥患者治療3 d治療效果比較 例(%)

2.22組治療前后血漿NT-proBNP水平、血壓及心率比較 治療前2組患者血漿NT-proBNP水平、血壓、心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組治療5 min、30 min、60 min、120 min后的血漿NT-proBNP水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)的血漿NT-proBNP水平均顯著低于同期對照組(P均<0.05)。2組治療5 min、30 min、60 min、120 min后的SBP、DBP、心率均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療5 min、30 min后的SBP、DBP、心率均顯著低于同期對照組(P均<0.05)。見表2～4。

表2 2組高血壓急癥患者治療前后血漿NT-proBNP水平比較

2.32組預(yù)后情況比較 觀察組預(yù)后不良率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表3 2組高血壓急癥患者治療前后血壓比較

組別例數(shù)DBP治療前治療5min后治療30min后治療60min后治療120min后觀察組48125.5±4.2112.9±4.1①102.7±3.5①100.4±3.6①94.1±3.1①對照組48127.6±4.9121.2±4.3①114.8±3.8①102.1±3.7①95.7±3.9①t0.8179.3658.6370.7080.698P>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05

表4 2組高血壓急癥患者治療前后心率比較次/min)

表5 2組高血壓急癥患者預(yù)后情況比較 例(%)

3 討 論

高血壓急癥是一種血壓突然顯著增高，并伴有心、腦、腎等相關(guān)臟器功能急性損害，繼而引起高血壓重要靶器官不可逆損害或功能障礙的疾病，且該癥發(fā)病急驟，病程進(jìn)展快，若未短時(shí)間內(nèi)合理控制血壓，改善相關(guān)癥狀，往往會危及患者生命安全。與此同時(shí)，由于該癥病因復(fù)雜，且病理生理變化多端，并在疾病進(jìn)展過程中相互促進(jìn)，常使臨床治療困難重重，影響其治療預(yù)后質(zhì)量[7-8]。

高血壓急癥的治療關(guān)鍵在于快速平穩(wěn)控制血壓，減少血壓過高對靶器官的持續(xù)損傷，避免發(fā)生進(jìn)行性器官衰竭[9]。有相關(guān)研究報(bào)道，對高血壓急癥患者通過積極、合理的治療，可使其病死率從79%降至25%[10]。本研究在高血壓急癥西醫(yī)治療中，選擇起效快、可控性強(qiáng)的靜脈降壓藥物聯(lián)合治療，以快速、平穩(wěn)降壓，最終達(dá)到理想血壓目標(biāo)值，避免或減輕終末靶器官損害，但短時(shí)間內(nèi)血壓波動較大會引起惡心、嘔吐等癥狀，并可使急性腦缺血進(jìn)展至腦梗死，誘發(fā)心絞痛，影響其預(yù)后[11]。因此如何平穩(wěn)快速降壓、保護(hù)重要臟器功能，并預(yù)防降壓過快導(dǎo)致臟器灌注不足所致的預(yù)后不良則成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)研究課題之一。

中西醫(yī)聯(lián)合治療高血壓急癥具有協(xié)同作用，中醫(yī)在提高高血壓急癥治療效果，控制疾病進(jìn)展，改善預(yù)后質(zhì)量等方面具有積極作用。中醫(yī)認(rèn)為，高血壓病位在肝腎，肝腎陰虛，病久損及心腦。當(dāng)高血壓急癥發(fā)作時(shí)，其臨床表現(xiàn)多以肝陽上亢標(biāo)實(shí)為主，陽氣亢盛，邪熱熾盛，燔灼肝經(jīng)，傷及陰津，熱極而動風(fēng)，沖逆向上而發(fā)病，因此臨床治療應(yīng)以疏肝理氣、平熄肝陽肝風(fēng)，以祛標(biāo)實(shí)[12-13]。本研究采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療，該組方中的代赭石鎮(zhèn)肝降逆，懷牛膝能滋養(yǎng)肝腎，兩者配伍可引血下行；生龍骨、生牡蠣可熄風(fēng)潛陽，重鎮(zhèn)降逆；白芍、生龜板、玄參、天冬均是滋陰柔肝之藥，有助于清熱養(yǎng)陰，平肝潛陽；生麥芽、茵陳、川楝子能疏肝暢氣，有助于恢復(fù)肝臟條達(dá)，并可發(fā)揮瀉熱之效，有助于平抑肝陽；甘草能調(diào)和諸藥的藥性。全方配伍標(biāo)本兼治，可鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，平定上逆之挾血肝風(fēng)，且能滋陰潛陽、養(yǎng)陰清熱，并可調(diào)節(jié)陰陽，推動臟腑功能恢復(fù)?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，該方劑中的玄參可抑制血管活性因子AngⅡ、血栓素B2分泌，以降低血壓水平[14]；懷牛膝可通過舒張血管，改善血液流變學(xué)而發(fā)揮控制血壓的作用[15]；白芍、天冬等有效成分可擴(kuò)張血管，抗心肌缺血，增強(qiáng)心肌收縮力，緩解心動過速，且可通過拮抗內(nèi)皮素-1、腎素-血管緊張素系統(tǒng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)而發(fā)揮降壓作用[16]；茵陳提取物可抑制腎素-血管緊張素活性，對腎臟具有積極的保護(hù)作用，可增加腎小球?yàn)V過率，緩解高血壓急癥對腎臟靶器官的損害[17]；甘草中的有效成分可增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷含量，使平滑肌細(xì)胞超極化，以利于平穩(wěn)降壓，且有抗心律失常作用[18]；生龍骨、生牡蠣對高血壓患者血管壁損傷有保護(hù)作用，可抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)表達(dá)，改善血管中膜厚度，以利于控制血壓[19]。

肝陽上亢是高血壓急癥主要發(fā)病證型之一，且隨著血壓升高，則會出現(xiàn)肝陽上亢太過化風(fēng)之象，中醫(yī)針刺治療可激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和臟腑，對改善高血壓急癥病情有積極價(jià)值。本研究取風(fēng)池、太沖穴施針治療，兩穴分屬于足少陽膽經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)，采用以瀉法為主的手法實(shí)施治療，根據(jù)針刺“瀉其有余”的原則，瀉足少陽膽經(jīng)，以清肝明目；瀉足厥陰肝經(jīng)，以利氣活血，平肝熄風(fēng)[20]。通過針刺上述兩穴可促使肝氣疏泄條達(dá)，陰陽平衡，調(diào)整機(jī)體陰陽失衡、氣血逆亂，以平肝潛陽，逆轉(zhuǎn)高血壓急癥病機(jī)，從而達(dá)到降壓的目的，且可防止已平之肝陽再亢奮，利于持久穩(wěn)定血壓。相關(guān)研究證實(shí)，以瀉法針刺風(fēng)池、太沖穴，可降低血清中腎上腺素、去甲腎上腺素含量，調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素分泌，以利于調(diào)控血壓水平；同時(shí)，還可緩解小動脈痙攣，改善局部組織缺血缺氧，避免重要臟器因降壓過快導(dǎo)致臟器灌注不足[21-22]。

NT-proBNP是心室分泌的激素，其水平升高與心力衰竭程度呈正相關(guān)，可反映左室舒張末期功能[23]。心臟是高血壓急癥重要受累靶器官之一，血壓急劇升高，可使心肌細(xì)胞受到機(jī)械牽拉，致使NT-proBNP水平明顯升高。本研究結(jié)果顯示，2組治療后的血漿NT-proBNP水平均呈不同程度降低，其中觀察組治療后各時(shí)間點(diǎn)血漿NT-proBNP水平均低于同期對照組。結(jié)果提示，相較于單純西醫(yī)治療，結(jié)合中醫(yī)綜合治療，能進(jìn)一步改善心肌供血，降低心臟前后負(fù)荷，改善冠脈循環(huán)，以減輕高血壓對心臟功能的損害。此外，本結(jié)果顯示，觀察組療效優(yōu)于對照組，治療5 min、30 min后的SBP、DBP、心率均顯著低于同期對照組，且預(yù)后不良率低于對照組。提示結(jié)合中醫(yī)針?biāo)幹委煟兄谔岣咧委熜Ч?，短時(shí)間內(nèi)得以有效平穩(wěn)控制血壓及心率，且可減少因降壓過快引發(fā)臟器灌注不足所致的腦梗死及心絞痛發(fā)生。

綜上所述，對高血壓急癥患者聯(lián)合應(yīng)用針刺瀉法及鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療可短時(shí)間內(nèi)更為平穩(wěn)地控制血壓水平，并在減慢患者心率、持續(xù)降低血漿NT-proBNP水平、改善臨床預(yù)后質(zhì)量方面更具優(yōu)越性，值得臨床應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。